Introduktion

Store til massive rotatorcuff-seneoverrivninger udgør en betydelig byrde for sundhedssystemet, da der i primærsektoren er en misforståelse om, at det er nødvendigt med en magnetisk resonans-billeddannelse (MRI) for at afgøre, hvilket behandlingsforløb der skal følges. Det øger patienternes ventetid og overbelaster sekundær- og tertiærsektoren med mennesker, som kunne have været behandlet i primærsektoren. I mellemtiden stiger risikoen for kronicitet, når disse ventetider medfører behandlingsforsinkelser. Da store til massive rotatormanchetoverrivninger hovedsageligt rammer den ældre befolkning, kan de erhvervede begrænsninger i funktion og aktiviteter i dagligdagen føre til betydelig sygelighed og invaliditet. 

Da det er kendt, at billeddannelse har dårlig korrelation med skuldersymptomer, tilskynder den overdrevne afhængighed af MR til kirurgiske indgreb, som ikke er signifikant bedre end indgreb, der kun består af træning, hos alle berørte patienter. Nogle patienter har dog brug for at blive tilset af en kirurg. Da der stadig er stor diagnostisk usikkerhed, som fører til ikke-optimeret behandling, er der brug for mere information. Derfor startede den aktuelle undersøgelse helt fra bunden med at designe et behandlingsforløb og indsamle oplysninger og erfaringer fra klinikere, patienter og forskere for at opnå en mere effektiv behandling. Det resulterede i en behandlingsalgoritme for rotator cuff-ruptur, som informerer og hjælper med at styre behandlingen.

Metoder

Denne undersøgelse anvendte Experience-Based Co-Design (EBCD), som er en deltagelsesbaseret metode med blandede metoder, der involverer patienter med massive til store rotator cuff-revner og klinikere som ligeværdige partnere. Disse rotator cuff-revner blev defineret som revner, der involverede ≥2 sener og var >3 cm store. Stadie 1-4 blev gennemført over 18 måneder.

Fase 1: Sæt op til succes

Der blev nedsat en styregruppe bestående af fysioterapeuter, ortopædkirurger, læger og forskere. Resultaterne fra en metaanalyse, der sammenlignede operation med træning for store til massive rotatormanchetoverrivninger, kliniske retningslinjer og tidligere kvalitative studier blev brugt til at udarbejde de indledende rammer. Dette grundlæggende arbejde gav den struktur og retning, der var nødvendig for at begynde at opbygge en foreløbig ramme for behandlingsalgoritmen.

Fase 2 - Saml erfaringerne

Forskerne skabte en indledende "skeletramme" ved hjælp af:

• Fokusgrupper med patienter
• Semistrukturerede interviews med klinikere
• Kortlægning af evidens for best practice-retningslinjer for MSK-smerter

Forskerne skabte en "skeletramme" på baggrund af flere tidligere undersøgelser, herunder patientfokuseret kvalitativ forskning og interviews med klinikere, der undersøgte leveringen af skulderpleje. De inddrog også indsigter fra konceptkortlægningsarbejde om adhærens og undersøgte anbefalinger fra kliniske retningslinjer for muskuloskeletal smertebehandling. Denne fase involverede indsamling og sammenfatning af de levede erfaringer og professionelle perspektiver, der skulle forme det første udkast til forløbet.

Fase 3 - Forstå oplevelsen

Forskerne inviterede et målrettet udvalg af patienter med store til massive rotator cuff-revner og de klinikere, der tidligere havde deltaget i interviews, til at deltage i to separate workshops. 

Workshop 1 - Patienter (n=8)

Den første workshop blev afholdt ansigt til ansigt med patienter og præsenterede de indledende rammer. Patienterne blev bedt om at identificere, hvad der havde hjulpet eller hindret deres behandling på vigtige punkter i behandlingsforløbet. Patienterne diskuterede deres møde med vurdering, billeddannelse, henvisningsprocesser og kommunikation. De bidrog også med ideer til, hvordan algoritmen skulle se ud, føles og fungere, og de beskrev adfærd og tilgange, som sundhedspersonalet skulle undgå. Deres feedback blev konsolideret for at sikre, at deres erfaringer blev meningsfuldt integreret. Det vigtigste var, at de angav, hvad de havde mest brug for i forbindelse med kommunikation, uddannelse, henvisninger og beslutningstagning.

