Introduktion

Som en af de mest almindelige ortopædiske operationer er aktivitetsdeltagelse efter total hoftealloplastik (THR) stadig kontroversiel. Mens nogle kirurger og sundhedspersonale kraftigt fraråder folk at deltage i sportsgrene med større belastning, støtter andre enhver form for aktivitet uden restriktioner. I 2023 udgav vi en blogartikel om at vende tilbage til løb efter THR, hvor vi konkluderede, at det meste af den tilgængelige evidens blot var baseret på ekspertudtalelser og frygt, snarere end på solid evidens. Swanson et al. (2009) viste for eksempel, at kirurger, der udførte mange hofteoperationer, generelt var mere tilbøjelige til at opfordre til deltagelse i aktiviteter med højere belastning, hvilket tyder på, at frygt kan være en faktor, der holder andre kirurger tilbage fra at støtte deres patienter i at vende tilbage til deres ønskede sportslige niveau. Denne begrænsede evidens kræver mere dybdegående forskning, og det nuværende studie brugte et prospektivt kohortedesign til at følge folk efter operationen og til at undersøge, hvad sikker aktivitetsdeltagelse efter THR kunne bestå af.

Metoder

Et prospektivt parallelt kohortestudie blev gennemført for at besvare følgende forskningsspørgsmål:

• Er der aktivitetsrelaterede smerter på noget tidspunkt efter THR-operation?
• Hvis der er aktivitetsrelaterede smerter, er de så forbundet med aktivitetens intensitet og varighed? (primært mål)
• Er der en ændring i patientrapporterede resultater eller aktiviteter over tid?
• Hvad er sammenhængen mellem revisionsrater og aktivitetsintensitet over tid?

To kohorter blev sammenlignet: Den ene blev rekrutteret på tidspunktet for THR-operation (kohorte 1) og den anden 5-7 år efter operationen (kohorte 2). Begge disse kohorter blev fulgt i fem år med to vurderinger om året. Deltagere under 80 år med hofteartrose i slutstadiet (på grund af slidgigt, avaskulær nekrose eller hoftedysplasi), som skulle have foretaget en primær unilateral THR, blev inkluderet.

Fysisk aktivitet blev vurderet ved baseline og hvert år ved hjælp af Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ). Det er et værktøj, der registrerer den selvrapporterede hyppighed og intensitet af en lang række fysiske aktiviteter. Ud fra dette spørgeskema blev der oprettet 6 grupper af aktiviteter baseret på deres niveau af påvirkning og drejningsmoment på proteseleddet.

WOMAC-indekset, Pain Catastrophizing Scale (PCS) og Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP)-skalaen blev administreret. WOMAC måler helbredsstatus, hvor lavere score indikerer lavere grad af fysisk funktionsnedsættelse. PCS måler tanker og følelser i forbindelse med kroniske smerter, hvor højere score er udtryk for større katastrofetænkning. ICOAP evaluerer patienternes oplevelse af smerter i hoften og skelner mellem intermitterende og konstante smerter. Lavere score indikerer lavere grad af funktionsnedsættelse.

Resultater

1098 personer blev inkluderet i kohortestudiet, 588 i den første kohorte og 510 i den anden. Prøverne var nogenlunde ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder. Alderen ved baseline var omkring 62 år i den første kohorte og 68 år i den anden, hvilket var signifikant forskelligt. Men vigtigst af alt var alderen ved operationen ikke forskellig mellem kohorterne. Husk, at den anden kohorte allerede var 5-7 år efter THR-operationen.

Andre baseline-forskelle mellem kohorterne var i BMI-kategorierne (med flere undervægtige deltagere i kohorte 2), American Society of Anesthesiologists (ASA) fysiske statusklassifikationssystem, som er et surrogat for komorbiditet, linermaterialet, antallet af cementerede stængler, længden af hospitalsopholdet og udskrivningsstedet.

En ud af fem rapporterede hoftesmerter ved aktivitet, og en ud af otte angav at have reduceret deres deltagelse i aktiviteter på grund af hoftesmerter. Regressionen afslørede dog ikke en sammenhæng mellem hoftesmerter og aktivitetsintensitet.

