Introduktion

Unge atleter, der dyrker sport over hovedet, risikerer at udvikle skulderinstabilitet på grund af gentagne mikrotraumer og ekstreme bevægelser. Her har den åbne Latarjet-kirurgi vist sig at være lovende i behandlingen af unge atleter med tilbagevendende instabilitet. Men der er endnu ikke etableret rehabiliteringsprotokoller, og det resulterer i forskellige måder at bestemme vellykkede resultater på og dermed også i, hvornår det er det rette tidspunkt at vende tilbage til sport (RTS). Oftest træffes beslutningen om at godkende en atlet til RTS, når bestemte tidsrammer er overholdt. Men Rogowski et al. i 2023 viste, at ved det gennemsnitlige RTS-tidspunkt - som hovedsageligt er fastsat til 4-5 måneder postoperativt - har et flertal af Latarjet-patienterne en vis reststyrke eller funktionelle underskud. Derfor er der behov for yderligere undersøgelser af det rigtige tidspunkt at genindføre sport på. Det nuværende studie undersøger kriteriebaseret testning og evaluerer de kliniske resultater i en undergruppe af atleter. Det primære formål med dette studie var derfor at undersøge kriteriebaseret RTS-testning af skulderinstabilitet efter åben Latarjet-kirurgi og at vurdere atleternes evne til at vende tilbage til spillet.

Metoder

Dette var et retrospektivt casestudie, der omfattede 10 unge konkurrenceatleter, efter at de havde gennemgået en primær åben Latarjet-operation for tilbagevendende anterior instabilitet. Mindst én af de følgende indikationer skulle være til stede:

1. De fejlede enten artroskopisk Bankart-reparation med eller uden remplissage eller
2. Der var et kritisk tab af glenoidknogle på mere end 20 %.

Multidirektionel instabilitet, samtidig rotatorcuff-patologi, bindevævssygdomme og dårligt kontrolleret epilepsi var eksklusionskriterier.

Efter operationen deltog atleterne i en standardiseret postoperativ rehabiliteringsprotokol, der bestod af tre hovedfaser

1. Fase 1 i uge 0-8 omfattede immobilisering i slynge i 4 uger med påbegyndelse af penduler og formel fysioterapi med passivt bevægelsesområde (PROM) 2 uger postoperativt. I løbet af de første 6 uger var den eksterne rotation begrænset til 30◦ i siden.
2. Fase 2 fra uge 8 til uge 12 bestod af påbegyndelse af aktiv bevægelse (AROM) med fokus på dynamisk stabilisering og neuromuskulær kontrol.
3. Fase 3 varede fra uge 12 til uge 24) og fokuserede på normalisering af styrke og neuromuskulær kontrol gennem progressiv styrkelse via submaksimal vævsbelastning.

Når de var færdige med disse rehabiliteringsfaser, besluttede kirurgen, hvornår de kunne deltage i RTS-testen for skulderinstabilitet.

RTS-testningen efter åben Latarjet-kirurgi omfattede isometrisk styrketestning, isokinetisk styrketestning, udholdenhedstestning og funktionel testning.

Den isometriske styrketest blev udført for udadrotation og indadrotation ved hjælp af et håndholdt dynamometer ved 0° og 90° skulderabduktion. Isokinetisk styrketest af ER og IR blev evalueret ved hjælp af et Biodex isokinetisk dynamometer.

Den posteriore rotatormanchets udholdenhed blev evalueret ved hjælp af en repetition-til-failure-teknik med 5 % kropsvægt ved 0◦ og 90◦ abduktion med et mål på 90 % af den ikke-operative ekstremitet (målt i repetitioner).

Funktionstesten bestod af Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability test (CKCUEST) og Unilateral Seated Shot Put (USS). Den første test lader patienten røre den kontralaterale hånd fra en plankeposition med 3 runder af 15 aktive sekunder med 45 sekunders pause. Denne test måler antallet af gentagelser. Gennemsnit af berøringer pr. 15 sekunder blev beregnet over tre forsøg. Patienten består CKCUEST ved i gennemsnit at udføre ≥22 gentagelser over 3 forsøg af testen.

