Introduktion

Sensomotoriske dysfunktioner er almindelige efter korsbåndsskader og kan vare ved i lang tid, selv efter rekonstruktion og genoptræning, hvilket bidrager til en høj risiko for genskader, hvis de ikke påvirkes. Dette studie er anden del af den kliniske kommentar af Vitharana et al. (2025), som vi omtalte i en tidligere forskningsoversigt. Mens del 1 fokuserede på at vurdere tilstedeværelsen af sensomotoriske dysfunktioner ved ACL-skader, fokuserer denne del på, hvordan rehabilitering af sensomotoriske dysfunktioner ved ACL-skader bør foregå. 

Metoder

Ved at gennemgå evidensen omkring rehabilitering af sensomotorisk dysfunktion ved korsbåndsskader ønsker forfatterne at give dig viden til at identificere (del 1) og rehabilitere disse dysfunktioner. Denne artikel er skrevet som en klinisk kommentar der inkluderer en systematisk tilgang til at gennemgå litteraturen for at informere klinisk praksis. Det er dog ikke en formel systematisk gennemgang med en metaanalyse af primærstudier, som overholder strengere statistiske og metodologiske kriterier.

Forfatterne foreslår to hovedprioriteter for rehabilitering af sensomotorisk dysfunktion ved ACL-skader for effektivt at kunne håndtere sensomotorisk dysfunktion

1. Forbedring af den perifere og centrale efferente funktion: Dette fokuserer på de veje, der fører neural aktivitet til musklerne for bevægelse, herunder aktivitet i hjernen og nedadgående motoriske veje. 
2. Forbedring af den somatosensoriske funktion og reduktion af afhængigheden af det visuelt-motoriske system: Dette omhandler problemer med at fornemme kroppens position (proprioception), bevægelse, berøring, tryk og smerte samt tendensen til, at personer med korsbåndsskader er mere afhængige af synet for at kunne bevæge sig.

Resultater

Den kliniske kommentar skitserede følgende nøgleprioriteter for rehabilitering af sensomotorisk dysfunktion ved ACL-skader.

1. Forbedring af den perifere og centrale efferente funktion:

I den Rehabilitering i den tidlige fasesom er de første par uger efter skaden/operationen, fører smerten og hævelsen til en reduktion i spinal refleksiv og motorisk cortex excitabilitet, hvilket igen fører til reduceret frivillig aktivering af quadriceps og tab af styrke og proprioception. Derfor er prioriteten at håndtere smerter og hævelse omkring knæet.

Forfatterne foreslår følgende metoder til at reducere hævelse og smerte:

• Regelmæssig bevægelse af knæet
• Styrkeøvelser for underekstremiteterne
• Genoptræning af gangarter

Derudover angiver forfatterne følgende modaliteter

• Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og analgetika kan være nyttige, især i de første 3 dage efter operationen, hvor smerterne typisk er værre. Dette skal ordineres af den behandlende læge eller kirurg. Nogle gange udfører kirurgen en nerveblokade for at reducere postoperative smerter og brug af smertestillende medicin. 
• Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS) kan være et alternativ til smertestillende medicin, da det stimulerer afferente nervefibre med stor diameter, som bearbejdes i cortex og stimulerer nedadgående hæmmende baner. Artiklen anbefaler at bruge TENS i 20 minutter i mindst 5 behandlingssessioner. En stimulus ved lave (1-8 Hz) eller høje (2-120 Hz) frekvenser anbefales. 
• Brug af kryoterapi (med eller uden kompressionsudstyr) er et andet alternativ til smertestillende medicin. Det anbefales 3 gange om dagen i de første 6 uger efter operationen, eller mindst en gang dagligt i tilfælde af begrænset tilgængelighed. Apparater som "Game Ready" eller "Cryocuff IC Cooler" er ifølge forfatterne mere effektive end isposer alene.

Gennem hele genoptræningenEfter de første uger bør styrketræning være hjørnestenen i de fysioterapeutiske sessioner. Styrketræning er en effektiv stimulans til at forbedre den perifere og centrale efferente funktion. 

• Træning med den rigtige intensitet er afgørende. Progressiv styrketræning ved >75 % af 1 repetitions maksimum (1RM) øger signifikant den kortikospinale excitabilitet, mens lavere intensiteter (25 % 1RM) ikke viser nogen ændringer, ifølge Welling et al. (2019). Et modstandsprogram med progressiv overbelastning (til >90 % 1RM) har vist sig at give symmetrisk styrke sammenlignet med raske kontrolpersoner 7 måneder efter operationen. 
• Neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) kan bruges som et supplement til styrketræning. NMES stimulerer den efferente funktion med minimal belastning af knæleddet og er derfor særlig nyttig i de tidlige faser. Forfatterne anbefaler at bruge NMES med kontraktionstider på 15-20 sekunder og hviletider på 15-50 sekunder. Studier rapporterer om brug af NMES, især de første 5-7 dage om ugen i de første 4-12 uger. Derefter kan det bruges på ikke-styrketræningsdage eller som en del af opvarmningen (5-10 minutter) i senere faser.
• Et andet supplement til styrketræning er brugen af overfladisk elektromyografi (EMG) biofeedback. EMG-apparater måler rekrutteringen af motoriske enheder og giver visuel/auditiv feedback til atleten om deres sammentrækning. Da det giver et eksternt fokus, forbedrer det den kortikospinale excitabilitet (i modsætning til NMES) og øger quadriceps-styrken. NMES kan bruges sammen med isometriske og isotoniske øvelser i 5-7 dage om ugen, og det kan integreres i styrketræningen.