Desuden ændrede kohorterne ikke den gennemsnitlige varighed af aktiviteter, der blev brugt i hver af kategorierne A-F, når man sammenlignede baseline og alle postoperative besøg.

MLTPAQ-klassificeringen af aktiviteter viste en sammenhæng med hoftesmerter og aktivitet. Derfor blev der foretaget en logistisk regression for at undersøge sammenhængen. Denne analyse førte til en omklassificering af aktiviteter i lav-, mellem- og højrisikokategorier for sandsynligheden for hoftesmerter.

I denne kohorte, som omfattede næsten 1100 personer, var der kun 30 revisioner. Der blev registreret 22 i den første kohorte og 8 i den anden. Igen var der ingen signifikant sammenhæng mellem aktivitetsniveauet og antallet af revisioner.

Alle patientrapporterede resultater blev som forventet forbedret fra baseline (præoperativt) til det første postoperative besøg. Disse mål forblev konstante på de andre postoperative tidspunkter.

Der blev foretaget en underanalyse for at finde ud af, om intensiteten af aktiviteter førte til ændringer i patientrapporterede resultater, men den var negativ. De patientrapporterede resultater blev ikke forværret over tid hos personer, der deltog i sport med højere intensitet. Men de, der deltog i aktiviteter med højere intensitet, havde en større ændring i ICOAP-score ved T1, men ikke længere bagefter. De omklassificerede aktivitetskategorier viste ikke nogen ændring i patientrapporterede resultater over tid.

Spørgsmål og tanker

Tidligere forskning viste, at den bedste prognostiske indikator for tilbagevenden til sport var den tidligere erfaring med den pågældende sport. Hovedårsagen til, at patienterne ikke vendte tilbage til sport, var kirurgens anbefaling. Sowers et al. (2023). Den aktuelle undersøgelse tager fat på anbefalingen om at undgå højintensive aktiviteter efter en THR og kan vejlede om sikker deltagelse i aktiviteter efter THR.

En begrænsning ved denne undersøgelse ligger i brugen af selvrapporterede data, som kan være udsat for tilbagekaldelses- og rapporteringsbias. Den gennemsnitlige fysiske aktivitet blev også selvrapporteret ved baseline og i løbet af 1 år og derefter hver sjette måned. Denne tilgang tager ikke højde for, at aktivitetsdeltagelsen kan variere i løbet af året, f.eks. på grund af sæsonudsving. Den tager heller ikke højde for toppe og bunde i aktivitetsdeltagelsen; snarere udjævnes disse ekstremer. Visse detaljer bliver måske ikke fanget over så lange perioder med rapportering. En månedlig rapport kunne have været mere passende.

Der var en aldersforskel ved baseline. Den anden kohorte var dog allerede 5-7 år efter operationen ved indskrivningen. Der var ingen aldersforskel mellem kohorterne, når man så på alderen på tidspunktet for THR-kirurgien. Men en forskel på 5-7 år mellem kohorterne kan have ført til forskelle i kirurgiske teknikker og anvendte materialer, hvilket kan forvirre visse effekter.

De, der deltog i aktiviteter med højere intensitet, havde en større ændring i ICOAP-score ved T1, men ikke længere bagefter. Denne effekt kan sandsynligvis tilskrives den pludselige stigning i postoperative krav efter operationen til T1. Du kan overveje, at denne tilgang måske er lidt hurtig til aktiviteter med høj intensitet. Selvom det ikke er kontraindiceret, som disse resultater har vist, bør du overveje progressioner hos hver enkelt person. For nogle kan det være for tidligt at deltage i højintensiv sport 1 år efter operationen, mens det for andre kan gå hurtigere.

Revisionsraten i denne undersøgelse var lav: 30 forekom i en stikprøve på næsten 1100 personer. Det er kun ca. 3 %. Den lave forekomst af revisioner er en god indikation af sikkerheden ved deltagelse i aktiviteter med højere intensitet, men det kan også være en begrænsning, da det ville være nødvendigt med et tilstrækkeligt antal resultater for at kunne drage meningsfulde konklusioner om risikoen for revisioner.

