Introduktion

Patienter med nakkesmerter udviser ofte vævsfølsomhed i nakke- og skulderbæltet. Ofte rapporterer de om spændte muskler i denne region. Da flere muskler omkring skulderbladet er forbundet med nakken eller påvirker bevægelsen i skulderbæltet, er det et almindeligt undersøgelsesområde. Nogle studier har postuleret, at nedsat skulderbladsfunktion kan være en risikofaktor for nakkesmerter. Andre undersøgelser har fundet forskellige mønstre i skulderbælternes orientering hos personer med kroniske nakkesmerter. På den baggrund er korrektionen af skulderbladets position blevet undersøgt tidligere. Nogle oplevede en forbedring af nakkesmerter og øget bevægelighed i nakken, mens andre ikke gjorde. Derfor har Wannaprom et al. 2021 undersøgte, om der fandtes undergrupper baseret på resultaterne af scapulær repositionering hos patienter med nakkesmerter. De fandt ud af, at næsten 75 % af deres stikprøve (som havde en ændret scapular alignment) reagerede positivt på repositionering af scapular. I det aktuelle studie undersøgte forfatterne, om der findes undergrupper af nakkesmertepatienter baseret på forskellige scapulære orienteringer. Det andet mål var at finde ud af, hvorfor nogle reagerede positivt og andre ikke på scapulær repositionering ved nakkesmerter.

Metoder

En tværsnitsanalyse blev udført som en del af den tidligere undersøgelse af den samme forskergruppe. Det oprindelige studie omfattede 144 deltagere og fandt en positiv respons hos 107 efter repositionering af skulderbladet hos patienter med nakkesmerter. Af dem oplevede 37 ingen klinisk meningsfuld forbedring. I denne undersøgelse blev alle, der ikke reagerede på omplaceringen, inviteret. Via en tilfældig talgenerator blev deltagerne i undersøgelsen udvalgt i forholdet 1:1. Stikprøven omfattede deltagere fra 18-59 år, som havde kroniske nakkesmerter (>3 måneder) med en intensitet på mindst 3/10 på VAS inden for den seneste uge og et aktuelt Neck Disability Index på mindst 10/100. Desuden havde de tegn på en ændret skulderbladsstilling.

Ved baseline udfyldte de Neck Disability Index, og responsen på scapulær repositionering blev undersøgt. Kort fortalt: Nakkesmerter og rotationsbevægelser blev undersøgt på en 11-punkts numerisk vurderingsskala (NRS) og ved hjælp af et CROM-apparat. Herefter ændrede klinikeren skulderbladets position til den "mere anatomisk korrekte" position. Derefter blev nakkesmerter og rotationsbevægelser revurderet. En gennemsnitlig ændringsscore på mindst 2 point på NRS og/eller en stigning på 7° i cervikal rotationsbevægelse blev betragtet som en positiv respons på scapulær repositionering ved nakkesmerter. Scapulas position blev vurderet ved hjælp af en 3D-måling med reflekterende markører.

Resultater

I den aktuelle undersøgelse indvilligede 58 deltagere i at deltage. Af dem var 29 respondenter, da de tidligere havde oplevet positive resultater med hensyn til nakkesmerter og bevægelsesfrihed efter scapulær repositionering. Niogtyve personer blev klassificeret som non-responders. Stikprøven bestod af ca. 60 % kvinder, som i gennemsnit var 38 år (+/- 10 år). Deres nakkesmerteintensitet var 4,1 (+/- 0,5) på VAS, og de havde et Neck Pain Disability Index på 29,0 (+/-9,4).

Der blev identificeret to undergrupper baseret på 3D-målingerne. I undergruppe 1 udviste deltagerne større tilbagetrækning af kravebenet og nedadgående rotation af skulderbladet. I undergruppe 2 blev elevationen af kravebenet øget, og skulderbladet blev vippet mere anteriort og roteret mere internt. Undergruppe 1 havde hyppigere rapporter om hovedpine og flere smerter i enten den øvre eller hele nakken, mens dem fra undergruppe 2 rapporterede flere smerter i den nedre del af nakken. For alle andre resultater (demografi, intensitet, varighed og funktionsnedsættelse af nakkesmerter) var undergrupperne ens.

Med hensyn til responsen på repositionering af skulderbladene ved nakkesmerter viste denne undersøgelse, at 88,5 % af deltagerne i undergruppe 1 reagerede positivt, mens 81,2 % i undergruppe 2 ikke gjorde det.

Spørgsmål og tanker

Hvad kan du konkludere ud fra disse resultater? Deltagere med kroniske nakkesmerter, der ofte rapporterer om hovedpine og flere smerter i den øvre del af nakken, kan reagere godt på en intervention, der er målrettet mod repositionering af skulderbladet. I denne undersøgelse viste de mere nedadgående rotation af skulderbladet og tilbagetrækning af kravebenet. Det kan betyde, at de har en forkortet levator og en forlænget øvre trapezius med svaghed i de tre dele af trapezius og serratus anterior. Det faktum, at levatormusklen hæfter på C1-C4, kan forklare, hvorfor disse patienter hyppigere rapporterede om hovedpine og øvre nakkesmerter. Forfatterne postulerer, at dette kan bidrage til øget belastning af den øvre del af nakken.

