Introduktion

Vi ved, at faktorer i den biopsykosociale model næsten altid påvirker smerter. Alligevel fokuserer kirurgiske behandlinger mest på at korrigere eller reparere beskadigede strukturer, som f.eks. rotatorcuff-revner. Da resultaterne efter reparation af rotatorcuffen viser stor variation - nogle mennesker får det stort set bedre, mens andre stadig har smerter og mangler - er det vigtigt at udvælge de personer, der kan have gavn af en operation af rotatorcuffen. Da der ikke er nogen sammenhæng mellem tårestørrelse og smerteintensitet(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), er der flere faktorer, der spiller ind. Dette studie ønskede at undersøge faktorer ud over de biomedicinske egenskaber for at lave en solid prognose for reparation af rotatorcuffen. Den tog højde for psykosociale faktorer, søvn og central smertebehandling for at lave en prognose om at komme sig over smerter og forbedre funktion og livskvalitet.

Metoder

Dette observationelle, longitudinelle studie omfattede patienter, der fik foretaget en førstegangsreparation af rotatorcuffen på et schweizisk hospital. Patienter over 18 år blev inkluderet, hvis de var planlagt til deres første rotator cuff-operation.

En bred vifte af mulige prognostiske faktorer blev inkluderet. En trinvis reduktion efter mellemliggende analyser fandt sted for at beholde de signifikante faktorer i modellen. Som sådan analyserede undersøgelsen flere modificerbare og ikke-modificerbare faktorer, herunder, men ikke begrænset til:

• Psykosociale faktorer: Smertekatastrofer, oplevet stress og patientforventninger.
• Søvnrelaterede variabler: Søvnkvalitet og søvneffektivitet.
• Central smertebehandling: Central Sensitization Inventory (CSI)-score, kuldehyperalgesi og tryksmertetærskel.

Det primære resultat var Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) for smerte, funktion, handicap, livskvalitet og følelsesmæssigt helbred. Sekundære resultater omfattede Subjective Shoulder Value (SSV) for skulderfunktion og EuroQol EQ-5D-5L for generel livskvalitet.

Undersøgelsen havde til formål at bestemme, hvordan psykosociale faktorer, søvnrelaterede indekser og proxyer for central smertebehandling sammen med alder, køn og kropsmasseindeks påvirkede de postoperative resultater efter 12 uger og 12 måneder. De præoperative målinger blev foretaget 1-21 dage før operationen.

Resultater

142 deltagere blev inkluderet i undersøgelsen. Deres grundlæggende karakteristika er vist i tabellen herunder. En lige stor andel af personerne havde isolerede supraspinatus-sener eller kombinerede supraspinatus- og infraspinatus-sener. Et mindretal (11%) havde multi-seneoverrivninger, der påvirkede supraspinatus-, infraspinatus- og subscapularis-senerne. Den samme andel (10 %) af kombinerede supraspinatus- og subscapularisseneoverrivninger var til stede ved baseline. Isolerede subscapularis-revner forekom mindst hyppigt (6 %). Næsten halvdelen af deltagerne havde pådraget sig en traumatisk overrivning (56%), mens den anden halvdel havde ikke-traumatiske overrivninger (44%).

Modellen identificerede fem signifikante prognostiske faktorer, der påvirker helbredelsen. For at fastlægge en prognose for reparation af rotatormanchetten for det primære resultat WORC 1 år efter operationen skal følgende variabler tages i betragtning :

• Forventninger til symptomreduktion efter 1 år: Højere forventninger til forbedring var forbundet med bedre resultater i WORC-score over tid.
• Neuropatiske smerter (DN4): Højere score på Douleur Neuropathique 4 (DN4)-skalaen var forbundet med dårligere WORC-score.

Der var stadig tre signifikante prognostiske faktorer for de sekundære resultater:

• Opfattelse af skader (IPQ-R konsekvens-underskala): Patienter, der oplevede, at deres skade havde en betydelig negativ indvirkning på deres daglige liv, havde dårligere skulderfunktion (SSV).
• Søvnkvalitet: Bedre søvnkvalitet var forbundet med forbedret generel livskvalitet (EQ-5D-5L) og følelsesmæssig funktion.
• Søvnens effektivitet: Højere søvneffektivitet, målt som forholdet mellem den tid, man sover, og den tid, man ligger i sengen, forudsiger bedre livskvalitet.

