Introduktion

I Covid-tiden blev mange sundhedsprofessionelle tvunget til at levere fjernkonsultationer, herunder fysioterapi. Derfor er effektiviteten og anvendeligheden af at gøre det ofte blevet undersøgt siden da. Der er evidens for især slidgigt og rygsmerter, men mindre for skader på bevægeapparatet. Derfor burde det nuværende studie undersøge, om fysioterapi på afstand eller almindelig fysioterapi ansigt til ansigt var lige så godt eller potentielt bedre end sidstnævnte.

Metoder

Dette randomiserede, kontrollerede forsøg blev gennemført på fem hospitaler i Australien. Patienter kunne deltage, hvis de stod på en ambulant venteliste og havde en hvilken som helst muskuloskeletal tilstand eller skade. Formålet var at sammenligne sædvanlig fysioterapi ansigt til ansigt med fjernfysioterapi for at afgøre, om fjernbehandling kan være lige så god eller bedre end sædvanlig behandling.

Folk i den sædvanlige fysioterapigruppe blev tilset på et ambulatorium. Den behandlende fysioterapeut var i stand til at udvælge øvelser til et hjemmetræningsprogram, hvis det blev anset for nødvendigt. Indholdet, antallet og varigheden af fysioterapisessionerne blev individualiseret og bestemt af den behandlende fysioterapeut.

Alle deltagere i den eksterne fysioterapigruppe blev inviteret til en indledende personlig samtale. I løbet af denne session blev deltagerens vigtigste problemer og mål fastlagt, og det dannede grundlag for at levere det eksterne fysioterapiprogram. Den behandlende fysioterapeut kunne frit vælge øvelser til et hjemmetræningsprogram. Det blev tilpasset de materialer, som deltagerne havde til rådighed derhjemme. Øvelserne blev udvalgt fra en stor database (physiotherapyexercises.com) og leveret via en applikation eller udskrevet på papir. Der blev givet vejledning i antallet af gentagelser af hver øvelse, der skulle udføres. Der var planlagt opfølgende fjernkonsultationer for yderligere at vejlede og instruere deltagerne i at gå videre med øvelserne, når det blev anset for passende. Nogle deltagere blev allerede fra begyndelsen undervist i, hvordan de skulle komme videre med øvelserne.

Gruppen, der fik fysioterapi på afstand, blev ringet op 2 og 4 uger inde i programmet. Det var for at repetere øvelserne og give instruktioner om, hvordan man kommer videre med øvelserne. Disse opkald var typisk af 5-10 minutters varighed. Der blev sendt automatiske sms'er hver uge for at opmuntre deltagerne til at fortsætte programmet og for at øge tilslutningen.

Ved afslutningen af 6-ugers programmet fik begge grupper at vide, at de frit kunne fortsætte med den behandling, de ønskede for deres muskel- og skeletskade, men det blev ikke opfordret eller faciliteret.

Det primære resultat var den patientspecifikke funktionsskala, der blev opnået ved afslutningen af interventionsperioden på 6 uger. Der var planlagt en langtidsopfølgning efter 26 uger, men det var et sekundært resultatmål. Alle målinger blev foretaget af en blindet bedømmer ved baseline og via et telefonopkald efter 6 og 26 uger. Den patientspecifikke funktionsskala er beskrevet på vores hjemmeside. Deltagerne kunne vælge op til fem funktionelle aktiviteter, som var vigtige for dem, og som de havde svært ved at udføre. Hver aktivitet vurderes fra 0 (manglende evne til at udføre aktiviteten) til 10 (evne til at udføre aktiviteten på samme niveau som før skaden).

Resultater

I alt 210 deltagere blev inkluderet i undersøgelsen, og 104 deltagere blev tilfældigt fordelt til det eksterne fysioterapiprogram. De resterende 106 fik almindelig personlig fysioterapi. Femogtres procent af deltagerne var kvinder, og medianalderen var 53 år. Mere end 80 % af deltagerne led af deres skade i mere end 12 uger.

