Introduktion

Skader på bevægeapparatet fører til forstyrrelser i det sensomotoriske system. Det sensomotoriske system integrerer afferent information fra periferien, som derefter behandles i den sensomotoriske cortex, hvorefter en efferent (motorisk) handling udføres. Personer, der pådrager sig skader på det forreste korsbånd (ACL), påvirkes primært i knæstabilitetsdomænet, da det overrevne ACL er en afgørende hindring for overdreven tibial anterior translation, intern rotation og valgus i knæet. Det bliver mere tydeligt, at korsbåndet har en vigtig sensorisk funktion. Afferent information sendes fra korsbåndet til den sensomotoriske cortex, hvor den integreres med andre stimuli fra sensoriske systemer, som f.eks. det visuelle og vestibulære system. Denne integration muliggør planlægning og udførelse af en motorisk handling. En af de største frustrationer inden for forskning og rehabilitering af korsbåndsskader er den høje risiko for genskader. Der bliver lagt flere og flere kræfter i at finde ud af, hvordan og hvorfor denne høje risiko opstår. Denne forskningsoversigt beskriver en klinisk kommentar skrevet af Vitharana et al. (2025), der har til formål at øge viden om sensomotorisk dysfunktion efter korsbåndsskader.

Metoder

Denne artikel er skrevet som en klinisk kommentar der inkluderer en systematisk tilgang til at gennemgå litteraturen for at informere klinisk praksis. Det er dog ikke en formel systematisk gennemgang med en metaanalyse af primærstudier, som overholder strengere statistiske og metodologiske kriterier.

Forfatterne ønsker at besvare to centrale spørgsmål: 

1. Hvilken dysfunktion opstår i det sensomotoriske system efter en korsbåndsskade?
2. Hvordan kan klinikere vurdere det?

De havde til formål at undersøge de ændringer, der sker på tværs af de afferente (sensoriske input), efferente (motoriske output) og centrale behandlingsveje efter en ACL-skade. Et vigtigt fokus i deres undersøgelse var at identificere vurderingsmetoder, der er praktisk tilgængelige for klinikere, idet de anerkendte begrænsningerne ved specialiseret udstyr i typiske kliniske omgivelser.

Deres gennemgang gik specifikt i dybden med:

• Ændringer i det somatosensoriske system: Undersøgelse af ændringer i proprioception, smerte og effusion efter ACL-skade.
• Ændringer i det visuelle system: Undersøgelse af, hvordan visuelt-motorisk afhængighed og bearbejdningsevne påvirkes.
• Ændringer i det efferente system: Undersøgelse af indvirkningen på muskelstyrke og frivillig aktivering, især i quadriceps.

Ved at gennemgå studier relateret til disse områder forsøgte forfatterne at sammenfatte den nuværende forståelse af sensomotorisk dysfunktion og identificere praktiske, evidensbaserede måder for klinikere at vurdere disse underskud på.

Resultater

Artiklen bekræfter, at dysfunktion efter en ACL-skade er udbredt i hele det sensomotoriske system og påvirker afferente veje (somatosensoriske og visuelle systemer), efferente veje og central behandling.

Specifikt:

• Dysfunktion i de afferente baner:
  • Somatosensorisk system: Forfatternes gennemgang af litteraturen indikerede øget smerte og hævelse, øget central kortikal bearbejdning (selvom dette er vanskeligt at vurdere i praksis) og et konsistent fund af reduceret proprioceptionisær i knæets Joint Position Sense (JPS). Dette fører til en større fejl i bevidstheden om kropsposition.
  • Det visuelle system: Forfatterne fandt tegn på øget visuelt-motorisk afhængighed og central kortikal behandling. Det tyder på, at personer med korsbåndsskader er mere afhængige af synet, når de bevæger sig, hvilket potentielt øger det kognitive behov og reducerer reaktionstiden.
• Dysfunktion i de efferente baner: Forfatterne pegede på reduceret excitabilitet i den motoriske cortex og de nedadgående motoriske baner samt ændret refleksiv excitabilitet i rygsøjlen. Disse forandringer viser sig som nedsat muskelaktivering, nedsat koordination og vedvarende muskelsvaghed, især i quadriceps.

