Introduktion

For et par uger siden gennemgik vi en undersøgelse af Longo et al. om effektiviteten af konservativ eller kirurgisk behandling af rotator cuff-revner. Reparation af den overrevne rotator cuff-sener anbefales ofte for at genoprette normal seneintegritet og for at opnå fuld funktionalitet i skulderen. Afhængigt af ressourcen kan antallet af rotatormanchetter, der rives over, dog være højt og ligge på 11-94 %. Det er således uklart, om suturering af rotatorcuffen bidrager til funktionel bedring i betragtning af disse høje retearrater. Denne undersøgelse foretog en systematisk gennemgang og metaanalyse for at definere forekomsten af rotatorcuff-retarurer efter kirurgisk behandling på forskellige tidspunkter og for at identificere de vigtigste faktorer, der påvirker den postoperative rotatorcuff-heling.

Metoder

I denne systematiske gennemgang og metaanalyse blev der kun medtaget kliniske studier på niveau 1 og 2. De enkelte undersøgelser omfattede patienter med fuldtykkelse af rotatormanchetten, som fik foretaget en kirurgisk reparation. Postoperative rehabiliteringsprotokoller vedrørende immobiliseringsperioden, passivt og aktivt bevægelsesområde og styrkeøvelser skulle rapporteres. Rotatorcuffens retardering, bekræftet af postoperativ diagnostisk billeddannelse, skulle dokumenteres som et resultatmål. Kun type 4 og 5 i Sugaya-klassifikationen blev betragtet som fuldgyldige rotatorcuff-revner.

Der blev oprettet forskellige undergrupper for at tackle problemet med heterogenitet, og rotatorcuffens retear-rate blev beregnet som antallet af patienter med en ikke-helet sene efter operationen i forhold til det samlede antal patienter, der gennemgik en rotatorcuff-operation. De rapporterede odds ratios angiver sandsynligheden for, at der opstod en rotatorcuff-retear efter operationen i forhold til sandsynligheden for, at den ikke opstod.

Resultater

I alt 59 studier matchede inklusionskriterierne, og af dem blev 31 studier inkluderet i den kvantitative syntese, da de var af høj kvalitet. Den billeddiagnostiske opfølgning strakte sig fra 1 måned til 60 måneder og afslørede, at procentdelen af rotatorcuff-retarurer var 15 % efter 3 måneder, 21 % efter 3-6 måneder, 16 % efter 6-12 måneder, 21 % efter 12-24 måneder og 16 % ved opfølgning længere end 2 år.

Rotatorcuffens retarderingsprocent og patientrelaterede risikofaktorer

Raten af retardering af rotatorcuffen var højere, når patienterne var ældre end 60 år. Under 60 år udviste 14,4 % retarderinger, mens tallet var 24,3 % hos patienter over 60 år. (ELLER=1,8 (1,5-2,3)).

Patienter, der blev opereret for små til mellemstore rotator cuff-revner, havde mindre risiko for retardering end dem med store til massive revner. I gruppen med små til mellemstore rifter sås 12,5 % mod 37 % i gruppen med store til massive rifter. Dette førte dog til en relativt lille, men signifikant odds ratio på 0,3 (0,2-0,5).

I de tilfælde, hvor der var fedtinfiltration, sås der ingen forskel i rotatorcuffens retardering i forhold til dem uden fedtinfiltration. (ELLER=0,9 (0,4-1,9)). 

Rotatorcuffens retardering og postoperativ rehabiliteringsprotokol 

Der var ingen signifikante forskelle mellem dem, der bar en slynge i op til 6 uger, og dem, der var immobiliseret i en slynge i mere end 6 uger. ELLER=1,4 (0,1-1,2)).

Når man så på påbegyndelsen af passive bevægelsesøvelser, var der heller ingen forskel i retardering mellem dem, der udførte tidlige passive øvelser (inden for 7 dage efter operationen), og dem, der udførte forsinkede passive ROM-øvelser (>7 dage) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

Når man så på aktivt assisteret ROM, viste det sig, at patienter, der påbegyndte aktivt assisteret ROM inden 5 uger, havde større risiko for rotatorcuff-retardering end dem, der udsatte aktivt assisteret ROM. (ELLER=0,5 (0,4-0,7)). 