De skadesteder, der var flest af, var knæ, skulder og ryg, som hver især tegnede sig for omkring 20-30% af alle skadesteder. De diagnoser, der oftest kom frem, var

• Smerter i ryg eller ben (efter operation eller ej),
• Slidgigt,
• Frakturer,
• Frossen skulder, kapsulitis, impingementer eller muskeloverrivninger
• ACL- eller meniskskade (med eller uden reparation), patellofemoral smerte eller knæsmerter, hamstringskader
• Smerter i nakken
• Ankelsmerter, senebetændelse eller forstuvning

Forskellen mellem grupperne for den patientspecifikke funktionsskala efter 6 uger var 2,7 point (95 % CI -3,5 til 8,8). Det betyder, at der ikke blev observeret nogen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper, og at fysioterapi på afstand kan være lige så god som almindelig fysioterapibehandling ansigt til ansigt.

Spørgsmål og tanker

Fraværet af en forskel mellem grupperne fik forfatterne til at konkludere, at fysioterapi på afstand er lige så godt som traditionel fysioterapi ansigt til ansigt. Men er det virkelig tilfældet? Det vil jeg ikke sige, da den gennemsnitlige score på den patientspecifikke funktionsskala kun var omkring 50 % for begge grupper, både i den 6. og 26. uge. Ville du kalde det en succes, når din patient kun har forbedret sig til halvdelen af sine mål?

Efter 6 uger kan man stadig kalde det en relevant forbedring, men det faktum, at scoren herefter stabiliserede sig, kan efter min mening ikke kaldes en forbedring. En vigtig sidebemærkning til dette er, at den eksterne fysioterapi og den sædvanlige behandling ophørte efter 6 uger.

• Deltagerne blev ikke direkte opfordret eller hjulpet til at gå til fysioterapi, men det stod dem frit for at gøre det, uanset hvilken metode de brugte. Selv om de var frie til at gøre, hvad de følte var nødvendigt for deres skade, er det muligt, at nogle holdt op med at lave deres øvelser, mens andre fortsatte. Nogle mennesker, der modtog fjernfysioterapi, kunne være gået videre til fysioterapi ansigt til ansigt, andre kunne have skiftet til fjernfysioterapi osv. Det giver en masse heterogenitet i resultatet efter 26 uger (selvom det primære resultat blev fastsat til 6 uger).
• Det er også vigtigt at være opmærksom på, at det desværre ikke blev registreret, hvad deltagerne gjorde, efter at de havde afsluttet forsøget. Formålet var at se forskellen mellem at give fysioterapi på afstand og sædvanlig behandling i 6 uger, og der blev ikke observeret nogen forskel, hvilket tyder på, at begge muligheder er effektive. Men når man ser på tabel 4, er det tydeligt, at deltagerne i begge grupper kun opnåede 50 % af den maksimale score på den patientspecifikke funktionsskala. Det betyder, at de ikke var kommet sig helt.
• Det er rimeligt at tro, at de vil fortsætte med at modtage fysioterapeutisk behandling. Men da dette ikke blev vurderet, kan det ikke antages, at begge interventioner er effektive i behandlingen af disse muskel- og skeletlidelser. Vi kan kun konkludere, at der ikke er nogen forskel på resultaterne, når man giver fysioterapi på afstand eller almindelig fysioterapi ansigt til ansigt.
• I betragtning af den brede vifte af mulige helbredstilstande, der blev inkluderet, kan slutpunkterne på 6 og 26 uger selvfølgelig have bidraget til dette, da vi ved, at f.eks. en korsbåndsskade eller en frossen skulder tager meget længere tid at komme sig over end en ankelforstuvning. De brede inklusionskriterier (enhver muskuloskeletal skade/tilstand) kan have ført til en meget heterogen population, hvilket igen kan forvirre de beskedne forbedringer.