Forfatternes gennemgang af litteraturen fik dem til at konkludere, at vurdering af proprioception, smerte, hævelse, visuelt-motorisk afhængighed, visuelt-motorisk forarbejdningsevne, muskelstyrke og frivillig aktivering er vigtige praktiske måder at objektivere omfanget af sensomotorisk dysfunktion efter en korsbåndsskade.

Den kliniske kommentar beskriver derefter i detaljer, hvordan man udfører disse vurderinger:

Vurdering af dysfunktion i afferente veje

For somatosensorisk vurderinglægger artiklen vægt på proprioception, smerte og effusion.

Proprioception omfatter ledstillingssans, kinæstesi, bevægelseshastighedssans og kraftsans. Da de tre sidstnævnte kræver specialiseret udstyr, anbefaler den kliniske kommentar Joint Position Sense Test til brug i klinisk praksis. 

• Fremgangsmåde: Udøveren sidder med knæet over kanten af en sokkel og er blændet. Der placeres tre markører: på den laterale femurkondyl, den laterale malleol og et punkt langs linjen mellem trochanter major og den laterale femurkondyl. Et kamera er sat op 3 meter væk på linje med den laterale femurkondyl. Klinikeren strækker knæet passivt til en tilfældig målvinkel (30-60 grader), holder i 5 sekunder og fører derefter benet tilbage til en afslappet position. Udøveren strækker derefter knæet aktivt for at genskabe den opfattede målvinkel.
• Indsamling af data: Der tages et fotografi af målvinklen for hvert af de 5 aktive replikationsforsøg, eller der kan sættes et goniometer på underbenet for at kontrollere vinklerne. Vinkler måles ud fra fotos ved hjælp af digitaliseringssoftware (f.eks. Kinovea, ImageJ). Den gennemsnitlige forskel mellem målet og de replikerede vinkler kvantificerer den proprioceptive evne.
• Fortolkning: En forskel på mere end 5,3° mellem ACLR-leddet og det uskadede led indikerer dårlig proprioceptiv evne i det skadede led, men dette stammer fra et studie, der kun omfattede 10 atleter efter ACL-rekonstruktion. Forfatterne anbefaler, at man revurderer hver 4.-6. uge under genoptræningen.

Smerter

Forfatterne anbefaler at bruge Numerical Pain Rating Scale (NPRS) eller Visual Analog Scale (VAS). Ændringer fra 1,4 cm til 2 cm anbefales til muskuloskeletale og kroniske smerter. Det anbefales at vurdere smerten hver gang, indtil den er forsvundet.

Effusion

Sweep-test og Ballottement-test skal udføres for at vurdere mængden af effusion omkring knæleddet. Forfatterne påpegede, at effusion skal vurderes, ligesom smerte, hver gang, indtil den er forsvundet.

For vurdering af det visuelle systemer der fokus på visuelt-motorisk afhængighed og bearbejdningsevne:

Visuel-motorisk afhængighed (via balancetest)

Artiklen tilpasser en 20 cm stepdown-test med åbne øjne vs. lukkede øjne. Med den atleten er barfodet og står på et trin på 20 cm med hænderne på hofterne, træder han op på en kraftplade med det ene ben med det formål at opnå hurtig stabilitet og bevare landingsstillingen i 20 sekunder. Der udføres tre forsøg for hvert ben, begge med åbne øjne og derefter gentaget med bind for øjnene eller med lukkede øjne.