Tal nørdet til mig

To forskellige kohorter blev fulgt som beskrevet ovenfor, den ene umiddelbart efter THR-operation, mens den anden kohorte allerede var blevet opereret 5 til 7 år tidligere. Dette var for at sikre en tilstrækkelig opfølgningsperiode uden at øge de omkostninger, der er forbundet med en meget lang opfølgning. Den første kohorte blev fulgt fra operation til 5 år efter operationen, og den anden kohorte leverede data fra 10 til 12 år efter operationen. På den måde kunne man analysere både den umiddelbare periode efter operationen og mere langsgående data fra flere år senere uden at skulle sætte en meget dyr undersøgelse i gang. Men også fordi forfatterne forventede, at mange revisioner i de første år efter operationen ville skyldes infektioner og traumer, men ikke "slid" fra intense aktiviteter, blev denne risiko mindsket.

Aktivitetsniveauer blev først klassificeret i 6 grupper, A til F, baseret på evidens fra biomekaniske studier, der ser på kontaktkræfter og torsion på hofteleddet. Men en biomekanisk belastning er ikke ensbetydende med smerte. Derfor reorganiserede denne undersøgelse aktivitetsniveauerne ved hjælp af data fra en logistisk regressionsanalyse, der så på, hvordan disse aktiviteter faktisk var relateret til patienternes oplevelse af hoftesmerter. Det gjorde det muligt for dem at "omklassificere" de 55 aktiviteter fra MLTPAQ til tre risikogrupper:

• Lav risiko: Disse aktiviteter var mindre tilbøjelige til at være forbundet med hoftesmerter
• Middel risiko: Disse aktiviteter havde en moderat sammenhæng med hoftesmerter.
• Høj risiko: Disse aktiviteter var mere tilbøjelige til at være forbundet med hoftesmerter.

Selv om de omklassificerede aktiviteter til disse 3 kategorier baseret på sandsynligheden for tilknyttede hoftesmerter, resulterede disse klassifikationer ikke i en forskel i revisionsrater. Forskerne undersøgte, om folk, der deltog i "højrisiko"-aktiviteter (som snowboarding, squash eller tennis), var mere tilbøjelige til at få brug for en revision (endnu en operation) af deres hofteprotese. På trods af at disse aktiviteter var forbundet med flere rapporter om smerter, var der ingen beviser for, at de førte til en højere revisionsrate. Det er et meget vigtigt punkt, da det påvirker de råd, som kirurger og læger kan give til patienter om aktivitet efter en hofteoperation.

Forfatterne kiggede videre end blot aktivitetsniveauet ved også at køre deres analyser for aktivitetens varighed og samspillet mellem aktivitetstypen og varigheden. Selvom de ikke specifikt er nævnt som følsomhedsanalyser, kan disse ekstra analyser ses på denne måde, da de hjalp med at udforske forskellige perspektiver af de indsamlede data. Disse modeller viste heller ikke forskelle med hensyn til aktivitet og hoftesmerter over tid.

Budskaber, der kan tages med hjem

Undersøgelsen konkluderede, at der ikke var nogen sammenhæng mellem intensiteten af fysiske aktiviteter og hoftesmerter. Desuden førte deltagelse i aktiviteter med højere intensitet ikke til forværrede patientrapporterede resultater over tid, og det øgede heller ikke revisionsraten. I løbet af opfølgningen blev deltagerne ikke tvunget til at reducere deres aktivitetsintensitet. Alt i alt betyder det, at man ikke bør indføre aktivitetsbegrænsninger for personer, der har gennemgået THR. Forfatterne peger på en fælles beslutningstagning mellem patienten og hans sundhedspersonale for at muliggøre sikker deltagelse i aktiviteter efter THR.

Reference

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; SAFE-T investigators. Sikker aktivitetsdeltagelse efter elektiv total hoftealloplastik: SAFE-T-undersøgelsen. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.