Introduktion

I 2020 udgav American Physical Therapy Association en positionsafklaring, hvor rollen som fysioterapeut i screening for søvnforstyrrelser blev anerkendt. Selvom vi ved, at dårlig søvnkvalitet kan disponere for muskel- og skeletbesvær – og omvendt – har vi ikke så mange værktøjer i værktøjskassen til at imødegå netop dette tovejsforhold. Derfor har de nuværende forfattere skrevet en klinisk kommentar, der skal hjælpe fysioterapipraktikere med at vurdere og håndtere søvndysfunktion på en praktisk måde. I del 1 gennemgår vi, hvordan du kan screene for søvndysfunktion ved muskel- og skeletbetingelser.

Metoder

Den undersøgelse, vi gennemgår her i dag, er en klinisk kommentar, og det sagt: Du skal være opmærksom på, at den ikke afspejler eksperimentelle studier, som vi bruger til at gennemgå. 

Derfor er der ingen statistisk analyse, ingen deltagere blev inkluderet, og der blev ikke gennemført nogen intervention. I stedet brugte forfatterne en pragmatisk tilgang til at hjælpe os med at identificere og håndtere søvnforstyrrelser i klinisk praksis. For at gøre det blev den eksisterende litteratur afstemt med kliniske retningslinjer og tidligere rammeværk.

Resultater

Forfatterne præsenterer en trin-for-trin model til screening for søvn. 

I trin 1 beskriver forfatterne en generel søvnscreening bestående af 3 spørgsmål. 

• Hvor mange timers søvn får du typisk?
• Føles det, som om du er veludhvilet i dine vågne timer?
• Vil du sige, at din samlede søvnkvalitet er: meget god, ret god, ret dårlig eller meget dårlig?

Det kan hjælpe at få mere styr på både mængden og kvaliteten af søvn, inden du starter den subjektive undersøgelse, så du kan stille mere målrettede spørgsmål. Hvis personen fortæller, at vedkommende sover under 7 timer, ikke føler sig udhvilet, eller vurderer sin søvn som nogenlunde eller meget dårlig, bør klinikeren i trin 2 spørge, om personens muskel- og skelet-betingede smerter påvirker deres søvn. 

Trin 2 har en vigtig skelnen: Er søvnforstyrrelse det, der skaber symptomerne med muskuloskeletal smerte, eller er smerten årsagen til en dårlig søvn? Selv om det kan virke uvæsentligt at tage højde for forskellen i første omgang, er det mere relevant at handle, når et underliggende søvnproblem er identificeret – og som muligvis driver smerten. 

• Er søvnen forstyrretpå grund af smerter?
• Eller opstod søvnproblemerne før smerterne begyndte?

Når vi ved det, bliver det nemmere at forstå bedre, om vi skal fortsætte med at behandle den muskel- og skeletrelaterede smerte eller selve søvnbesværet.

I trin 3 anbefales screening for de “tre store” søvnforstyrrelser. De “tre store” søvnforstyrrelser omfatter insomni, søvnapnø og restless legs-syndrom. 

Der skal besvares fire spørgsmål:

1. Har du svært ved at falde i søvn, komme i søvn igen eller vågne for tidligt — i hvert fald 3 nætter om ugen — i de seneste 3 måneder?
2. Sover du dårligt om natten, og kommer det til at gå ud over din hverdag?
3. Går du og snorker højt eller ofte, eller har nogen lagt mærke til, at du holder op med at trække vejret, mens du sover?
4. Når du prøver at slappe af om aftenen eller sove om natten, får du nogensinde utilbehagelige, rastløse fornemmelser i dine ben, som kan lindres ved at gå eller bevæge dig?

Når de første 2 spørgsmål besvares med “ja”, anbefales det, at patienten udfylder Insomnia Severity Index. En score på 15 eller derover indikerer klinisk insomni og kræver henvisning.

Når spørgsmål 1 til 3 besvares med “ja”, kan STOP-BANG-spørgeskemaet bruges til at screene for obstruktiv søvnapnø. Det står for:

• Afsnoring
• Træthed i dagtimerne
• Oobser­veret apnø
• Højt blod tryk
• BBody mass index > 35
• Alder > 50 år
• Nakk omkreds (> 40 cm) 
• Kkøn (mand)

Hver “ja”-svar giver 1 point. En score på 3 eller derunder kan hjælpe med at udelukke obstruktiv søvnapnø med en sensitivitet på 77%, som forfatterne fremhæver. Hvis det mistænkes, er henvisning relevant for yderligere vurdering.

Når spørgsmål 4 besvares bekræftende, anbefaler forfatterne at administrere Restless Leg Syndrome Diagnostic Index (RLS-DI). RLS-DI består af 10 punkter, og scorerne spænder fra −22, som repræsenterer ingen rastløse ben, til 20, som repræsenterer sikre rastløse ben. En score >11 tyder på rastløse bensyndrom. Derefter skal vi finde ud af, om den muskel- og skeletbetingede tilstand bidrager til de rastløse ben—for eksempel neuropatisk smerte. Henvisning til en læge for diagnosticering er indiceret.

Spørgsmål og tanker

Et vigtigt aspekt ved at få denne pragmatiske tilgang til at fungere i praksis er relationen mellem patient og terapeut, da søvnproblemer kan kræve, at der gennemføres nogle adfærdsændringer. I del 2 fokuserer vi på at håndtere søvnproblemer i behandling af muskel- og skelet-betinget smerte. 