• Tiden til stabilitet (TTS) beregnes for medial-lateral og anterior-posterior retning. 
• Et Visual-Motor Reliance (VR)-indeks beregnes ved hjælp af ovenstående formel. Det blev vist, at sunde atleter forbedrer TTS med 17% med lukkede øjne. Hvis en atlets TTS forværres med lukkede øjne, tyder det på visuel afhængighed. 
• Subjektiv vurdering af postural kontrol kan bruges, hvis kraftplader ikke er tilgængelige. I den subjektive vurdering ser man efter kontrol i frontalplanet, svaj i bagkroppen, hoftebevægelse, adduktion i knæet og pronation og supination i foden. Det er vigtigt at revurdere hver 6. uge.

Visuel-motorisk forarbejdningsevne

Forfatterne anbefaler brug af computerbaserede neurokognitive tests (f.eks. ImPACT, Cogstate) eller "Sensory Stations" (f.eks. Senaptec). De vurderer domæner som visuel bearbejdningshastighed, reaktionstid, visuel hukommelse, synsskarphed, dybdeopfattelse, øjenbevægelser fra nær til fjern, kontrastfølsomhed og sporing af flere objekter. 

• Praktisk anvendelighed: Computerbaserede tests er relativt billige og nemme at administrere. Sensoriske stationer tilbyder varierede opgaver og øjeblikkelig percentilscore.
• Forsigtig: Pålidelighed i ACLR-populationer og normative værdier er stadig områder, hvor der er brug for mere forskning. Baseline-oplysninger er afgørende, men ofte utilgængelige, da atleten sandsynligvis vil se dig, når skaden allerede er sket og ikke forebyggende.

Vurdering af det efferente system

Til vurdering af det efferente system anbefales muskelstyrke og frivillig aktivering af quadriceps. Andre områder, som f.eks. motorisk kortikal aktivitet, nedadgående motoriske baner og spinale reflekser, er også en del af den efferente motoriske bane, men kræver specialudstyr, som klinikeren ofte ikke har adgang til. 

Muskelstyrke

Det anbefales at bruge maksimal gentagelsestest (med 1, 3 eller 5 RM), håndholdt dynamometri eller isokinetisk dynamometri.

• Isokinetisk dynamometri anses for at være guldstandarden, men kræver specialudstyr, som ikke altid er tilgængeligt. Med atleten i siddende stilling med overkrop og lemmer fikseret udføres tre sæt med fem koncentriske gentagelser af knæfleksion/ekstension, hvor det første sæt er submaksimalt, og der er et minuts hvile mellem sættene. Bevægelsesområdet er fra 0 til 100° ved 60°/s. Det maksimale drejningsmoment for quadriceps og hamstrings måles med målværdier på 240-270 % af kropsmassen for quadriceps og 150-160 % af kropsmassen for hamstrings. 
• Håndholdt dynamometri er et omkostningseffektivt alternativ til at vurdere isometrisk quadriceps-styrke ved hjælp af ikke-elastiske stropper, men den kan ikke identificere områdespecifikke underskud. 
• Styrkevurderinger ved hjælp af disse metoder bør gennemføres hver 6.-8. uge.

Frivillig aktivering af quadriceps

Brugen af overflade-elektromyografi (EMG)-biofeedback-udstyr anbefales

Til vurdering af frivillig aktivering af quadriceps placeres to elektroder over vastus medialis og to over vastus lateralis. Atleten sidder oprejst med knæet strakt til neutral position og udfører en maksimal quadriceps-kontraktion, som gentages, indtil der registreres ensartet EMG. Efterfølgende udfører de, liggende på ryggen med strakt ben, en maksimal quadriceps-kontraktion med en straight-leg raise, som også gentages, indtil der registreres ensartet EMG. En reduktion i EMG-registrering på 20-30 % eller mere i ACLR-leddet sammenlignet med det uskadede led tolkes som tegn på reduceret frivillig aktivering. Denne vurdering skal udføres hver anden uge, indtil der ikke observeres nogen signifikant forskel.

