Introduktion

Tilbagevenden til sport (RTS) efter en rekonstruktion af det forreste korsbånd (ACL) er en kritisk fase, hvor man giver atleten lov til gradvist at deltage uden begrænsninger. Desværre er der rapporteret om høje genskader i RTS-faserne. Når du genoptræner en person efter en korsbåndsrekonstruktion, har du sikkert brugt Limb Symmetry Index (LSI) til at vurdere personens styrkefremgang. Den mest anvendte grænse for at vurdere styrken er en sammenligning mellem det påvirkede og det ikke-påvirkede ben, og det er generelt accepteret at være en LSI ≥ 90 %. Denne cut-off anbefales bredt af konsensus og ekspertudtalelser og fungerer som et mål, som atleten skal nå, før han vender tilbage til sporten (RTS). Men brugen af LSI er vilkårlig og er ikke blevet valideret i en population, der gennemgår ACL-rekonstruktion. Derfor havde denne gennemgang til formål at undersøge LSI's anvendelighed til at forudsige sikker RTS efter ACL-rekonstruktion i dens evne til at skelne mellem atleter, der vender sikkert tilbage, og dem, der pådrager sig en anden ACL-skade.

Metoder

Data blev indsamlet fra et observationelt kohortestudie, der prospektivt fulgte patienter i et svensk rehabiliteringsregister (Project ACL). Dette register giver folk mulighed for at indtaste deres data efter en korsbåndsskade. Baseline er korsbåndsskaden, og hvis der udføres en korsbåndsrekonstruktion, tilpasses baseline til operationsdatoen.

Patienter, der havde pådraget sig en korsbåndsskade og var mellem 15 og 30 år gamle, kunne inkluderes.

Funktionel afprøvning inkluderet:

• Muskelstyrken blev evalueret ved hjælp af data fra unilateral isokinetisk knæekstension og -fleksion fra et dynamometer.
• Der blev udført humletest i henhold til Gustavssons humletestklynge:
  • Lodret hop: måling af flyvetiden og omregning til hoppets højde i centimeter
  • Hop efter afstand: Deltagerne sprang så langt som muligt, og afstanden måles fra til ved afsæt til hæl ved landing.
  • 30 sekunders sidehop: over 2 parallelle strimler adskilt af 40 centimeter.

Alle patienter i registret udfyldte følgende patientrapporterede resultatmål:

• Knæskade- og slidgigt-udfaldsscoren (KOOS)
• Skalaen for selv-effektivitet i knæet (K-SES)
• På en standardiseret skala målte Tegner Activity Scale deltagernes aktivitetsniveau før og efter, at de havde pådraget sig en skade. Kvalificerede kandidater havde en Tegner-score på mindst 6 før skaden. Denne score på 6 og derover indikerer, at patienten deltager i svingende sportsgrene.
• Anterior Cruciate Ligament - tilbagevenden til sport efter skade (ACL-RSI)

Registret sporer performance-tests og patientrapporterede resultater over tid, som det kan ses på billedet nedenfor.

Ved hver opfølgning bliver patienterne spurgt, om de har fået en ny korsbåndsskade eller ej. Det primære resultat af interesse var en sikker RTS efter ACL-rekonstruktion. Dette blev defineret som ikke at få en ny korsbåndsskade inden for to år.

Desuden undersøgte forfatterne også følgende:

• Cut-off-værdier for hver funktionstest, der skelner mellem sikker RTS og ingen sikker RTS, herunder hvor godt det at bestå testbatteriet med de nye cut-offs kunne skelne
• Hvor godt kan prædefinerede LSI-cut-offs mellem 80-90% LSI differentiere?

Resultater

233 atleter med en korsbåndsskade blev inkluderet, hvoraf 119 var kvinder og 114 mænd. Deres alder ved korsbåndsskaden var 20,5 år. Deres gennemsnitlige Tegner-niveau var 9, hvilket indikerer, at de dyrkede sport som f.eks. fodbold. Den gennemsnitlige RTS-tid var 14,2 måneder (+/- 10,1 måneder). Syvogtredive (16%) atleter var ikke sikkert vendt tilbage til det samme Tegner-aktivitetsniveau i sport, da de pådrog sig en anden korsbåndsskade inden for 2 år efter deres RTS. Størstedelen (65%) af den anden korsbåndsskade var på samme side.

Denne artikel definerede nye cut-offs, der bedst skelner mellem atleter med en sikker RTS efter ACL-rekonstruktion og atleter med en anden skade. Den vertikale hoppetest med en LSI-cutoff på 84,6 % var en signifikant diskriminator mellem atleter med en sikker RTS og dem med en anden skade. Youden J, som er et mål for testens ydeevne, og arealet under kurven (AUC) var dog lavt, hvilket tyder på dårlig differentiering.

På trods af at kun én af disse 5 funktionelle tests opnåede signifikans, havde 77 % af de atleter, der klarede alle 5 nyligt definerede cut-off-værdier, en sikker RTS efter korsbåndsrekonstruktion. Når den generelt accepterede LSI på 90 % anvendes, havde 80 % af de atleter, der klarede dette krav, en sikker RTS.

