Tung langsom modstandstræning ved gluteal tendinopati

Introduktion

Gluteal tendinopati (GT) er en almindelig kilde til laterale hoftesmerter (LHP), især hos midaldrende kvinder, og påvirker op til 24% af denne befolkning. Det er forbundet med nedsat styrke i hofteabduktorerne, atrofi i glutealmusklerne og betydelig forringelse af den daglige funktion og livskvalitet.

Træningsterapi er i øjeblikket den primære behandling af tendinopati. Træning retter sig mod muskelstyrkeunderskud og tilhørende atrofi, fremmer seneombygning og kan have en smertestillende effekt. Blandt de forskellige træningsformer synes tung, langsom modstandstræning at blive anbefalet. Patientuddannelse kombineres med træning, der sigter mod at reducere senekompression og høj, provokerende trækbelastning gennem ændring af kropsholdning og bevægelse.

Mens denne tilgang med uddannelse og progressiv styrkelse er effektiv i mange tendinopati-relaterede patologier (såsom akillestendinopati og lateral albuetendinopati), ved man ikke meget om effektiviteten i gluteal tendinopati, da brugen af tung langsom modstandstræning ikke er undersøgt. Desuden er mange mennesker og klinikere bekymrede for at fremprovokere senerelaterede smerter ved at anvende styrkeøvelser med høj belastning. Derfor blev dette studie udført som et feasibility-studie for at evaluere den potentielle effektivitet af tung, langsom modstandstræning i gluteal tendinopati og for at evaluere de potentielle relaterede bivirkninger.

Metoder

Der blev gennemført et 12-ugers feasibility-forsøg i en enkelt gruppe med deltagere med klinisk diagnosticeret gluteal tendinopati. Alle sessioner blev superviseret af uddannede idrætsstuderende under vejledning af forsøgslederen.

Voksne deltagere med laterale hoftesmerter i mindst 6 uger blev inkluderet, når de rapporterede ømhed over trochanter major og smerteprovokation ved 30 sekunders enkeltbensstand og modstandsdygtig abduktionstest. De skulle have et fuldt og normalt passivt hoftebevægelsesområde (ROM). Kandidater blev udelukket, hvis de havde hofteartrose, en formodet seneruptur efter akut traumatisk lateral hoftesmerte, et vedvarende Trendelenburg-tegn under 30-sekunders enkeltbensstand, en nylig (<6 uger) kortikosteroidinjektion, tidligere tung langsom modstandstræning inden for de sidste seks måneder, systemiske sygdomme, der påvirker muskel- eller nervesystemet, en hofteudskiftning eller planlagt operation på den berørte side, graviditet eller et kropsmasseindeks (BMI) større end 40.

Interventionsgruppen deltog i tung, langsom modstandstræning i 30 sessioner over 12 uger. Hver session startede med 10 minutters submaksimal opvarmning på et cykelergometer med en intensitet på 11-12 på Borgs skala for oplevet anstrengelse (RPE). Efter opvarmningen blev de følgende 5 øvelser gennemført.

Hip thrust (eller hyperextension som alternativ)
Ensidig benpres
Unilateral hofteabduktion
Unilateral hofteadduktion
Unilateral hoftebøjning

Disse øvelser blev valgt, da de henvender sig til alle større muskler i hoften med fokus på agonistisk eller synergistisk aktivering af hofteabduktorerne, ifølge forfatterne. Unilaterale øvelser blev udført på begge sider, begyndende med den mest påvirkede hofte.

Udholdenhedstræning ved gluteal tendinopati — Fra: Grigat et al, Musculoskelet Sci Pract (2025)

Interventionsgruppen fulgte følgende træningsstruktur.

Uge 1-4: 3 × 12 RM. Den første session fungerede som en baseline, hvor startbelastningen blev bestemt. I den følgende session blev belastningen øget for at nå den ønskede 12RM.
Uge 5-8: 3 × 10 RM
Uge 9-12: 3 × 8 RM

Deltagerne blev instrueret i at udføre øvelsen med 3 sekunders koncentrisk og 3 sekunders excentrisk sammentrækning, hvilket sikrede 6 sekunders spænding. Hvert tredje sæt blev udført til viljestyret muskelsvigt. Belastningen blev øget lineært; hvis alle de ønskede gentagelser (eller flere) blev gennemført, blev belastningen øget med 2-10 %. Ligeledes blev belastningen reduceret med 2-10 %, hvis ikke alle gentagelser var mulige. For de unilaterale øvelser blev belastningen bestemt ud fra den mest påvirkede hofte.