I USS-testen sad patienten med ryggen mod en væg eller en kasse. Fra denne position skulle man kaste en 2,72 kg tung medicinbold så langt som muligt. Formålet var at opnå 90 % (hvis skaden var på den dominerende side) eller 80 % (hvis skaden var på den ikke-dominante side) af den kontralaterale sides kast (målt i cm). Gennemsnittet af afstanden blev beregnet over tre forsøg med 30 sekunders hvile mellem forsøgene.

Herefter var det kirurgen, der traf beslutningen om at godkende atleten til RTS:

• Patienter, der bestod alle dele af testen, fik fuld tilladelse til at vende tilbage til fuld deltagelse med trænerstaben og sportstrænerne.
• Patienter, der kun fejlede i et afsnit, fik 4-6 ugers forsinket tilladelse til at vende tilbage til sport efter underskudsstyret genoptræning med fysioterapeuten.
• Patienter, der ikke bestod flere dele af testen, gennemgik formel deficit-guidet rehabilitering i 4-6 uger og gentog testen før endelig godkendelse.

Resultater

10 patienter opfyldte alle inklusionskriterier og gennemgik RTS-test for skulderinstabilitet efter åben Latarjet-kirurgi med mindst 2 års opfølgning. Syv af de rekrutterede deltagere blev opereret, fordi de havde et glenoidalt knogletab på ≥20 %, mens de øvrige ikke havde fået foretaget en tidligere artroskopisk stabilisering.

I gennemsnit 5,3 ± 0,33 måneder efter operationen gennemgik de RTS-testen. Tre af de ti deltagere bestod testen uden at dumpe nogen af delene, mens en deltager bestod testen, men dumpede en del. De øvrige 6 deltagere bestod ikke to eller flere dele af RTS-testen efter åben Latarjet-kirurgi, og som følge heraf blev de genindkaldt til underskudsbaseret fysioterapeutisk genoptræning i mindst 4-6 uger. Disse 6 deltagere skulle også gentage RTS-testen før fuld godkendelse. Efter gennemsnitligt 2,5 ± 1,9 måneder efter den første test blev fire ud af disse seks deltagere testet igen og bestod RTS-testen efter åben Latarjet-kirurgi, mens to patienter ikke vendte tilbage for at blive testet igen.

Ved den endelige opfølgning efter gennemsnitligt 3,6 år var ni ud af de ti deltagere vendt tilbage til at spille, mens én havde tilbagevendende subluksationer. Forfatterne angav, at patienten med tilbagevendende instabilitet var en amerikansk fodboldspiller, der ikke kastede, og som ikke bestod tre dele af den første RTS-test (isometrisk styrke, isokinetisk styrke, udholdenhed), men som ikke vendte tilbage for at blive testet igen. Den patient, der ikke vendte tilbage til spillet, var en quarterback i amerikansk fodbold, som også dumpede flere sektioner (isokinetisk styrke, isometrisk styrke) i den første RTS-test, men som til sidst bestod ved gentagelse af testen.

Spørgsmål og tanker

Baseret på resultaterne af det nuværende studie kan man konkludere, at en tidsbaseret beslutning om atleters godkendelse til RTS er forældet. Hvis forfatterne havde holdt sig til de tidsbaserede kriterier, ville atleterne være vendt tilbage efter 4-5 måneder på trods af, at kun 4 bestod alle testkriterier efter 5,3 måneder.

Tabellen nedenfor viser, at den isokinetiske styrketest ved 60° og 180° pr. sekund for de fleste personer var den største udfordring for kohorten, idet kun 40 % opfyldte målene for udadrotation og indadrotation ved begge vinkelhastigheder.

Desuden viste den isometriske styrketest, at 70 % nåede den krævede interne rotationsstyrke, men kun 50 % nåede deres mål for ekstern rotationsstyrke. Funktionstesten viste, at 9 ud af 10 deltagere bestod begge tests. Blandt de 8 patienter, der til sidst bestod deres første eller gentagne RTS-test (da 2 ikke vendte tilbage for at få en ny test), var den gennemsnitlige tid til fuld godkendelse til at vende tilbage til sport 6,4 ± 1,8 måneder.

Disse resultater viser, at vi ikke udelukkende kan basere vores beslutning om godkendelse til RTS på funktionstest, da næsten alle deltagere bestod dette afsnit på trods af, at de havde vigtige resterende mangler. Dette indikerer, at en atlet kan virke klar, men sandsynligvis kan kompensere for sine mangler. Den aktuelle undersøgelse gjorde det klart, at RTS-testning af skulderinstabilitet bør bestå af meget mere end blot måling af atletens funktion.

