Introduktion

Nakkesmerter er ekstremt almindelige, og selv om de fleste tilfælde klassificeres som uspecifikke og godartede, kan en lille, men klinisk kritisk andel repræsentere alvorlig patologi. Mens de canadiske C-spine-regler kan bruges pålideligt til at undersøge muligheden for frakturer i nakken, ved vi meget mindre om røde flag for tumorer i halshvirvelsøjlen. Udfordringen for fysioterapeuter, der ofte fungerer som førstekontaktpersoner, ligger i at skelne godartede smerter i bevægeapparatet fra disse sjældne, men potentielt livstruende tilstande.

Selvom kliniske retningslinjer ofte fremmer brugen af identifikation af røde flag til at identificere alvorlig patologi, er den evidens, der ligger til grund for disse røde flag, svag, inkonsekvent og ofte baseret på ekspertudtalelser snarere end robuste data. Derfor var dette scoping review nødvendigt for at kortlægge eksisterende evidens og identificere almindeligt rapporterede røde flag for at hjælpe os med at øge evidenssikkerheden.

Metoder

Denne undersøgelse var et scoping review udført ved hjælp af Joanna Briggs Institute (JBI)-metoden og rapporteret i henhold til PRISMA Scoping Review-retningslinjerne. Ethvert undersøgelsesdesign var berettiget til inklusion, når det rapporterede om patienter, der henvendte sig til en læge i primærsektoren med en primær klage over nakkesmerter, som i sidste ende blev diagnosticeret som en tumor. Tumordiagnosen kunne omfatte både ondartede (primære eller metastatiske) og godartede. Der blev søgt i litteraturen frem til 2025. 

Resultater

Ud af 10.211 optegnelser blev 25 studier inkluderet, som alle var case-rapporter. Disse 25 case-rapporter handlede om 25 unikke personer, der henvendte sig til en kiropraktor, praktiserende læge, fysioterapeut eller osteopat med en primær klage over nakkesmerter. Medianalderen for disse personer var 48 år, men varierede fra 10 år til 81 år. Ti tilfælde var kvinder (40 %), og resten var mænd (60 %). 

Hos otte patienter var klagen isoleret til nakkeregionen, fem oplevede smerter i nakke og overekstremiteter, og 12 patienter havde nakkesmerter og tilhørende neurologiske symptomer, med eller uden smerter i overekstremiteterne. 

Fund i patienthistorien

Den subjektive anamnese afslørede, at hos 10 personer startede nakkesmerterne med en specifik begivenhed, som var en traumatisk begivenhed, en Valsalva-manøvre eller fysisk anstrengelse, og syv personer oplevede en snigende start på deres symptomer. 

52% oplevede symptomer i mindre end tre måneder, 36% rapporterede at have kroniske nakkesmerter med symptomer, der var vedvarende i mere end tre måneder, og i de andre tilfælde blev smerterne ikke beskrevet i detaljer. 73 % rapporterede, at smerterne var svære på NRS, VAS, med >7/10-scoringer. De andre studier rapporterede om moderate til milde cervikale smerter. 

Tretten patienter rapporterede om udstrålende smerter. 77 % af disse mennesker oplevede udstrålende smerter til de øvre lemmer, 23 % til den øvre del af ryggen og 15 % til brystkassen. Femten casestudier rapporterede sensoriske ændringer med symptomer på følelsesløshed eller paræstesi i overekstremiteterne. Fire studier nævnte muskelsvaghed i overekstremiteterne. 

Objektiv eksamen

I den objektive undersøgelse blev der rapporteret lokal ømhed i halshvirvelsøjlen af 5 forsøgspersoner. Hos næsten 70 % var dette ledsaget af nedsat bevægelighed i nakken.  

De mest almindelige røde flag, der blev identificeret, var:

1. Alvorlige, fremadskridende, konstante nakkesmerter
2. Neurologiske tegn og symptomer
   • Svaghed
   • Sensoriske mangler
   • Ændrede reflekser
   • Involvering af kranienerver
3. Natlige nakkesmerter

Disse patienter blev henvist til en ambulant specialist eller til akutafdelingen, og alle blev diagnosticeret med en tumor. Ni patienter havde en primær tumor i halshvirvelsøjlen, otte havde en metastase i halshvirvelsøjlen, og otte personer havde en primær tumor i andre dele af kroppen. 