Spørgsmål og tanker

Mens forfatterne lægger vægt på praktiske værktøjer, anerkendes begrænsningerne i disse værktøjer sammenlignet med "guldstandard"-udstyr (som isokinetiske dynamometre til styrke eller MRI til kortikal aktivitet). Hvor meget sensitivitet mister vi med de mere praktiske tests? Og hvornår bliver den praktiske test for ufølsom til pålideligt at opdage meningsfuld dysfunktion? Er en subjektiv vurdering af postural kontrol f.eks. virkelig tilstrækkelig, hvis der ikke er kraftplader til rådighed, eller overser den subtile, men vigtige mangler? Videooptagelser i slowmotion kan hjælpe undersøgeren med at bemærke mere subtile forskelle, men kan være tilbøjelige til at blive fejlfortolket.

Artiklen bemærker, at der er brug for mere forskning i visuel-motorisk afhængighed og behandlingstest for at identificere normative værdier og afgøre, om de er relateret til genskader. Det er et afgørende hul. Uden klare normative data for en korsbåndsskadet population og en påvist sammenhæng med genskader, hvor sikre kan vi så være på at bruge disse vurderinger til at vejlede i beslutninger om tilbagevenden til sport? Det ser ud til, at vi stadig er i de tidlige stadier for nogle af disse visuelle vurderinger.

Artiklen fokuserer på korsbåndsskader og deres indvirkning på det sensomotoriske system, primært omkring knæet. Sensomotorisk dysfunktion manifesterer sig dog ofte mere globalt og kan påvirke mere end blot knæleddet. Artiklen fremhæver ændringer i den centrale bearbejdning, men den går ikke i dybden med, hvordan disse kan påvirke andre led eller globale bevægelsesmønstre. 

Tal nørdet til mig

Selvom forskerne har gjort en stor indsats for at skrive en klinisk anvendelig erklæring, skal du være opmærksom på, at denne information ikke stammer fra en systematisk gennemgang. Den fungerer snarere som en ekspertudtalelse, som dog er meget informativ for læseren, da den er skrevet, så den er nem at implementere i klinisk praksis. Som klinisk kommentar har artiklen i sig selv et lavere evidensniveau. Dens styrke ligger i at syntetisere eksisterende forskning og give kliniske anvendelser. 

Vurderingernes pålidelighed

Artiklen nævner ICC'er på 0,96-0,98 for inter- og intrabedømmernes pålidelighed af den billedregistrerede vinkeltest Joint Position Sense. Det er fremragende pålidelighedsværdier, som indikerer høj konsistens. Den mindste påviselige ændring (SDC) på 1,10° for knæfleksion og 1,35° for knæekstension er også angivet, hvilket er afgørende for fortolkningen af reelle ændringer i forhold til målefejl. Fortolkningen af en forskel på >5,3° mellem lemmerne som "dårlig proprioceptiv evne" er baseret på en specifik undersøgelse af 10 eliteatleter. Selv om dette giver et benchmark, kan generaliserbarheden til en bredere ACLR-population være begrænset på grund af den lille stikprøvestørrelse og fokus på eliteatleter i det oprindelige studie. 

Artiklen bemærker "god interobservatør-aftale" for Sweep og Ballottement testene. Det er positivt, men der mangler specifikke statistiske mål (f.eks. Kappa-koefficienter, specifikke ICC'er), som ville give en mere præcis kvantificering af overensstemmelsen. Dette er en almindelig begrænsning for kliniske undersøgelsestests.

Forfatterne rapporterer om "god pålidelighed (ICC=0,71-0,96)" for deres tilpassede stepdown-opgave. Dette er en bred vifte, og specifikke ICC'er for VR-indekset ville være mere informative. Fortolkningen af, at "sunde atleter forbedrede deres tid til stabilitet med 17 % med lukkede øjne", og den efterfølgende implikation af visuel afhængighed, hvis en atlets TTS forværres med lukkede øjne, sætter et klart benchmark. Dataene for raske atleter er dog "upublicerede", hvilket er en metodisk svaghed, da de ikke har gennemgået peer review.

