Introduktion

Skulderproblemer og -patologier er ofte udfordrende at diagnosticere og håndtere på grund af upålidelige kliniske undersøgelser, uklare prognoser og mangel på stærke behandlingsretningslinjer. Mens nogle behandlingsmetoder - såsom øvelsesterapi - viser bedre resultater end passive tilgange til RC-relaterede skuldersymptomer (for en gennemgang af RC-relaterede smerter, klik her), er ingen specifikke øvelser blevet endeligt etableret som overlegne, og patienternes svar kan variere betydeligt. Denne usikkerhed komplicerer den kliniske beslutningstagning og efterlader fysioterapeuter uden en klar vej, når de skal behandle skulderlidelser.

Fælles beslutningstagning i fysioterapi er en patientcentreret tilgang, der inddrager patienternes præferencer, værdier og forventninger i deres behandlingsplan. I betragtning af tvetydigheden i anbefalingerne for skulderbehandling kan denne samarbejdsmetode spille en afgørende rolle i optimeringen af resultaterne. På trods af de potentielle fordele og patienternes krav om større inddragelse i behandlingsbeslutninger er fælles beslutningstagning endnu ikke udbredt i fysioterapipraksis.

Dette studie undersøger, hvordan fysioterapeuter integrerer fælles beslutningstagning i fysioterapi, når de behandler skulderlidelser. Ved at gennemgå nuværende praksis og evidens ønsker vi at fremhæve vigtigheden af denne tilgang til at forbedre patientcentreret behandling.

Metoder

Dette tværsnitsobservationsstudie evaluerede kliniske interaktioner på et enkelt tidspunkt. Indledende fysioterapikonsultationer i primærsektoren blev registreret og analyseret for at vurdere integrationen af fælles beslutningstagning i fysioterapi.

Deltagere

• Fysioterapeuter: Autoriserede praktiserende læger, der arbejder i den hollandske primærsektor, blev rekrutteret via convenience sampling, primært gennem forfatternes universitetstilknytning og professionelle netværk. Convenience sampling fra akademiske/professionelle netværk kan skævvride resultaterne ved at overrepræsentere fysioterapeuter, der er disponeret for fælles beslutningstagning.
• Patienter: Voksne (>18 år) med skulderrelaterede symptomer, herunder smerter eller dysfunktion lokaliseret til nakken, skulderbladsområdet, brystområdet eller den proksimale arm (distal grænse: albuen). De kvalificerede deltagere skulle kunne kommunikere selvstændigt for at sikre et meningsfuldt engagement i fælles beslutningstagning i fysioterapi.

For at minimere bias blev hverken fysioterapeuter eller patienter informeret om de specifikke komponenter, der blev undersøgt under konsultationerne.

Indsamling af data

Hver deltagende fysioterapeut blev bedt om at registrere op til seks indledende konsultationer. Stikprøvestørrelsen blev bestemt ud fra Observer OPTION-5-værktøjet (et valideret mål for vurdering af fælles beslutningstagning i kliniske møder) for at sikre tilstrækkelig statistisk styrke til regressionsanalyser. Denne tilgang gjorde det muligt for forskerne at identificere potentielle sammenhænge mellem fælles beslutningstagning i fysioterapi og andre variabler.

Konsultationerne blev lydoptaget ved hjælp af en digital diktafon. Fysioterapeuterne dokumenterede også patientdemografi (f.eks. alder, køn), kliniske karakteristika (varighed af skuldersymptomer) og henvisningsmønstre (direkte adgang eller lægehenvist). Derudover blev der indsamlet data på terapeutniveau - herunder års erfaring, uddannelsesniveau, alder og køn - til analyse.