En undersøgelse af aktive bevægelsesøvelser før og efter 8 uger afslørede, at en forsinkelse af igangsættelsen ud over 8 uger var forbundet med en øget risiko for retardering (OR=2 (1,3-3,2)). 

Påbegyndelsen af styrkeøvelser før og efter 12 uger var ikke forbundet med forskelle i rotatorcuffens retarderingsprocent. (ELLER=1,1 (0,8-1,5)). 

Rotatorcuffens retarderingsprocent og kirurgiske teknikker

Der blev ikke fundet nogen forskel i retardering mellem dem, der gennemgik artroskopisk versus åben/mini-åben kirurgi (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Det samme var tilfældet, når reparation i én række blev sammenlignet med reparation i to rækker (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Reparation med én række blev sammenlignet med reparation med suturbro/transosseøs reparation og viste, at sidstnævnte svarede til en højere retear-rate (OR=0,6 (0,4-0,8)). På samme måde var denne teknik også forbundet med en øget retardering af rotatorcuffen sammenlignet med dobbeltrækket reparation (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Injektion af blodpladerigt plasma (PRP) var forbundet med en lavere retear rate, end når der ikke blev injiceret PRP (OR=0,6 (0,4-0,9)). Seneforstørrelse svarer også til en lavere retear rate (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Spørgsmål og tanker

Denne systematiske gennemgang kaster lys over risikofaktorer for retardering af rotatorcuffen. Patientrelaterede faktorer, rehabiliteringsrelaterede faktorer og kirurgiske procedurer blev undersøgt, og disse oplysninger kan bruges til at bestemme den enkelte patients risiko. Undergruppering af risikofaktorer var baseret på rehabiliteringsprotokollen fra Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder Group (MOON Shoulder Group). 

Der kan sættes spørgsmålstegn ved udelukkelsen af artikler af moderat og lav kvalitet, men det fører til konklusioner baseret på forskning af høj kvalitet. Ved at udelukke disse artikler fra metaanalyserne var de risikofaktorer for rotatorcuff-retardering, der blev bestemt her, baseret på høj kvalitet, og evidensen bør ikke nedgraderes. En anden strategi kunne have været at inkludere disse studier, men så ville risikoen for unøjagtighed, heterogenitet og publikationsbias resultere i, at evidensen blev nedgraderet, hvilket ville efterlade konklusioner baseret på mangelfuld evidens og i forlængelse heraf ikke give mulighed for et klart svar på forskningsspørgsmålet.

Tal nørdet til mig

Den systematiske gennemgang var veludført, i overensstemmelse med PRISMA-retningslinjerne og med en grundig søgning efter evidens. På trods af dette blev der kun medtaget engelske artikler, hvilket kan medføre en sproglig skævhed i konklusionerne. 

Inklusionen af kun niveau 1- og 2-studier og inklusionen af full-thickness rotator cuff tears i denne gennemgang fremmer homogeniteten i resultaterne. MOON-gruppens rehabiliteringsprotokol blev brugt til at stratificere analyserne, så den konservative rehabilitering var baseret på eksisterende og realistiske tidsrammer.

Tag budskaber med hjem

Alder, størrelse af rotator cuff-ruptur, tidlig start af aktiv assisteret ROM (inden for 5 uger efter operationen), forsinkelse af fuld aktiv ROM (efter 8 uger) var forbundet med øget rotator cuff-retear rate. Fedtinfiltration, immobiliseringsperiode, tidlig påbegyndelse af passiv ROM (inden for 1 uge efter operationen), påbegyndelse af styrkeøvelser før eller efter 12 uger var ikke forbundet med en øget forekomst af rotatorcuff-retarer

Selv om vi som fysioterapeuter ikke har indflydelse på valget af operationsteknik, bør vi være opmærksomme på, hvilken reparationsteknik der er blevet brugt, når vi starter genoptræningen af en patient, der har fået repareret rotatorcuffen. Denne metaanalyse fandt en øget hyppighed af rotatorcuff-revner efter suturbro/transosseøs reparation og en lavere risiko efter brug af PRP og seneforstørrelse. Der blev ikke set nogen forskel i risikoen for retardering mellem artroskopi og (mini)åben kirurgi og mellem reparation i én række og i to rækker. 

Reference

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/