Hvordan kan vi hjælpe med at reponere skulderbladet ved nakkesmerter? Undersøgelsen fra 2021 af Wannaprom forklarede:

"Manuel repositionering af skulderbladet blev udført ipsilateralt til den mest smertefulde side af nakken (figur 1). Deltagerne sad i en oprejst stilling med hænderne på lårene og fødderne fladt på gulvet. Intensiteten af nakkesmerter og cervikal rotation til den smertefulde side blev målt før (ukorrigeret) og derefter i den modificerede (korrigerede) skulderbladsstilling. Undersøgeren (en erfaren fysioterapeut) observerede først og vurderede derefter skulderbladets position manuelt. Undersøgeren udførte derefter de korrigerende bevægelser baseret på denne vurdering, dvs. korrektion af alle rotations- (opad/nedad, anterior/posterior, intern/ekstern) og translationspositioner (superior/inferior, protraktion/retraktion). Under testen blev deltagerne bedt om at slappe helt af i skulderbæltets muskler og opretholde den siddende stilling uden nogen form for kompensation (f.eks. thoraxekstension og -rotation)."

Men hvordan defineres den korrekte anatomiske position? Baseret på den systematiske gennemgang af Struyf et al. (2014) skal skulderbladet roteres ca. 40° indad i forhold til det frontale plan og vippes ca. 10° udad. Den mediale kant af skulderbladet skal være parallel med brysthvirvelsøjlen. Det er normalt, at det dominerende skulderblad er lidt lavere og længere væk fra rygsøjlen end det ikke-dominante skulderblad. Den øvre scapularvinkel ligger ved T3-T4 og den nedre scapularvinkel ved T7-T8-T9 eller T10. Denne undersøgelse af Wannaprom brugte følgende procedure til at bestemme den anatomiske position:

"Den neutrale position blev defineret som skulderbladet placeret parallelt med rygsøjlen ca. 5 cm fra brystkassens midterlinje, mellem det andet og syvende ribben, roteret fremad (i nærheden af 30◦), skråtstillet lidt inferiort-lateralt, uden nogen fremtrædende vinkel og kant på skulderbladet."

 

Som du kan se, ser det ikke ud til, at der er én korrekt position. Desuden er det ikke alle med en ændret skulderbladsstilling, der har nakke-/skulderproblemer, og det er heller ikke patologisk at have en ændret skulderbladsstilling. Denne repositionering af skulderbladet ved nakkesmerter kan derfor kun være relevant for dem, der viser en god respons: en forøgelse af rotationsbevægelsesområdet og/eller et fald i smerteintensiteten.

Det skal bemærkes, at denne undersøgelse gjorde brug af 3D-målinger til at definere orienteringen af kravebenet og skulderbladet. Det er selvfølgelig ikke tilgængeligt i klinisk praksis og ville være for tidskrævende. For at vurdere orienteringen i klinisk praksis blev visuel observation af statiske og semi-dynamiske observationer fundet pålidelige i gennemgangen af Struyf et al. (2014). Et andet nyttigt statisk mål var acromions afstand til væggen. Inklinometri for opadgående rotation er en anden pålidelig metode til at måle den dynamiske bevægelse af scapula. Denne undersøgelse brugte dog kun statiske målinger.

Tal nørdet til mig

Et godt aspekt ved denne undersøgelse var, at den gav en masse detaljer, som er nødvendige for at reproducere dette forsøg. Det ville være interessant at se, hvad randomiserede, kontrollerede forsøg konkluderer om denne scapulære repositionering ved nakkesmerter. Denne undersøgelse fandt 2 undergrupper af nakkesmertepatienter baseret på forskellige skulderbladorienteringer, men vigtigst af alt viste undergrupperne ikke forskelle i demografi, nakkesmerteintensitet, varighed og invaliditet. Så vi kan antage, at personerne var ret homogene, bortset fra deres anatomisk forskellige orientering i skulderbæltet og placering af nakkesmerter. Disse undergrupper blev identificeret på baggrund af store effektstørrelser.

Desuden baserede forsøget sin nødvendige stikprøvestørrelse på det minimum, der kræves til klyngeanalyse. Forud for 3D-målingerne af skulderbladets og kravebenets position blev 8 deltagere analyseret for at undersøge denne procedures pålidelighed inden for bedømmelsen. Intraklasse-korrelationskoefficienterne viste fremragende værdier med værdier fra 0,81 til 0,94.

Tag budskaber med hjem

Denne undersøgelse identificerede 2 forskellige undergrupper hos patienter med kroniske nakkesmerter baseret på 3D-målinger af skulderbladets orientering. Den gruppe, der havde større nedadgående rotation af skulderbladet og tilbagetrækning af kravebenet, reagerede på repositionering af skulderbladet, mens de, der havde mere elevation af kravebenet og intern rotation og anterior hældning af skulderbladet, ikke reagerede på repositionering af skulderbladet ved nakkesmerter. Desuden havde de, der responderede, flere øvre nakkesmerter og hovedpine, mens de, der ikke opnåede en god respons, havde flere nedre nakkesmerter. Det kan spille en vigtig rolle i valget af behandlingsmuligheder for disse patienter.

Reference

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. 3D-måling af klavikulær og scapulær orientering: Sammenhængen med kliniske karakteristika og respons på repositionering af skulderbladene hos patienter med nakkesmerter. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 august 14. PMID: 36030756.