Workshop 2 - Klinikere (n=8)

Den anden workshop samlede klinikere (kirurger, læger og fysioterapeuter), som gennemgik de samme rammer. De evaluerede styrkerne og svaghederne ved deres nuværende ydelser, identificerede huller i viden eller arbejdsgange, foreslog forbedringer af strukturen og indholdet i forløbet og raffinerede mål og nøgleprincipper. 

Kirurger, læger og fysioterapeuter sammen:

• Identificeret, hvad der fungerer i den nuværende praksis
• Fremhævede huller i hensigtsmæssighed, triagering og konsistens
• Forbedret struktur og vigtige beslutningspunkter
• Ønskede klarhed over, hvornår MR er nødvendig eller ej 

Oplysningerne fra begge workshops blev kombineret og integreret i en næsten endelig version.

Fase 4 - Forbedring af oplevelsen

En tredje workshop blandede patienter og klinikere for at færdiggøre behandlingsalgoritmen. Tre nye patienter blev tilføjet for at sikre informationsmætning. Gruppen:

• Stemte på det endelige layout og brugervenlighed
• Justeret vægtning på visse tidspunkter
• Tilføjet supplerende materiale (videoer med QR-links, tjeklister)

Resultater

I de første to workshops blev der identificeret fem interventionskomponenter, som er afgørende for at vurdere og behandle disse massive til store rotator cuff-revner. Ud fra deres diskussioner destillerede forskerne fem vigtige "interventionskomponenter". Det er i bund og grund de fem store områder der skal behandles i ethvert effektivt behandlingsforløb.

Disse fem komponenter (vist i tabel 3 i undersøgelsen) omfatter ting som:

• Sådan bør den første kliniske vurdering foregå
• Hvordan information og uddannelse skal leveres
• Sådan skal henvisninger håndteres
• Hvad interventionen (behandlingen) bør omfatte
• Hvordan behandlingsforløbet skal struktureres og kommunikeres

Tre "drivere" blev identificeret som væsentlige påvirkninger på disse fem komponenter. En "driver" betyder en underliggende kraft eller et tema, der former alt andet.

Disse drivkræfter er:

1. Tillid: Patienterne skal føle sig trygge ved planen, og klinikerne skal have tillid til deres beslutninger.
2. Uddannelse: Alle var enige om, at der er brug for klar, troværdig og konsekvent information for at forbedre forståelsen og forventningerne. Både klinikere og patienter gav udtryk for et behov for en "one-stop"-ressource.
3. Planen: Hver patient har brug for en individuel, velkommunikeret plan med fælles beslutningstagning.

Disse tre drivkræfter fungerer som grundlæggende søjler der understøtter de fem interventionskomponenter og styrer de prioriteter og resultater, som gruppen har identificeret.

Som sådan er de fem komponenter beskrive hvad der skal ske i et godt behandlingsforløb. De tre drivkræfter forklarer hvad der skal være til stede for at disse komponenter kan fungere effektivt. Denne information blev brugt til at skabe 10 kliniske handlingspunkter til at understøtte vurderingen og den kirurgiske og ikke-kirurgiske behandling.

Vigtige kliniske indsatsområder

Både kliniker- og patientgrupperne fremhævede behovet for:

• Ensartede budskaber ("klinikere skal tale med én stemme")
• Enkel, tidseffektiv førstepunktsvurdering
• Klar uddannelse, der sætter realistiske forventninger
• Et minimum 12-ugers forsøg med ikke-kirurgisk behandling for kvalificerede patienter
• Bedre triagekriterier for henvisning og billeddiagnostik
• Fælles beslutningstagning og individuel planlægning
• Enkle træningsmuligheder forbundet med smerterespons
• En 'plan B' for alle patienter, kirurgiske eller ikke-kirurgiske
• En opfordring til handling for klinikere
• To separate, men forbundne forløb (kirurgiske og ikke-kirurgiske)

CALMeR-manchet-forløbet

Til sidst blev det endelige output konstrueret. Akronymet CALMeR Cuff står for Comprehensive Approach for Large to Massive Rotator Cuff Tears.

