Introduktion

Kroniske lændesmerter (CLBP) er en kompleks lidelse, der ofte ledsages af fysiske og psykologiske problemer. Behandling med styrketræning har vist sig effektivt at reducere CLBP-symptomer(Owen et al., 2020). Men neuromuskulære forstyrrelser, især i de lumbale ekstensorer, er blevet identificeret som en medvirkende årsag til CLBP-relateret invaliditet. Dette randomiserede, kontrollerede studie (RCT) forsøgte at afgøre, om tilføjelse af øvelser til genoptræning af neuromuskulær kontrol i lænden til et 12-ugers styrketræningsprogram ville forbedre resultaterne, især med hensyn til reduktion af funktionsnedsættelse, sammenlignet med styrketræning alene. Lad os se nærmere på den protokol for styrketræning ved CLBP, som de nuværende forfattere brugte.

Metoder

I dette randomiserede, kontrollerede forsøg blev to parallelle grupper undersøgt. Deltagere mellem 18 og 65 år med mindst 3 måneders lænderygsmerter (med eller uden smerter i underekstremiteterne) blev inkluderet. En Oswestry-indeks for handicap Der kræves en score på mindst 21 %, hvilket indikerer et moderat eller alvorligt handicap.

Efter inklusionen blev deltagerne randomiseret til interventionsgruppen, der udførte neuromuskulær træning og udholdenhedstræning, eller til kontrolgruppen, der kun udførte udholdenhedstræning.

I løbet af 12 uger deltog de i 24 træningssessioner (2 om ugen) på omkring 30 minutter hver. En protokoluddannet fysioterapeut overvågede alle sessioner.

Øvelser

Modstandstræningen bestod af lændeekstensionsøvelser kombineret med mindst én anden øvelse, f.eks. benpres, truncusfleksion eller hofteekstension. Belastningen i modstandsøvelserne blev sat til 85 % af hver deltagers maksimale frivillige isometriske sammentrækning (MVIC). Øvelserne blev udført gentagne gange i 2 minutter eller indtil udmattelse.

De neuromuskulære øvelser var målrettet mod at forbedre kontrollen af lænderyggen. Disse blev udført i interventionsgruppen før styrketræningen. I siddende stilling i en dynamometermaskine og ved hjælp af visuel feedback blev de instrueret i at skubbe ryggen isometrisk mod ryglænet med 20-50 % af deres MVIC. I hver session blev der udført tre gentagelser ved tre forskellige frekvenser (0,05 Hz, 0,08 Hz og 0,14 Hz).

Det primære resultat var Oswestry Disability Index (ODI), et mål for funktionsnedsættelse, der er specifikt valideret for CLBP. Dette blev målt ved baseline, 6 og 12 uger. Sekundære resultater inkluderet:

• Smerteintensitet (numerisk vurderingsskala)
• Kinesiofobi(Tampa Scale for Kinesiofobi - 17)
• Smerte-self-efficacy (spørgeskema om smerte-self-efficacy)
• Fysisk aktivitetsniveau (International Physical Activity Questionnaire - Short Form)
• Ekstensionsstyrke i lænden, force-matching error og multifidus-muskeltykkelse

Resultater

Der blev rekrutteret 69 deltagere. Treogtredive blev randomiseret til interventionsgruppen (modstandstræning plus neuromuskulær kontrol), og seksogtredive blev randomiseret til kontrolgruppen (kun modstandstræning). Ni deltagere blev ikke fulgt op og blev udelukket fra den primære analyse. Derfor blev der analyseret 30 deltagere i hver gruppe. Deres grundlæggende karakteristika var ens.

Begge grupper viste signifikante forbedringer i ODI-score, med klinisk meningsfulde reduktioner (kontrolgruppe: 22,3 %; interventionsgruppe: 25,9%) efter 12 uger. Der blev dog ikke fundet nogen signifikant forskel mellem grupperne (gennemsnitlig forskel efter 12 uger: -4,39 point, 95 % CI: -10,19 til 1,41), hvilket indikerer, at der ikke er nogen merværdi ved neuromuskulære øvelser ud over styrketræning ved CLBP.

De sekundære resultater, smerteintensitet og kinesiofobi, blev forbedret, men smerte-self-efficacy forblev mere eller mindre den samme. De sekundære resultater understøttede resultaterne af den primære analyse. Ingen af de sekundære resultater opnåede meningsfulde forskelle mellem grupperne.

Der blev observeret forbedringer i lumbal ekstensionsstyrke og force-matching error i begge grupper, men igen blev der ikke fundet nogen signifikante forskelle mellem NM- og ST-grupperne efter 12 uger.

Begge grupper opnåede lige store forbedringer i handicap, som det fremgår af resultaterne inden for gruppen.

Spørgsmål og tanker

Både styrketræning ved CLBP og styrketræning med neuromuskulære øvelser gav de samme resultater. Det betyder, at der ikke er nogen yderligere fordele ved at tilføje neuromuskulær træning. Det er gode nyheder, for det fortæller os, at udholdenhedstræning kan give vigtige forbedringer, uden at man behøver specialiserede dynamometre til neuromuskulær træning. I stedet for at bruge specialudstyr ser det ud til, at progressiv modstandstræning er vigtigere. Dette forsøg brugte også American College of Sports Medicine's protokol for modstandstræning til at ordinere individualiserede træningsforløb og progressiv overbelastning.