Rationale for variabler

Valget af disse variabler var baseret på empiriske beviser, der fremhæver, hvordan fælles beslutningstagning i fysioterapi er formet af flere faktorer. Klinikrelaterede variabler (såsom erfaring og uddannelse) og patientrelaterede faktorer (herunder uddannelsesniveau og kroniske symptomer) er kendt for at påvirke beslutningstagning i fællesskab. Henvisningsveje (f.eks. selvhenviste vs. lægehenviste) blev også overvejet, da tidligere forskning tyder på, at de kan påvirke kommunikationsdynamikken under konsultationer.

Udfaldsvariabler

Det primære resultat var niveauet af fælles beslutningstagning i fysioterapi, evalueret ved hjælp af OPTION-5-skalaen. Dette validerede og pålidelige værktøj vurderer klinikerens præstation på tværs af fem nøgleområder inden for fælles beslutningstagning: (1) retfærdiggørelse af deliberativt arbejde, (2) retfærdiggørelse af deliberativt arbejde som et team, (3) information af patienter, beskrivelse af muligheder og udveksling af synspunkter, (4) indhentning af præferencer og (5) integration af præferencer i plejeplanen. Hvert punkt er scoret på en 5-punkts Likert-skala (0 = ingen indsats, 4 = eksemplarisk indsats), og den samlede score er summeret til maksimalt 20. Af hensyn til fortolkningen blev råscorerne omskaleret til et interval på 0-100.

Træning af bedømmere og pålidelighed

Tre forskere gennemgik standardiseret træning i OPTION-5-scoring for at sikre pålidelighed inden for bedømmeren. Træningen omfattede iterativ scoring af praksiskonsultationer ved hjælp af illustrative citater, indtil der blev opnået en intraklassisk korrelationskoefficient (ICC) > 0,6.

Kalibreringsproces

For yderligere at forbedre konsistensen scorede forskerne uafhængigt af hinanden 12 fysioterapikonsultationer på tværs af tre runder:

• Runde 1: 3 konsultationer (ICC = 0,25)
• Runde 2: 4 konsultationer (ICC = 0,50)
• Runde 3: 5 konsultationer (ICC = 0,92)

Når gruppen overskred den forudbestemte ICC-tærskel på 0,6 i tredje runde, blev de resterende lydoptagelser scoret af en enkelt bedømmer for at opretholde effektiviteten uden at gå på kompromis med pålideligheden.

Dataanalysen vil blive diskuteret yderligere i afsnittet Talk nerdy to me.

Resultater

I alt 100 indledende fysioterapikonsultationer blev udvalgt til analyse. Disse konsultationer involverede 41 fysioterapeuter med individuelle bidrag, der varierede fra 1 til 6 registrerede sessioner pr. kliniker. Patienternes og fysioterapeuternes karakteristika fremgår af nedenstående tabel 1.

Den gennemsnitlige OPTION-5-score på tværs af alle konsultationer var 27/100 fra 5 til 70 (se figur 1), hvilket indikerer begrænset implementering af principper for fælles beslutningstagning i rutinepraksis. Som illustreret i figur 2 viste fordelingen af point, at:

• En score på 1 (minimal indsats) blev hyppigst tildelt på tværs af alle fem punkter
• Ingen konsultationer fik en eksemplarisk score (4) på noget punkt, hvilket understreger et fravær af demonstrationer af bedste praksis.

Karakteristika forbundet med niveauet af SDM.

Regressionsanalyse på flere niveauer afslørede tre signifikante prædiktorer for højere OPTION-5-score (*p* < .05):

1. Klinikeruddannelse Fysioterapeuter med uddannelse på masterniveau udviste betydeligt større implementering af fælles beslutningstagning (*b* = 9,1, 95 % CI [2,7, 15,4])
2. Konsultationens varighed Længere sessioner var forbundet med bedre fælles beslutningstagning (*b* = 5,5, 95 % CI [2,7, 8,3])
3. Patientensalder Ældre patienter modtog mere engagement i fælles beslutningstagning (*b* = -1,8, 95 % CI [-3,1, -0,4])

Spørgsmål og tanker

Undersøgelsen viser en suboptimal implementering af fælles beslutningstagning i fysioterapipraksis, hvilket fremgår af den gennemsnitlige OPTION-5-score på 27/100, som indikerer en begrænset overholdelse af principperne for fælles beslutningstagning.