Atleter, der bestod 80 eller 85 % LSI, havde lavere odds for at have en sikker RTS (henholdsvis OR 0,32, 95 % CI 0,12 til 0,87 p=0,025 og OR 0,39, 95 % CI 0,18 til 0,84 p=0,016). Men også her indikerede AUC en dårlig forudsigelsesevne. Der var ingen signifikant sammenhæng mellem at bestå 90 % LSI og at have en sikker RTS efter ACL-rekonstruktion.

Spørgsmål og tanker

Skal vi nu give slip på LSI som et mål for at definere atleternes parathed til RTS? Ikke efter min mening, hvis vi tager højde for, at de absolutte værdier for det ikke-skadede ben også skal overvåges. Da underskud i den kontralaterale (ikke-ACL-skadede) legemsdel kan overestimere LSI, er det noget, man skal være opmærksom på under rehabiliteringsprocessen. Selvfølgelig vil man gerne have, at nogen opnår perfekt venstre-højre-symmetri. Derfor bør du altid sigte efter at opnå høj symmetri, men når du forstår, at LSI kan overvurderes, vil du forstå, at en LSI på 90 % ikke er alt, hvad du behøver for at klare en atlet.

Desuden handler det ikke kun om fysisk parathed. Du kan ikke overse en persons selvtillid og psykologiske parathed, når du skal cleare nogen. Fysisk og psykologisk parathed til RTS er gensidigt sammenflettet. At ignorere en persons tvivl og frygt, som fører til undgåelse af visse bevægelser på banen, kan endda udsætte atleten for en højere risiko for at få en ny skade, selv om han eller hun har et perfekt fysisk beredskab i kontrollerede situationer, som når man består RTS-testen i fysioterapipraksis. Derfor bør rehabiliteringen på banen følge de kontrollerede rehabiliteringsfaser. Når du klargør en person til RTS, skal du sikre dig, at du har vurderet den psykologiske parathed, f.eks. ved hjælp af ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm og IKDC-spørgeskemaerne.

Det er lige så vigtigt at opnå en tilfredsstillende neuromuskulær aktivering af de vigtigste muskler omkring knæleddet. Zunzarren et al. (2023) viste, at underskud i neuromuskulær aktivering efter korsbåndsrekonstruktion kan vare ved i over 3 år. De brugte et scoringssystem "Biarritz Activation Score - Knee" til at dokumentere forskelle i aktivering mellem venstre og højre side.

Tal nørdet til mig

En stor begrænsning ved denne undersøgelse er, at samtidige skader ikke blev registreret. Da korsbåndsskader ofte er en kombination af (sports)traumer, er læsioner af andre strukturer omkring knæet almindelige (Farinelli et al. 2023). Disse skader omfatter ofte menisker, ledbånd og brusk og kræver forskellige behandlingsmetoder og tidsrammer (Hamrin Senorski et al. 2018).  En anden relevant begrænsning er, at der ikke blev taget højde for de absolutte styrkeværdier. Derfor kan lavere kontralateral styrke på grund af f.eks. nedsat sportsdeltagelse overestimere lemmernes symmetri, og da de absolutte styrkeværdier manglede, er den kliniske anvendelighed af den beregnede LSI ikke hundrede procent pålidelig.

Resultaterne viser, at der skal meget mere til for at frikende en atlet for RTS. Hvis man respekterer den tid, der er nødvendig for korrekt vævsheling og -regenerering, og udsætter RTS til mindst 9 måneder, kan man reducere risikoen for nye skader betydeligt (Grindem et al.). 2016). Det er vigtigt at vurdere mere end funktionelle tests for at få en bredere forståelse af en persons mentale parathed. Men det alene forklarer heller ikke alt. Zarzycki et al. (2024) fandt for eksempel, at kvindelige atleter med bedre psykologisk parathed havde større risiko for at pådrage sig en anden korsbåndsskade. De vendte også tidligere tilbage end dem, der havde en sikker RTS. Igen peger dette på vigtigheden af ordentlig rådgivning og uddannelse af atleter om vigtigheden af at respektere rehabiliteringsprocessen og dens tidsrammer. At inkludere en mere kontinuerlig opfølgning i stedet for en engangstest kan også være en hjælp til at vejlede den tilbagevendende atlet.

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne undersøgelse understreger, at der ikke er nogen forudsigelig sammenhæng mellem at opnå 90 % LSI i funktionelle tests og at være i stand til at udføre RTS på en sikker måde. LSI-anbefalingerne baseret på ekspertkonsensus alene er ikke tilstrækkelige til at godkende en person til RTS, men i stedet bør denne beslutning baseres på en kombination af funktionstest, felttest, psykologisk parathed og effekten af tid, der tillader god vævsheling, bør alle kombineres.

Reference

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Questioning the rules of engagement: a critical analysis of the use of limb symmetry index for safe return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.