Spørgsmål og tanker

Når man opstillede en prognose for reparation af rotatorcuffen, var forventningerne om operation for at lindre klager forbundet med et bedre resultat på symptomer, skulderfunktion og relateret livskvalitet, som afspejlet i bedre WORC-resultater. Det er forståeligt ud fra et mere biomedicinsk syn på patienten. Når en patient forventer, at operationen vil reparere senen og "løse" deres skulderproblem, vil de sandsynligvis få det betydeligt bedre efter operationen. På den anden side vil patienter, der har negative forventninger, eller som føler, at deres skulderproblem er helt uopretteligt, have mindre forbedring i WORC-resultaterne af skuldersymptomer, funktion og livskvalitet. Hos disse patienter bør god rådgivning prioriteres for at ændre deres forventninger, men når der ikke kan opnås et skift i forventningerne, opstår spørgsmålet, om kirurgi er den rigtige behandling for dem.

Tilstedeværelsen af smertekatastrofisering, central sensibilisering baseret på CSI og smertefordeling/smerteoverflade var prognostiske faktorer, der blev bevaret i modellen baseret på statistisk signifikans, men deres konfidensintervaller indikerede ikke-signifikans ved at spænde over nul. Forfatterne peger på, at disse faktorer potentielt kan hindre positive forventninger og dermed udviklingen af WORC-resultaterne.

Neuropatiske smerter påvirker forløbet af forbedringerne i det primære resultat WORC. Tidligere blev en cutoff-score på 4 fastsat for at indikere tilstedeværelsen af neuropatiske smertekarakteristika, og undersøgelser bekræftede en fordoblet risiko for langvarig akut postoperativ smerte, hvis patienter med disse karakteristika blev opereret.

Tal nørdet til mig

Det kan være svært at fastsætte en prognose for en reparation af rotatormanchetten. Ved at bruge de rammer, som dette studie har delt, kan vi forbedre vores prognostiske ræsonnement. I forbindelse med udarbejdelsen af en prognose understregede denne undersøgelse vigtigheden af tidlig opsporing af psykosociale og søvnrelaterede lidelser.

Det var værdifuldt, at undersøgelsen startede med et stort sæt af mulige prognostiske faktorer i stedet for en lille delmængde. I prognostisk forskning undersøger man ofte et fast sæt af variabler, eller man bruger en tilgang med fremadrettet udvælgelse. Den trinvise reduktion, som blev brugt i den aktuelle undersøgelse, er mindre tilbøjelig til bias. En begrænsning ligger i det faktum, at undersøgelsen ikke tog højde for ikke-modificerbare karakteristika som f.eks. tårestørrelse, som kan påvirke resultaterne. Desuden kan selvrapporteret søvnkvalitet og -effektivitet være skævvredet.

Den pragmatiske tilgang gjorde integrationen i den virkelige verden lettere ved at bruge et longitudinelt design, som gør resultaterne anvendelige for kirurger og fysioterapeuter. Desuden blev selektionsbias undgået, da der blev brugt data fra fortløbende patientkonsultationer. Et andet godt aspekt ved denne undersøgelse var brugen af tre forskellige modeller til at undersøge det primære resultat WORC og de sekundære resultater SSV og EQ-5D-5L hver for sig.

Tag budskaber med hjem

For at kunne lave en præcis prognose for rotator cuff-reparation efter et år bør man spørge ind til forventninger, neuropatiske smertekarakteristika, skadesopfattelse og søvn. Disse faktorer kan ændres, og vi kan bruge resultaterne til at forbedre de præoperative vurderinger ved at identificere patienter med risiko for dårlig helbredelse på grund af psykosociale problemer og søvnproblemer. Interventioner som kognitiv adfærdsterapi (CBT) til smertekatastrofisering og undervisning i søvnhygiejne kan forbedre resultaterne. Desuden kan oplysning til patienterne om central sensitivering og håndtering af neuropatiske smerter før operationen hjælpe med at sætte realistiske forventninger og muligvis fremme den postoperative bedring.

Reference

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psychosocial Factors, Sleep, and Central Pain Processing for Making a Prognosis About Recovery of Pain, Function, and Quality of Life After Rotator Cuff Repair: Et eksplorativt longitudinelt studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.