Behandlingsalgoritmen for rotator cuff-ruptur omfatter en klinisk undersøgelsesalgoritme, der består af 4 trin:

1. Patientudvælgelse og røde flag: Brug nøglespørgsmål til at udelukke ustabilitet, stiv skulder eller bekymrende præsentationer (røde flag) i henhold til British Elbow and Shoulder Society Pathway (BESS).
2. Væsentlige komponenter til klinisk eksamen
   • Alder, historie, funktionelle krav og debut
   • Aktiv ROM i 3 planer: fleksion, abduktion, hånd-bag-ryg/ekstension
   • Dokumentation af forventninger til behandling
3. Opdeling af forløb - kirurgisk vs. ikke-kirurgisk
   • MR er anbefales ikke i ikke-kirurgiske forløb
   • MR er forbeholdt kirurgens overvejelser i forbindelse med planlægning af operation
   • Brug mekanisme (traumatisk vs. vedvarende/ikke-traumatisk) til at afgøre, hvor meget det haster
4. Anbefalinger til ikke-kirurgisk behandling
   • Mindst 12 ugers af hjemme- eller superviseret træning
   • Smertestillende medicin efter behov
   • Lægeinitieret basisøvelse, hvis der er ventetid
   • Fysioterapeutisk henvisning til struktureret progression

Øvelserne er beskrevet via QR-koder og omfatter to blide rotationsbaserede bevægelser, der er udvalgt med henblik på lav provokation og høj sikkerhed.

Patienterne spurgte: 

• At blive lyttet til
• At få enkle, klare forklaringer
• At vide, hvad man kan forvente
• At have tillid til planen
• For at undgå blandede budskaber
• At forstå ikke-kirurgiske muligheder og tidslinjer

Call-to-Action-boksen for sundhedspersonale indeholder påmindelser om:

• Levering af konsistente budskaber
• Tidlig træning og uddannelse
• Brug billedbehandling med omtanke
• Tydelig dokumentation for henvisninger

Opdatering af patienternes forventninger tidligt

Spørgsmål og tanker

Behandlingsalgoritmen for rotator cuff-ruptur, som foreslås her, tilbyder kun to øvelser. Selvom patienterne og klinikerne blev enige om et individuelt behandlingsforløb, er forslaget om to øvelser ikke i sig selv en individuelt målrettet tilgang. Selvom denne ramme er designet til at give et udgangspunkt for vurdering og de tilhørende næste trin, er dens effektivitet endnu ikke valideret og kan ændre sig i fremtiden. Det er ikke urimeligt at tro, at en bredere, progressiv belastningsplan kan give bedre resultater end to øvelser, men et behandlingsforløb skal starte et sted. 

Efter udformningen af det "ideelle" behandlingsforløb vil det logiske næste skridt være at implementere denne algoritme til behandling af rotator cuff-ruptur i det virkelige liv. Når denne vej er implementeret, skal dens effektivitet og virkning valideres. Så hvor denne vej kan hjælpe med at organisere pleje, er det ikke en dokumenteret "bedste" plejealgoritme (endnu).

Et vigtigt aspekt er behovet for konsistens på tværs af udbydere. Men kan fysioterapeuter, praktiserende læger og kirurger virkelig "tale med én stemme" på tværs af forskellige sundhedssystemer? Det er et vigtigt skridt, som øger patienternes tillid og sandsynligvis også vil påvirke deres tilslutning til behandlingen. Hvis alle er på samme side og leverer ensartede budskaber, er der ingen tvivl om, at patienterne vil være mere sikre på, at de er i gode hænder.

Vejledningen siger udtrykkeligt, at rutinemæssig MR-scanning ikke er nødvendig for ikke-kirurgisk behandling. Et forsøg med 3 måneders fysioterapi kan, selv uden en MR-scanning af skulderen, give meningsfulde forskelle hos mange mennesker. Vil praktiserende læger følge vejledningen om ikke at henvise til MR-scanning på trods af patienternes forventninger og tidligere praksisnormer? 

Tal nørdet til mig

Undersøgelsen af Fahy et al. anvendte en Experience-Based Co-Design (EBCD)-metode, som i stigende grad værdsættes i forskning i sundhedsforbedringer, da den kombinerer empirisk evidens med brugererfaring fra den virkelige verden. I modsætning til traditionel top-down-udvikling af behandlingsforløb lægger EBCD lige stor vægt på patienternes og klinikernes indsigt. Denne tilgang er især interessant i forbindelse med skuldersmerter, hvor der er blevet rapporteret om diagnostisk tvetydighed, varierende beslutningstagning og inkonsekvent behandling. Ved at inddrage begge interessentgrupper i flere iterative faser skabte forskerne et forløb, der ikke kun var formet af litteraturen, men også af den levede erfaring hos dem, der modtager og giver behandling. Dette er en metodologisk styrke, da det øger den økologiske validitet og forbedrer sandsynligheden for klinisk anvendelse. Alligevel er dens effektivitet ikke blevet undersøgt til dato. Da det endelige mål med denne behandlingsalgoritme for rotatormanchetskader er at forbedre effektiviteten og kvaliteten af behandlingen, skal implementeringsbaserede studier, der evaluerer dens anvendelse i den virkelige verden og dens evne til at ændre patientresultaterne, undersøges yderligere. 