Justeringerne fulgte en regressionsprotokol hvis smerten blev uacceptabel: Først blev bevægelsesområdet justeret, men hvis det ikke lindrede smerten, blev intensiteten, gentagelserne eller sættene ændret (i den rækkefølge). Hvis ingen af disse justeringer kunne mindske smerten, blev træningen sat på pause. De samme justeringer blev foretaget, hvis deltageren rapporterede uacceptable smerter før eller 24 timer efter sessionen.

Dette gennemførlighedsforsøg med tung, langsom modstandstræning ved gluteal tendinopati blev suppleret med en uddannelsesdel. Deltagerne blev undervist i, hvad gluteal tendinopati er, og hvad behandlingen består af. De modtog skriftlig og mundtlig information med vægt på:

Undgå hofteadduktionsstillinger, der øger senekompressionen (siddende med benene over kors, sideliggende på den berørte side, stående med en hængslet (adduceret) hofte)
Søvnændring (pude mellem knæene, læg dig på den upåvirkede side)
Aktivitetspacing (undgå langvarig gang, trappegang eller krydsning af ben, undgå stræk, der involverer træk i benet på tværs af kroppens midterlinje)

Disse strategier blev styrket gennem hele HSR-programmet.

Resultater

De primære resultatmål bestod af gennemførlighedsresultater:

Overholdelse af sessioner (≥80% = "høj")
Overholdelse af indhold (≥80% af de foreskrevne sæt udført)
Frafald, utilsigtede hændelser (AE'er) og alvorlige AE'er (SAE'er)
Tolerance over for laterale hoftesmerter før, under og 24 timer efter sessionerne. Dette blev vurderet ved hjælp af Pain Tolerability Questionnaire.

Sekundære resultater bestod af kliniske resultater for forskning i tendinopati:

Lateral hoftesmerteintensitet om natten i løbet af den seneste uge, værste smerter om natten og værste smerter i løbet af den seneste uge blev målt ved hjælp af NRS 0-10. Andelen af tid med laterale hoftesmerter i løbet af den seneste uge blev registreret ved hjælp af NRS 0-100.
VISA-G blev brugt til at måle funktion og sværhedsgrad af handicap hos mennesker med gluteal tendinopati
Spørgeskema om selv-effektivitet i forbindelse med smerter (PSEQ): vurderede self-efficacy i forhold til at udføre aktiviteter på trods af smerter
EQ-5D-5L målte helbredsrelateret livskvalitet på tværs af fem domæner: mobilitet, egenomsorg, sædvanlige aktiviteter, smerter/ubehag og angst/depression.
9-trins trappeklatringstest (9-SCT): Tiden i sekunder til at gå sikkert op og ned ad en trappe med 9 trin (trinhøjde 17 cm) uden gelænder blev målt.
30-sekunders test i at stå på en stol (CST)
Isometrisk hoftemuskelstyrke: Maksimalt isometrisk drejningsmoment blev vurderet bilateralt for hofteabduktorer, -fleksorer og -ekstensorer ved hjælp af et isokinetisk dynamometer. Der blev tilladt to submaksimale forsøg (ved ca. 50 % af MVIC), hvorefter der blev udført 3 på hinanden følgende maksimale frivillige isometriske sammentrækninger (MVIC). Deltagerne blev instrueret i at skubbe så hårdt og hurtigt som muligt mod dynamometerarmen i 5 sekunder. Der blev givet standardiseret verbal opmuntring. Forsøgene blev afbrudt af en hvileperiode på 30 sekunder. Forsøget med det højeste maksimale drejningsmoment blev brugt til analyse. Dynamometerets armlængde og rotationsaksens højde blev standardiseret på tværs af ben og testsessioner.
- Hofteabduktion blev testet i sideleje med det aktive ben i 10° abduktion, trochanter major på linje med dynamometerets rotationsakse og den passive hofte i 45° fleksion. Kanten af dynamometerets armpude var på linje med den øverste kant af knæskallen ved fuld knæekstension.
- Hoftefleksion og -ekstension blev testet i rygleje med den aktive hofte i 45° fleksion, trochanter major på linje med dynamometerets rotationsakse og ryggen skråtstillet 15°.
Global Rating of Change (GRoC): se figuren under.