Visuel-motorisk forarbejdningsevne (neurokognitive tests, sensoriske stationer): Pålideligheden angives som "god" for uskadede atleter, men der tages et kritisk forbehold: "Intet studie har undersøgt deres pålidelighed i ACLR-populationen". Dette er en væsentlig begrænsning for brugen af disse tests specifikt i ACLR-rehabilitering, da pålideligheden kan variere i skadede populationer. Manglen på normative værdier og etablerede forbindelser til risikoen for genskader fremhæves også som områder, hvor der er behov for mere forskning.

Isokinetisk dynamometri: Beskrives som "guldstandarden" med "høj pålidelighed (ICC=0,74-0,93)" [1, p. 9]. Dette interval anses generelt for at være godt. Målværdierne (quadriceps 240-270% kropsmasse, hamstrings 150-160% kropsmasse) er angivet. 

Håndholdt dynamometri: Angives som "pålidelig og gyldig til måling af isometrisk quadricepsstyrke ved brug af ikke-elastiske stropper". Det giver tillid til, at det kan bruges som et praktisk alternativ.

Frivillig aktivering (overflade-EMG): Artiklen foreslår en "forskel på mere end eller lig med 20 % til 30 %" som klinisk relevant baseret på deres referencer. Dette giver en praktisk tærskel for fortolkning af EMG-fund.

Risiko for bias

Som en klinisk kommentar gælder en formel vurdering af risiko for bias ikke for selve artiklen. Forfatternes udvælgelse af vurderingsmetoder er dog drevet af deres kliniske praksis, hvilket giver mulighed for selektionsbias. Selv om de tilstræber evidensbaserede metoder, varierer evidensen for hver foreslået test, som nævnt ovenfor.

Styrken ved denne kliniske kommentar ligger i dens fokus på praktisk klinisk anvendelse. Forfatterne har gjort et prisværdigt stykke arbejde med at syntetisere forskning for at give brugbare vurderingsstrategier. Det er dog vigtigt for læseren at erkende, at dette praktiske fokus nogle gange kommer på bekostning af den strenge statistiske analyse og overholdelse af strenge evidensbaserede hierarkier, der findes i systematiske gennemgange eller store primærstudier. Kommentaren fungerer som en værdifuld bro mellem forskning og praksis, men den fremhæver også det fortsatte behov for mere forskning af høj kvalitet, især om pålideligheden og validiteten af praktiske tests i ACLR-populationen og deres direkte forbindelse til meningsfulde resultater som risiko for genskader.

Budskaber, der kan tages med hjem

Man har længe vidst, at korsbåndsskader påvirker knæstabiliteten, men det er blevet mere og mere klart, at de har en bredere effekt på det sensomotoriske system, som påvirker planlægning og udførelse af bevægelser.

Sensomotorisk dysfunktion efter korsbåndsskader har mange facetter. Det påvirker ikke kun knæleddet, men hele det afferente (somatosensoriske, visuelle) og efferente system, herunder den centrale bearbejdning. Vi er nødt til at se ud over blot styrke og stabilitet. Denne artikel skitserer de anbefalede vurderinger til klinisk praksis. Selv om der findes specialudstyr, kan klinikere stadig vurdere vigtige aspekter af sensomotorisk dysfunktion ved hjælp af lettilgængelige værktøjer som Joint Position Sense-testen, smerte-/effusionsskalaer, tilpassede step-down-tests for visuel afhængighed og håndholdt dynamometri eller maksimal gentagelsestest for styrke.

Denne artikel lægger grunden til at forstå, hvad og hvordan man vurderer. Følg med i del 2 for at lære, hvordan man rehabiliterer disse dysfunktioner!

Reference

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensomotorisk dysfunktion efter forreste korsbåndsskade (del 1). Hvad er det? Hvordan kan klinikere vurdere det? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.