Fra et analytisk synspunkt baserede undersøgelsen sig udelukkende på kvalitative data. Lydoptagelser af workshopperne blev transskriberet og underkastet indholdsanalyse, en tilgang, der gør det muligt for forskere at opdage mønstre på tværs af flere former for input (diskussion, afstemning, feedback og adfærdsobservationer). Co-designprocessen brugte iterativ syntese på hvert trin, hvilket betyder, at tidlige indsigter informerede de efterfølgende workshopstrukturer og diskussioner. 

Det er vigtigt, at undersøgelsen overholdt SQUIRE 2.0-standarderne for rapportering af kvalitetsforbedringer, hvilket styrker gennemsigtigheden og den metodologiske stringens, selv i mangel af kvantitative statistikker. I kvalitativt sundhedsdesign er et sådant metodisk stillads afgørende, da det beskytter mod selektiv fortolkning og sikrer, at hvert tematisk element, der indgår i det endelige forløb, understøttes af flere datakilder.

EBCD-metoden skabte også et samspil mellem teoridrevet og erfaringsdrevet viden. Evidens fra den systematiske gennemgang og metaanalyse, der ligger til grund for projektet, styrede indholdet af skeletrammen og sikrede, at kirurgiske og ikke-kirurgiske anbefalinger var forankret i den bedste tilgængelige forskning. Samtidig gav patienterne indsigt i følelsesmæssige, adfærdsmæssige og praktiske aspekter af deres behandlingsforløb, hvilket er elementer, som traditionelle forsøg ofte ikke indfanger. For eksempel kom vægten på konsekvente beskeder, klare forventninger og troværdigt undervisningsmateriale direkte fra patientfortællinger, hvilket viser, hvordan kvalitative metoder beriger kliniske forløb ved at inkorporere aspekter af behandlingen, der har stor indflydelse på overholdelse af behandlingen og resultaterne.

På trods af sine styrker indeholder undersøgelsen flere metodologiske begrænsninger. Workshopperne rekrutterede personer, som sandsynligvis var mere motiverede, engagerede eller sundhedskyndige end den generelle patientpopulation, hvilket indebærer en risiko for selektionsbias. Det kan resultere i et forløb, der afspejler behovene hos mere proaktive patienter, mens det underrepræsenterer dem, der er mindre trygge ved at navigere i sundhedssystemerne. Selvom forskerteamet bevidst forsøgte at udjævne den hierarkiske dynamik ved først at se patienterne og klinikerne hver for sig og først bringe dem sammen i trin 4, er den potentielle indflydelse fra klinikernes autoritet i fælles workshops stadig en anerkendt udfordring i forskning i co-design. En anden begrænsning er konteksten i et enkelt land; sundhedssystemets strukturer, henvisningsadfærd og faggrænser er forskellige internationalt, så forløbet kan kræve tilpasning, før det anvendes andre steder. Endelig - og måske vigtigst af alt - har CALMeR Cuff-forløbet endnu ikke gennemgået en gennemførligheds- eller implementeringstest. Selvom designet er metodisk sundt og stærkt funderet i interessenternes erfaringer, er dets effektivitet i den virkelige verden stadig uprøvet.

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne undersøgelse skabte den første co-designede behandlingsalgoritme for rotator cuff-rupturer, specifikt for store til massive rotator cuff-rupturer, ved at kombinere evidens med patienterfaringer. For de fleste patienter bør ikke-kirurgisk behandling påbegyndes med det samme, herunder enkle øvelser og uddannelse. I forløbet står der, at MR-scanning og operation ikke automatisk er nødvendige. Desuden sigter stien mod at sikre, at alle (praktiserende læger, fysioterapeuter og kirurger) giver ensartede beskeder, koordineret arbejde og tillidsskabende pleje. Algoritmen er endnu ikke blevet testet i virkelige klinikker. Indtil der foreligger undersøgelser af gennemførlighed og effektivitet, er det usikkert, hvordan den vil virke i praksis.

Reference

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design af en behandlingsalgoritme for mennesker med store til massive rotatormanchet-seneoverrivninger: Den CALMeR Manchet Pathway. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.