Resultater

Dette gennemførlighedsforsøg, der undersøgte tung, langsom modstandstræning ved gluteal tendinopati, kunne inkludere 19 deltagere (79 % kvinder, gennemsnitsalder 52 ± 7 år). Deres BMI var 26,6 kg/m2. Deres sædvanlige hoftesmerter var 5,1 ud af 10 på NRS, 58 % rapporterede ensidige laterale hoftesmerter og 42 % rapporterede bilaterale laterale hoftesmerter. Symptomernes varighed varierede mellem deltagerne, men var til stede i mere end 1 år for størstedelen af deltagerne. Deres data er beskrevet i tabellen nedenfor.

Med hensyn til gennemførlighed blev der konstateret høj tilslutning til sessioner og indhold: 95 % af deltagerne viste 90 % eller bedre tilslutning til sessionerne, og 89 % af deltagerne nåede op på 80 % eller mere tilslutning til indholdet.

Antallet af deltagere, der droppede ud, var lavt, kun 1 deltager (svarende til 5 %), men det var ikke relateret til interventionen. Der blev ikke rapporteret om alvorlige bivirkninger. Nogle mindre utilsigtede hændelser var for det meste forbundet med smerter eller ubehag i knæ eller lyske eller lændesmerter. Forfatterne rapporterede, at smerter eller ubehag i knæ og lyske primært var forbundet med hofteadduktions- og benpresøvelserne, men at det var forbigående og aftog efter korrektion af øvelsesteknikken eller inden for et par sessioner efter anvendelse af regressionsprotokollen.

Smertetolerancen blev vurderet ved at spørge, om deltageren ikke havde nogen smerter eller tolerable smerter. På alle tidspunkter (før, under og 24 timer efter tunge, langsomme styrketræningssessioner) rapporterede deltagerne 100 % smertetolerance. I løbet af ugerne var der en stigning i andelen af deltagere, der rapporterede et skift fra "tålelig smerte" til "ikke i smerte", som det fremgår af figuren nedenfor.

Blandt de forskellige øvelser var hofteabduktionsøvelsen hyppigst forbundet med tolerable smerter, mens hoftepres-, benpres-, adduktions- og fleksionsøvelserne for det meste ikke forårsagede smerter under udførelsen af øvelsen. Kun 1 deltager udførte hyperextensionsøvelsen som et alternativ til hip thrust-øvelsen.

De sekundære resultater konkluderede, at 95 % af deltagerne rapporterede en vigtig forbedring af laterale hoftesmerter, målt med GROC efter interventionen. Fireogfirs procent rapporterede en vigtig forbedring i dagligdagens aktiviteter, og 95 % rapporterede en vigtig forbedring i livskvaliteten.

Smertescorerne før og efter træningsprogrammet blev sammenlignet. Der blev observeret store effektstørrelser for:

Et fald på 3,8 point i "værste smerte".
Et fald på 41,8 point i "andelen af tid med smerter" rapporteret fra 0-100.
En forbedring på 21,1 point på VISA-G-spørgeskemaet
En stigning på 11,3 point i smerte-self-efficacy (PSEQ)
En forbedring på 0,10 i livskvalitet (EQ-5D-5L)

Forfatterne specificerede desuden, at 68 procent af deltagerne rapporterede et fald i smerteinterferens i den laterale hofte om natten på 2 point, hvilket betragtes som den minimalt klinisk vigtige forskel. Nioghalvfjerds procent havde et fald på 2 point for "værste smerter om natten", niogfirs procent for "værste smerter" og nioghalvfjerds procent for "andel af tid med smerter". VISA-G ændrede sig fra 64,8 point ved baseline til 85,9 ved opfølgning, hvilket svarer til en gennemsnitlig forbedring på 21,1 point.