Søvndagbøger kan være et nyttigt supplement til at gøre søvnforstyrrelser mere objektive, og forfatterne anbefaler at bruge dem i en uge eller to. Men det må siges: disse dagbøger er subjektive og kan være påvirket af recall bias samt variationer i, hvor præcise de er. Derudover er compliance ofte ikke optimal, når dagbogen skal udfyldes over længere tid. Ved udfyldelse af en søvndagbog kan Consensus Sleep Diary anvendes; det er et gratis værktøj udviklet af eksperter, som er dokumenteret validt og pålideligt.

Kommercielt tilgængelige wearables kan også bruges til at få indblik i søvnmønstre hos patienter med muskel- og skeletbesvær og søvnproblemer. De er praktiske og mere tilgængelige end gold standard polysomnografi, så næsten alle kan holde styr på deres nattesøvn. Det sagt skal det understreges, at ikke alle wearables er valideret mod gold standard, og derfor skal vi stadig være forsigtige. Derudover varierer nøjagtigheden i at registrere forskellige søvnstadier meget fra enhed til enhed. Derfor kan brugen af wearables til at følge søvn give en indikation af søvnmønstre, men det anbefales at bruge dem sammen med andre vurderingsmetoder som for eksempel søvndagbøger. 

Hvis du opdager søvnforstyrrelser, der hænger sammen med opstået muskel-/ledsmerte, kan du bruge den foreslåede ramme til at henvise patienten til yderligere undersøgelse af søvnmønsteret. Vi fysioterapeuter har ikke ansvaret for at diagnosticere søvnforstyrrelser, men vi kan hjælpe med at screene for dem. Udover de specifikke søvn-screeningsspørgeskemaer kan man også starte en mere generel søvn-vurdering. Forfatterne anbefaler at bruge Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) samt 4- eller 8-item PROMIS Sleep Disturbance Questionnaire. Da tiden til at administrere disse spørgeskemaer er oplyst til at være under 5 minutter, tyder PROMIS på at være relevant at inkludere i praksis for at få en generel idé om, hvordan din patient sover. 

Tal nørdet til mig

Selvfølgelig kan denne pragmatiske tilgang have nogle begrænsninger, og den mest oplagte er risikoen for at indføre bias, fordi der ikke fandt en systematisk review-proces sted. Så vi ved ikke, hvordan studierne blev inkluderet eller ekskluderet. Det svarer til at kigge ud fra forfatternes perspektiv – og det vil i sagens natur allerede påvirke den pragmatiske tilgang, sådan som den er præsenteret. Ser de mange personer med søvnforstyrrelser – eller gør de ikke? Er de i specialiseret behandling, med adgang til specialiserede redskaber og målinger? 

Det gode ved det er, at den kliniske kommentar har fokus på en pragmatisk tilgang, som hjælper os i den daglige kliniske praksis. Det flytter ikke vores kompetenceområde til at blive søvneksperter; det er lavet til at hjælpe med at screene for søvnforstyrrelser, der hænger sammen med muskel- og skelet-smerter — og handle, hvis det er nødvendigt, ved at henvise.

Fordi dette er en klinisk kommentar, er evidensniveauet i sagens natur lavere end det, man ser i randomiserede kontrollerede forsøg eller systematiske reviews. Metodikken omfatter ikke en systematisk søgestrategi, på forhånd definerede inklusionskriterier eller en vurdering af risiko for bias, hvilket kan medføre selektionsbias. Med andre ord kan forfatterne have udvalgt studier, der understøtter deres foreslåede ramme, uden tydeligt at vise, hvordan evidensen blev udvalgt eller vægtet.

En styrke ved denne tilgang er dens høje grad af generaliserbarhed til klinisk praksis. Forfatterne formår at omsætte kompleks og tværfaglig evidens—på tværs af søvnmedicin, psykologi og smertevidenskab—til en pragmatisk, trinvis ramme, som kan implementeres direkte i fysioterapeutisk praksis. Kort sagt tilbyder artiklen en klinisk værdifuld ramme, som bygger på teori, men konklusionerne bør tolkes med forsigtighed på grund af manglende direkte empirisk validering, fravær af en systematisk metode og en afhængighed af sekundær evidens.

Budskaber, der kan tages med hjem

Søvn er ikke bare et symptom; den er direkte med til at drive smerter og restitution. Når patienter fortæller om søvnforstyrrelser, bør vi ikke nøjes med at registrere det — vi skal gå et skridt videre og screene for mulige underliggende drivkræfter bag muskel-skelet smerte-tilstande. Den nuværende ramme hjælper os med at vurdere, om der er søvn-dysfunktion, og i så fald hvor omfattende den er. Selve rammen er foreslået som et screeningsværktøj — ikke et diagnostisk værktøj. Hvis der bliver identificeret søvn-dysfunktion, og man vurderer den som en medvirkende faktor i udviklingen af eller opretholdelsen af muskel-skelet smerte-tilstanden, så bør vi henvise patienten til yderligere vurdering hos søvn-specialister.

Reference

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). Smerten ved dårlig søvn: En klinikers guide til at vurdere og håndtere søvnforstyrrelser hos personer med muskel- og skeletrelaterede smerte tilstande. Jospt Open, 4(1), 12-22.