En nærmere undersøgelse af specifikke elementer i fælles beslutningstagning gennem tabel 2 afslører nuancerede mønstre. Diskussionen af behandlingsmuligheder (punkt 1) viste sig at være det relativt stærkeste område, men stadig suboptimalt, idet 74 % af terapeuterne udviste en minimal indsats og 22 % en moderat indsats for at præsentere alternativer. Mere bekymrende var det, at 65 % af terapeuterne kun gjorde minimale forsøg på at etablere ægte samarbejdspartnerskaber (punkt 2) - et grundlæggende krav om fælles beslutningstagning, der kræver, at patienterne anerkendes som eksperter i deres levede erfaringer med deres tilstand gennem ligeværdigt engagement.

Særligt alarmerende var resultaterne for centrale komponenter i fælles beslutningstagning: En tredjedel af terapeuterne (33 %) gjorde ingen indsats for at forklare fordele og ulemper ved behandlingen eller verificere patientens forståelse (punkt 3), mens 33 % heller ikke gjorde nogen indsats og 43 % kun gjorde en minimal indsats for at udforske patientens præferencer, forventninger eller bekymringer i forhold til den diskuterede behandling (punkt 4). Disse resultater stemmer overens med vores tidligere systematiske gennemgang af beroligelsespraksis for patienter med lænderygsmerter, som ligeledes identificerede klinikernes begrænsede engagement i patienternes bekymringer. For en omfattende analyse, se vores tidligere publikation.

Disse resultater fremhæver en betydelig uoverensstemmelse mellem teori om fælles beslutningstagning og nuværende praksis, hvilket er særligt interessant i forbindelse med behandling af skuldersmerter, hvor forfatterne hævder, at fælles beslutningstagning kan vise sig at være særligt værdifuld i betragtning af tilstandens diagnostiske og terapeutiske kompleksitet. Dette perspektiv kræver dog omhyggelig overvejelse i forhold til den eksisterende evidens, der viser overlegenhed af aktive frem for passive behandlinger af skuldersmerter, sammen med forbedret diagnostisk nøjagtighed gennem standardiserede vurderingsprotokoller.

Denne spænding rejser afgørende spørgsmål om fælles beslutningstagnings sande natur og implementering. Det er vigtigt, at fælles beslutningstagning ikke misforstås som blot at overlade beslutninger til patienterne eller opgive klinisk ekspertise. Som OPTION-5-værktøjet præciserer, repræsenterer effektiv fælles beslutningstagning en sofistikeret klinisk færdighed, der: bevidst integrerer patientens ekspertise om deres symptomer med professionel viden; anvender specifikke kommunikationsteknikker som teach-back og aktiv lytning; og dyrker ægte samarbejdsrelationer gennem både verbalt og nonverbalt engagement. For yderligere vejledning om forbedring af klinisk kommunikation anbefaler vi, at du gennemgår denne Physiotutors-ressource om patientcentreret pleje.

Selv om dette studie ikke undersøgte forholdet mellem fælles beslutningstagning og kliniske resultater, understreger den store kløft mellem patienternes præferencer for fælles behandling og den nuværende praksis to kritiske behov for at komme videre. For det første skal grundig forskning fastslå, om og hvordan fælles beslutningstagning påvirker behandlingsresultaterne inden for muskel- og skeletpleje. For det andet er der brug for målrettede uddannelsestiltag, der kan hjælpe klinikere med at udvikle kompetencer, der rækker ud over overfladisk informationsudveksling og hen imod ægte fælles beslutningstagning.