Spørgsmål og tanker

Mange klassiske røde flag (f.eks. uforklarligt vægttab, tidligere kræft) blev sjældent rapporteret, og nogle forventede røde flag blev slet ikke rapporteret. Scoping reviewet identificerede en stor variation i dokumentationen, da mange studier ikke rapporterede, om der var røde flag til stede eller ej. Vi skal være opmærksomme på, at selv om andre røde flag ikke blev rapporteret, betyder det ikke, at de er ubrugelige eller ugyldige.  

I stedet påpeges det, at der er behov for meget mere forskning for at afklare, hvilke specifikke røde flag der findes i halshvirvelsøjlen, især da mange røde flag er baseret på ekspertudtalelser og stammer fra andre regioner i kroppen, ikke nakken. Når man er opmærksom på de tre vigtigste røde flag, der er beskrevet her, er det dog vigtigt at bemærke, at disse fund sjældent er til stede isoleret. Så at have et rødt flag giver ikke umiddelbart mistanke om, at der er en alvorlig underliggende patologi til stede. Du skal være opmærksom på, at det specifikke inklusionskriterium for studier, der skulle inkluderes i dette scoping review, var, at den oprindelige klage over nakkesmerter i sidste ende blev diagnosticeret som en malignitet. Men du vil se mange flere patienter med, lad os sige, natlige nakkesmerter, som ikke har en underliggende alvorlig patologi. Som følge heraf skal du fortsætte med at screene for røde flag, og når tegn og symptomer ikke passer til en bestemt forventet udvikling, kan du øge din mistanke. 

I International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies fra International Federation of Orthopedic and Manipulative Physical Therapists (IFOMPT), som med vilje blev udviklet til at hjælpe os med at identificere alvorlige underliggende patologier i rygsøjlen, blev det foreslået at udvikle et sådant "indeks for mistanke". Selv om det meste af evidensen i denne ramme stammer fra lændehvirvelsøjlen, kan vi anvende en lignende strategi, når vi vurderer patienter med klager i halshvirvelsøjlen. 

At afgøre, om en patients muskel- og skeletbesvær har en specifik (alvorlig) underliggende årsag, handler i mindre grad om at identificere et enkelt afgørende tegn og i højere grad om at opbygge og løbende opdatere et mistankeindeks. Rammen understreger, at røde flag ikke er diagnostiske i sig selv, men at de i stedet fungerer som kliniske signaler, der skal fortolkes i sammenhæng og, vigtigst af alt, i kombination. 

De skitserer følgende trin:

Det første skridt i denne filtreringsproces er at overveje patientens baseline-profilherunder alder, køn, komorbiditet og sociale eller miljømæssige risikofaktorer. Disse elementer former præ-test-sandsynligheden for alvorlig patologi. For eksempel øger ældre alder sandsynligheden for fraktur eller malignitet, mens faktorer som immunsuppression eller intravenøs medicinering øger mistanken om infektion. Dette kontekstuelle lag er vigtigt, da det samme symptom kan have meget forskellige implikationer afhængigt af individet.

Dernæst evaluerer klinikerne røde flag, men altid som klynger snarere end isolerede fund. Visse mønstre er mere bekymrende end andre. Progressive neurologiske udfald vækker mistanke om tilstande som cauda equina-syndrom. Ikke-mekanisk smerteadfærd, som f.eks. konstante, forværrede eller ukendte smerter, der ikke reagerer som forventet på behandling, er et andet vigtigt signal. Systemiske træk som uforklarligt vægttab, feber eller træthed kan indikere malignitet eller infektion, mens mindre traumer hos en patient med kendt osteoporose kan pege i retning af fraktur. En kræfthistorie, især når den kombineres med nye eller ændrede smerter og nattesymptomer, giver anledning til yderligere bekymring.