Tal nørdet til mig

Hurley et al. fandt i 2019 en bred vifte af kriterier for tilbagevenden til spil. Tidsbaseret clearance blev brugt mest til at afgøre, om man var klar til RTS i to tredjedele af undersøgelserne, efterfulgt af CT-billeddannelse (25 % af undersøgelserne) og fysisk undersøgelse (11,1 %).

• Det tidspunkt, der oftest blev valgt for clearingen til RTS (35,4 % af studierne) blandt de tidsbaserede clearingsstudier for tilbagevenden til spil, var tre måneder, mens den gennemsnitlige tilbagevenden til spil fandt sted 5,8 måneder efter operationen.
• Resultaterne af denne undersøgelse viser dog, at en tidsbaseret afklaring på 3 til 6 måneder postoperativt måske ikke er optimal, da de fleste patienter fortsat udviser en vis grad af styrke, udholdenhed eller funktionelle mangler i løbet af denne periode.

Med dette i tankerne giver denne undersøgelse et interessant indblik i kravene til atleters tilbagevenden til sport, men det primære mål med undersøgelsen var ikke at bestemme det rigtige tidspunkt for RTS. I stedet så den retrospektivt på indflydelsen af at bestå RTS-kriterierne.

De fandt ud af, at de, der bestod RTS-testen efter en åben Latarjet-operation, havde succes med at vende tilbage til sport. De rapporterede ikke om tilbagevendende episoder med instabilitet i skulderen ved opfølgningen efter 3,6 år. Dermed kan vi bruge denne testprotokol til at undersøge atleter, der gennemgår en sådan skulderoperation, og stole på de objektive resultater for at afgøre, hvornår han kan godkendes til RTS. Vi skal dog huske på, at formålet med denne undersøgelse ikke var at definere, hvem der var klar til at deltage i sport, og det lille antal deltagere forhindrer os i at drage endelige konklusioner. Ikke desto mindre kan resultaterne fra denne undersøgelse guide dig til at lave individualiserede RTS-anbefalinger og afstå fra at træffe tidsbaserede beslutninger. Især på grund af manglen på litteratur om dette emne danner denne undersøgelse et udgangspunkt for denne undergruppe af patienter.

To atleter vendte ikke tilbage til den anden RTS-test efter at have dumpet den første test. Vi kender ikke årsagerne til, at atleterne ikke vendte tilbage til den anden RTS-test. Var det på grund af deres skulder, eller havde det ikke noget med den at gøre? Det blev ikke specificeret af forfatterne.

Ideelt set bør resultaterne af denne undersøgelse sammenlignes med RTS-resultater efter tidsbaseret clearance til RTS. Brzoska et al. i 2023 bemærkede, at når parathed til RTS blev bestemt ud fra den radiografiske forening af Latarjet-proceduren, viste 8,7 % af deltagerne tilbagevendende instabilitet. I denne undersøgelse blev der kun rapporteret om 1 % tilbagevendende instabilitet, hvilket gør, at den kriteriebaserede atlet-clearance til RTS virker gunstig.

Tag budskaber med hjem

Brug af en testprotokol som i denne undersøgelse fører til fremragende resultater med hensyn til sikker RTS efter åben Latarjet-kirurgi. Den viste, at for dem, der bestod den første test, var RTS mulig og sikker, da disse atleter ikke rapporterede om gentagen skulderinstabilitet ved en gennemsnitlig opfølgning på 3,6 år. De, der ikke klarede den første test, gennemgik deficit-guidet fysioterapi i yderligere 4 til 6 uger. Efter gentagne tests blev de godkendt til RTS. Kun 1 deltager havde tilbagevendende skulderinstabilitet, men denne atlet vendte aldrig tilbage til fornyet testning efter at have fejlet sin første test. Den indsigt, som denne undersøgelse giver os, kan vejlede dig i at ordinere fysisk behandling og skræddersy afklaring af RTS baseret på undersøgelsesresultater.

Reference

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Kriteriebaseret test af tilbagevenden til sport efter åben Latarjet afslører resterende underskud og kan bruges til sportsklarering med fremragende resultater ved gennemsnitlig 3,6 års opfølgning: En lille case-serie af konkurrenceatleter. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 nov 19. PMID: 37995416.