Med hensyn til de funktionelle tests blev følgende observationer gjort og understøttet af store effektstørrelser:

Et fald på 0,84 sekunder i den tid, det tager at gennemføre 9-trins-SCT'en
En stigning på mere end 2 gentagelser i 30-sekunders ståtest
Betydelige gevinster i maksimal frivillig isometrisk kontraktionsstyrke på tværs af alle retninger

Spørgsmål og tanker

Vi skal være forsigtige med de nuværende observationer, da dette var et ukontrolleret feasibility-forsøg med en enkelt gruppe. Derfor er det kun gennemførlighedsresultaterne, der kan fortolkes med tillid. Gennemførligheden blev demonstreret af det lave antal uønskede hændelser, fraværet af alvorlige uønskede hændelser og den høje tilslutning til indhold og sessioner. Rekruttering af deltagere kan dog være en udfordring, da kun 12 % af de screenede deltagere var kvalificerede til at blive inkluderet. Det må erkendes, at eftersom rekrutteringen af deltagere foregik via sociale medier, var der tale om en skæv udvælgelse af højt motiverede deltagere. Det lave frafald virker på den anden side lovende.

Alle effektmål bør testes i fremtidige RCT'er, hvor der kan foretages sammenligninger mellem placebogrupper og grupper, der udfører tung, langsom modstandstræning ved gluteal tendinopati. Nogle af de sekundære smerterelaterede og funktionelle resultater viste lovende resultater med hensyn til effektstørrelse og forbedringer, der oversteg grænserne for klinisk relevante forskelle. Det er dog stadig usikkert, om lignende niveauer af adherence og compliance kan genskabes i faktiske fysioterapimiljøer. Dette skyldes den ofte lavere supervision i den virkelige verden sammenlignet med dette forsøg, som nød godt af vejledning fra tre idrætsstuderende under interventionerne.

Den uddannelsesmæssige del af forsøget, som fokuserede på gluteal tendinopati, fangede især min opmærksomhed. En stor del af informationen handlede om at undgå bestemte arbejdsstillinger og aktiviteter. Selv om forebyggende foranstaltninger er ideelle, slog denne tilgang mig som potentielt nocebo-inducerende. Det kan forværre deltagernes frygt og angst, forstærke deres undgåelsesadfærd og i sidste ende føre til negative resultater. Jeg tager måske fejl, men der blev ikke nævnt noget om, at disse krops- og aktivitetsændringer var midlertidige.

Der kan gøres en bemærkning til de unilaterale øvelser, hvor belastningen blev bestemt ud fra den mest påvirkede hofte. Dette kunne potentielt have underbelastet den ikke-afficerede hofte hos de deltagere, der var afficeret bilateralt.

Tal nørdet til mig

Studiets design demonstrerer stærk overholdelse af TIDieR og CERT-rapportering, hvilket sikrer høj reproducerbarhed. En lineær belastningsprogression, der afspejlede klassisk styrketræningsperiodisering med 8-12 RM over 12 uger, blev anvendt til at optimere senetilpasning. Træningsbelastningen blev gradvist øget i løbet af ugerne, hvilket sikrede behandlingstroskab.

Desuden rapporterede undersøgelsen moderate til store effektstørrelser (Cohen's d > 0,8). Disse effektstørrelser kan dog være oppustede på grund af den lille stikprøvestørrelse. Pain Tolerability Questionnaire, som spørger "Er din smerte tålelig?", blev brugt til smertevurdering. Selv om dette pragmatiske mål er velegnet til rehabilitering af seneskedehindebetændelse, kan det være behæftet med social ønskværdighed, da deltagerne kan føle sig presset til at give et positivt svar, når de konfronteres med et så direkte spørgsmål.

En væsentlig begrænsning ved undersøgelsen er fraværet af en kontrolgruppe eller blinding. Derfor kan de observerede forbedringer ikke med sikkerhed tilskrives kombinationen af High Slow Resistance (HSR) og uddannelsesintervention (EDU).

Budskaber, der kan tages med hjem

Tung, langsom modstandstræning ved gluteal tendinopati kombineret med uddannelse ser ud til at være en sikker, gennemførlig og veltolereret intervention for patienter med gluteal tendinopati. Deltagerne udviste fremragende overholdelse. Sekundære resultater, som dog ikke var omfattet af dette gennemførlighedsforsøg, viste betydelige kliniske forbedringer i smerte, funktion og styrke, uden at der blev rapporteret om alvorlige bivirkninger, selv under isotoniske forhold med høj belastning. Undersøgelsens lille, ikke-kontrollerede design begrænser dog muligheden for at drage kausale slutninger, og det høje niveau af overvågning og den motiverede deltagerstikprøve kan føre til en overvurdering af resultaterne i den virkelige verden.