Interventionsgruppen deltog i lidt længere behandlinger sammenlignet med gruppen, der kun dyrkede styrketræning. For at udligne træningstiden sørgede forfatterne for, at deltagerne i den styrkende gruppe udførte yderligere modstandsøvelser med lændeekstension ved 50 % af deres MVIC. Et andet godt aspekt var, at begge grupper brugte det samme træningsudstyr. På denne måde forsøgte man at give lige behandling.

I artiklens indledning nævner forfatterne, at forskellige interventioner for fysisk aktivitet, der specifikt er rettet mod fysiske funktionsnedsættelser, ikke viser overlegenhed i forhold til hinanden. De antager, at det skyldes den dårlige sammenhæng mellem CLBP-relaterede funktionsnedsættelser og handicap. Denne undersøgelse fokuserede dog på et "nyt" identificeret problem: neuromuskulære kontrolforstyrrelser i lænderyggen. Analyserne viste ingen signifikant effekt af motorisk kontroltræning af de lumbale ekstensormuskler. Vi skal holde op med at forsøge at korrigere forkerte bevægelsesmønstre eller utilstrækkelig muskelkoordination. I modsætning hertil mener jeg, at vi bør se vores behandlingsresultater mere i den positive effekt af træning og fysisk aktivitet på CLBP-relaterede faktorer som frygtundgåelse, styrke, selvtillid og forventninger, snarere end i at "korrigere bevægelser" eller "reparere funktionsnedsættelser".

Tal nørdet til mig

Oswestry Disability Index (ODI) har ingen klar minimal klinisk vigtig forskel (MCID) Schwind et al., (2013). Flere cut-offs er blevet foreslået, men der er endnu ikke enighed. Alligevel reducerede begge grupper deres ODI-score til under 20 %. Forfatterne bag ODI foreslog, at en score på under 20 % ikke afspejler nogen funktionsnedsættelse. Derfor kan vi foreslå, at dette forsøg havde succes med at mindske invaliditeten.

Kinesiofobi forblev i den højere ende omkring 30 i begge grupper på trods af forbedringerne i handicap. En score på over 37 anses for at være høj. Det skal man være meget opmærksom på, når man behandler en patient med lignende karakteristika. De havde dog en høj self-efficacy-score ved baseline, så at tackle frygtundgåelse kan være en af de mest lovende behandlingsstrategier for vedvarende behandlingssucces. Måske er der brug for mere end udholdenhedstræning for mennesker med alvorligt svækkede kognitive, emotionelle og psykosociale faktorer. Men hvis du bruger udholdenhedstræning, er det ikke nødvendigt at tilføje neuromuskulære øvelser, som denne undersøgelse har vist.

Naturlig bedring var usandsynlig ifølge forfatterne, men da der ikke var inkluderet nogen reel kontrolgruppe (der ikke gjorde noget), kan dette ikke konkluderes.

Ni deltagere blev ikke fulgt op og blev ikke analyseret. Dette er en per-protokol-analyse, men intention-to-treat-analyser foretrækkes, da per-protokol-analyser kan overvurdere behandlingseffekterne. Der blev dog udført en følsomhedsanalyse, som omfattede alle randomiserede, og den viste ingen forskelle.

Forfatterne fortolkede ikke de sekundære resultater ud fra statistisk signifikans, men betragtede dem blot som understøttende. Desuden var fortolkningen ikke afhængig af forbedringer inden for gruppen, som vi nogle gange ser, når der ikke er nogen forskel mellem grupperne.

Ved baseline blev deltagerne stratificeret i henhold til deres baseline ODI-score i en gruppe med moderate og svære handicap. Alle modeller blev justeret for ODI-scorerne ved baseline. Ved at tage højde for ODI-score ved baseline får man en mere realistisk vurdering af, hvordan hver gruppe reagerer på interventionen. Denne justering hjælper med at kompensere for potentielle skævheder forårsaget af ulige udgangspositioner i forhold til handicap og sikrer, at de observerede resultater skyldes interventionen snarere end allerede eksisterende uligheder mellem deltagerne.

Tag budskaber med hjem

Dataene viser, at fysioterapeuter måske ikke behøver at indarbejde særlig neuromuskulær genoptræning for alle patienter med CLBP. Resultaterne tyder på, at styrketræning ved CLBP alene er tilstrækkeligt til at skabe betydelige forbedringer i funktionsnedsættelsen.

Nyttige værktøjer

• Oswestry-indeks for handicap
• Tampa-skalaen for kinesiofobi-17
• Spørgeskema om smerte-effektivitet
• Internationalt spørgeskema om fysisk aktivitet - kort form

Reference

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Neuromuskulær kontrol og modstandstræning for mennesker med kroniske lændesmerter: Et randomiseret, kontrolleret forsøg. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 maj;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.