2. Forbedring af den somatosensoriske funktion og reduktion af afhængigheden af det visuelt-motoriske system

Proprioceptiv træning er afgørende for tidlig rehabilitering af sensomotorisk dysfunktion ved ACL-skader og anbefales inden for de første 6 uger efter skaden/operationen for at genoprette normal funktion, reducere risikoen for nye skader og minimere visuelt-motorisk afhængighed.

Når korsbåndet skades, sker der et fald eller tab af afferent feedback, hvilket bidrager til udviklingen af sensomotoriske dysfunktioner. Det er uklart, om de proprioceptive nervefibre vokser helt ind i korsbåndet efter en skade, og hvor hurtigt det sker. Derfor er det særligt vigtigt at forbedre proprioceptionen af de omkringliggende muskler og led. Den underliggende mekanisme i proprioceptiv træning fokuserer på at bruge somatosensorisk afferent information i fravær af synet. 

Du kan starte med balanceøvelser, men du bør gradvist øge øvelsernes kompleksitet i løbet af genoptræningen. 

• Progression af kompleksitet:
  • Type af opgave: Fremgang fra opgaver med lav belastning og lav hastighed (f.eks. stående/siddende på ét ben) til højere belastning og hastighed i flere planer (f.eks. trin, landing, deceleration, retningsskift). 
  • Visuel information: Reducer det visuelle input. Start med fuldt syn, derefter blændet syn (lukkede øjne). Til dynamiske opgaver, stroboskopiske briller
  • Kognitiv belastning: Tilføj kognitive opgaver til proprioceptive øvelser for at simulere kaotiske sportsmiljøer. Dette kan omfatte reaktion på en stimulus (auditiv/visuel), hukommelsesopgaver (tal/farver), beslutningstagning eller beregninger.
  • Perturbation: Inkorporer uventede kræfter for at fremkalde hurtige, pludselige motoriske reaktioner og udfordre stabiliteten. Eksempler omfatter skumoverflader, springmåtter, bungee-snore, tacklingspuder eller aquabags

Spørgsmål og tanker

Den kliniske kommentar angav ikke specifikt, hvilke patienter og skadekarakteristika disse anbefalinger gjaldt for. Der kan være specifikke patientgrupper (f.eks. baseret på alder, aktivitetsniveau, tilstedeværelse af komorbiditet), for hvem disse rehabiliteringsstrategier måske skal tilpasses. Skader kan også variere meget, tænk på samtidige korsbånds- og meniskskader eller bruskdefekter, som kan kræve andre rehabiliteringsstrategier i starten (f.eks. ikke-vægtbæring i en bestemt periode). Mens mennesker med samtidige skader også skal slippe af med de sensomotoriske dysfunktioner omkring deres knæ, kan tidslinjerne som foreslået her variere.

Fysioterapeutisk rehabiliteringsbehandling afhænger også af typen af ACL-skade (kontakt versus ikke-kontakt), den indledende behandling (operation versus konservativ behandling). Artiklen bruger eksempler fra både kirurgiske og ikke-kirurgiske tilfælde, men skelner ikke specifikt mellem de foreslåede rehabiliteringsmetoder. 

Kommentaren fokuserer primært på de fysiologiske aspekter af rehabilitering af sensomotorisk dysfunktion i korsbåndet. Men psykologiske faktorer som frygt for nye skader, self-efficacy og motivation spiller en væsentlig rolle for rehabiliteringsresultaterne. 

Tal nørdet til mig

Selv om dette er en klinisk kommentar og ikke en formel systematisk gennemgang, fungerer den som en ekspertudtalelse, der sammenfatter eksisterende forskning til klinisk anvendelse. Dens styrke ligger i, at den giver informative og brugbare vurderingsstrategier til rehabilitering af sensomotorisk dysfunktion ved korsbåndsskader, selv om det er et lavere evidensniveau. Det betyder, at anbefalingerne, selvom de er evidensbaserede, måske ikke er lige så grundigt understøttet af en omfattende analyse af al tilgængelig forskning.

Forfatterne til den kliniske kommentar anførte, at der mangler prospektiv forskning i proprioceptiv trænings evne til at reducere visuelt-motorisk afhængighed. Så vi skal være opmærksomme på, at disse anbefalinger kan være foreløbige og kan ændres.  

Selv om det er veldokumenteret, at korsbåndsskader påvirker det sensomotoriske system, er det ikke kun knæet, der påvirkes. Vi skal være opmærksomme på, at andre led omkring det berørte knæ sandsynligvis også vil blive påvirket, så det er vigtigt at udvide din undersøgelse for at få et bedre billede af patienten foran dig. 

Budskaber, der kan tages med hjem

Rehabilitering af sensomotorisk dysfunktion ved korsbåndsskader bør fokusere på at forbedre den perifere og centrale efferente funktion og forbedre den somatosensoriske funktion, samtidig med at den visuelt-motoriske afhængighed reduceres. Interventioner bør implementeres tidligt og udvikles over tid. Styrketræning, NMES og overflade-EMG-biofeedback er effektivt for den efferente funktion, men intensiteten er afgørende. Proprioceptiv træning, TENS og kryoterapi forbedrer den somatosensoriske funktion. Øget kompleksitet i proprioceptiv træning (opgavetype, visuel info, kognitiv belastning, forstyrrelser) kan hjælpe med at reducere visuelt-motorisk afhængighed.

Reference

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensomotorisk dysfunktion efter forreste korsbåndsskade (del 2): Hvordan kan klinikere rehabilitere det? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.