Tal nørdet til mig

Undersøgelsen kombinerede deskriptive og inferentielle statistiske metoder til systematisk at evaluere praksis for fælles beslutningstagning i fysioterapikonsultationer. Forskerne karakteriserede først undersøgelsespopulationen ved at opsummere centrale demografiske og kliniske variabler: kategoriske data som frekvenser med procenter og kontinuerlige mål som enten gennemsnit ± standardafvigelse (for normalt fordelte variabler) eller median og interval (for ikke-normale fordelinger).

Implementeringen af fælles beslutningstagning blev vurderet kvantitativt ved hjælp af det validerede OPTION-5-instrument. Forskerne rapporterede både sammensatte scorer (gennemsnit og interval på tværs af alle konsultationer) og præstationer på elementniveau (frekvensfordelinger for hvert af de fem OPTION-5-elementer). Denne dobbelte tilgang muliggjorde en omfattende evaluering af, hvor fælles beslutningsprocesser var mest og mindst effektivt implementeret under kliniske møder.

I betragtning af dataenes hierarkiske karakter - med flere patientkonsultationer indlejret i individuelle terapeuter - krævede analysen specialiserede lineære regressionsteknikker på flere niveauer. Denne avancerede metode tager højde for tre grundlæggende begrænsninger ved konventionel regression, når den anvendes på klyngedata:

1. Den tager korrekt højde for ikke-uafhængighed mellem konsultationer udført af den samme kliniker
2. Den skelner mellem effekter på terapeutniveau (f.eks. faglig uddannelse) og faktorer på patientniveau (f.eks. alder eller symptomvarighed).
3. Den genererer mere præcise estimater af prædiktoreffekter ved at modellere den indlejrede datastruktur eksplicit

Den endelige regressionsmodel omfattede alle relevante patient- og terapeutkarakteristika samtidig, og resultaterne blev præsenteret som:

• Regressionskoefficienter (b), der repræsenterer størrelsen af effekten på OPTION-5-scores
• 95 % konfidensintervaller, der angiver estimatets præcision
• p-værdier, der vurderer statistisk signifikans i forhold til en α-tærskel på 0,05

Denne analytiske ramme giver klare fordele i forhold til at forstå fælles beslutningstagning i klinisk praksis. I modsætning til standardregression, der forudsætter uafhængighed mellem alle observationer, anerkender multilevel-modellering den virkelighed, at terapeuter udvikler konsistente praksismønstre, der påvirker flere patienter. Tilgangen giver således resultater, der mere autentisk afspejler kompleksiteten i den virkelige verdens terapeutiske relationer og beslutningsprocesser.

Budskaber, der kan tages med hjem

Fælles beslutningstagning er vigtig, men underudnyttet

• Dine kolleger fik kun et gennemsnit på 27/100 for implementering af fælles beslutningstagning (OPTION-5). Prioriter at diskutere behandlingsmuligheder, finde frem til præferencer og opbygge samarbejdspartnerskaber.

Fokuser på disse kritiske huller

• 33% af terapeuterne sprang over at forklare fordele/ulemper ved behandlinger.
• 65% gjorde en minimal indsats for at samarbejde med patienterne som ligeværdige.

Start med enkle trin: Spørg ("Hvad betyder mest for dig?"), del ("Her er, hvad vi kunne gøre ..."), beslut sammen.

Hjælp til uddannelse på masterniveau

• Terapeuter med videregående uddannelse (mastergrad) scorede 9 point højere på OPTION-5-skalaen. Overvej målrettet træning i fælles beslutningstagning (f.eks. motiverende interview, præferenceudvælgelse).
• Du kan læse mere i denne blogartikel, der giver større indsigt i fælles beslutningstagning.

Bundlinjen: Fælles beslutningstagning handler ikke om at give afkald på ekspertise - det handler om at blande din kliniske viden med patientens levede erfaringer for at opnå bedre resultater.

Reference

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Fælles beslutningstagning i fysioterapeutisk behandling af mennesker med skulderproblemer: En observatørbaseret analyse af lydoptagede konsultationer. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.