Et afgørende element i denne ramme er udviklingen af symptomer over tid. Forbedring eller stabilitet understøtter generelt en godartet muskuloskeletal præsentation, hvorimod forværrede symptomer, uventet progression eller manglende respons på passende behandling bør føre til genovervejelse af diagnosen. I praksis er denne tidsmæssige adfærd ofte en af de stærkeste indikatorer på, at der kan være tale om noget mere alvorligt.

Baseret på integrationen af patientprofil, røde flagklynger og symptomprogression kategoriserer klinikerne derefter deres niveau af bekymring. Når bekymringen er lav, er et forsøg med konservativ behandling passende. Ved moderat bekymring kan klinikere gå videre med behandlingen, men bør anvende tæt overvågning og klare sikkerhedsnet. Når der er flere eller progressive røde flag til stede, er det berettiget at henvise til yderligere undersøgelser, og i tilfælde af høj mistanke (f.eks. betydelig neurologisk kompromittering) er det nødvendigt med øjeblikkelig akut henvisning. Denne trinvise beslutningsproces sikrer, at behandlingen både er sikker og står i et rimeligt forhold til risikoen.

Endelig fremhæver rammen vigtigheden af sikkerhedsnet. Selv når der ikke i første omgang er mistanke om alvorlig patologi, bør patienterne informeres om advarselstegn, hvad de skal gøre, hvis symptomerne forværres, og den forventede tidsramme for bedring. Dette anerkender, at alvorlige tilstande kan udvikle sig, og sikrer rettidig revurdering, hvis det kliniske billede ændrer sig.

Tal nørdet til mig

Evidensen fra dette scoping review må anses for at være af lav kvalitet, da de inkluderede studier alle var case-rapporter. Men i mangel af forskning af bedre kvalitet kan vi stadig bruge disse røde flag som foreslået her, hvis vi husker, at der kan være flere end dem, der er skitseret her. Et hul i litteraturen blev identificeret ved fraværet af specifikke oplysninger om de røde flag i nakkeregionen, og forfatterne konkluderede, at mange af de røde flag, der blev foreslået for maligniteter i nakken, stammede fra lænderygregionen. Derfor er det vigtigt at betragte denne dokumentation som foreløbig og som en døråbner for yderligere forskning. 

Da der kun blev medtaget casestudier, var det umuligt at foretage en metaanalyse, og der kan mangle vigtig information. Som det fremgår af figur 3, nævnte mange artikler ikke, at et bestemt rødt flag ikke blev rapporteret, hvilket ikke betyder, at det røde flag ikke var til stede. Man kunne f.eks. have glemt at rapportere eller dokumentere disse fund. Det er alle faktorer, hvor casestudiedesignet begrænser evidenssikkerheden.

Budskaber, der kan tages med hjem

Evidensen for røde flag for nakkesmerter er i høj grad baseret på case-rapporter snarere end robuste diagnostiske forsøg. En grundig anamnese er fortsat hjørnestenen i det kliniske møde. Når man screener nogen, og i lyset af mere robust evidens omkring de specifikke røde flag for nakken, er det yderst vigtigt at fokusere på smerteprogression og neurologiske underskud i stedet for at vente på mere alvorlige tegn som vægttab.

Da evidensen udelukkende er baseret på case-rapporter, kan vi ikke fastslå den sande udbredelse af disse røde flag eller deres evne til rent faktisk at "udelukke" en tumor, hvilket risikerer både overhenvisning og ubesvarede diagnoser. Derfor anbefaler jeg at bruge International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies fra International Federation of Orthopedic and Manipulative Physical Therapists (IFOMPT). Da det blev udviklet til at hjælpe os med at identificere alvorlige underliggende patologier i hele rygsøjlen, synes fastlæggelse af et "mistankeindeks" baseret på kendte risikofaktorer, røde flag og udvikling af symptomer over tid at være den bedste strategi indtil videre til at konstruere et bekymringsniveau og lede din plejevej i overensstemmelse hermed.  

Reference

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Røde flag til at screene for tumorer hos patienter med nakkesmerter: En afgrænsende gennemgang. Fysioterapi. 2025 Dec 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub forud for trykning. PMID: 41529318.