Overvej den kontekst, som den aktuelle undersøgelse blev udført i, for at fortolke resultaternes anvendelighed i din praksis. Folk, der bor i Australien, kan blive konfronteret med lange rejsetider til en sundhedsfacilitet. Nogle patienter bor på landet, mens andre måske har bedre adgang til behandling, når de bor i byerne. Der er rapporteret om lange ventelister for at modtage pleje. Det kan skyldes flere ting, bl.a. den øgede forekomst af helbredsproblemer og en øget bevidsthed om de fordele, som fysioterapi kan give, men det kan også skyldes de gratis konsultationer, der tilbydes på offentligt finansierede hospitaler. Ulempen ved disse finansierede fysioterapikonsultationer er de lange ventelister. Vi ved, at mange akutte problemer har et godt forløb og er selvbegrænsende, men hvis der er negative prognostiske faktorer som f.eks. undgåelse af frygt, angst eller dårlige mestringsstrategier til stede, kan nogle af disse akutte problemer udvikle sig til kroniske. Nødvendigheden af at levere fysioterapi på afstand kan være stor for at forhindre denne lange ventetid.

Hvad kan vi lære af denne undersøgelse, selv om vi ikke direkte kan sammenligne behandlingsmetoder på tværs af forskellige lande med hver deres unikke sundhedssystem? I det mindste kan du give din patient mulighed for at være så uafhængig som muligt. Din 30-minutters konsultation skal guide dem til at deltage i mange flere 30-minutters (eller længere) hjemmetræningssessioner. Når du kan finde en måde, der virker for din patient, til at øge deres deltagelse og self-efficacy, har du nøglen til at undgå at gøre dem afhængige af dig og stadig få dem til at gøre store fremskridt. Opfølgende fjernkonsultationer kan være et nyttigt supplement. Måske har du ikke brug for en halv time, og så kan du måske frigøre lidt plads i din kalender til andre, som har brug for at blive set i virkeligheden. Måske kan vores blog hjælpe dig på vej.

Er vi klar til at levere fysioterapi på afstand? Den dårlige overholdelse af behandlingen i dette studie, hvor kun 6 ugers behandling blev undersøgt, kan tyde på, at det muligvis er for tidligt. Men også her kan det være meget befolkningsafhængigt.

Tal nørdet til mig

Denne undersøgelse valgte en pragmatisk tilgang til at levere fysioterapi på afstand, da der ikke var nogen standardiserede øvelser eller planlagte aftaler. Dette blev valgt, fordi forfatterne ønskede at efterligne klinisk praksis så tæt som muligt. Jeg har en tendens til at forholde mig mere til den slags undersøgelser som grundlag for min praksis, da de er lettere at oversætte. På den anden side er jeg også ivrig efter at lære mere om hvordan og hvornår, så jeg blev lidt skuffet over at se, at der ikke blev givet nogen øvelsesbeskrivelser eller opsummeringer.

En begrænsning ved denne undersøgelse kan være risikoen for at fremkalde en "acquiescence bias". Acquiescence bias er en type bias, hvor respondenterne har en tendens til at sige det, de tror, at undersøgeren foretrækker at høre, da det ligger i menneskets natur at være imødekommende. Det er muligt, fordi outcome assessor, selv om han var blindet, sad ved siden af deltageren og hjalp med at udfylde spørgeskemaerne på en computer. På den anden side undgik de på denne måde non-response bias, hvor deltagerne i undersøgelsen nægter eller ikke er i stand til at svare på et enkelt spørgsmål eller hele undersøgelsen.

Deltagerne blev ikke blindet, men de blev holdt naive i forhold til det egentlige formål med undersøgelsen. De fik ikke at vide, hvad "guldstandard"-behandlingen var, men i stedet fik de kun at vide, at to forskellige måder at give fysioterapi på blev sammenlignet.

Budskaber, der kan tages med hjem

Levering af fjernfysioterapi eller deltagelse i sædvanlig personlig pleje resulterede ikke i forskelle i patientspecifikke funktionelle resultater på tværs af forskellige muskuloskeletale tilstande. Fjernbehandling er mulig og gennemførlig i forbindelse med fysioterapi. Da forbedringerne i patientspecifik funktion stadig er ret beskedne, er det rimeligt at undersøge nytten af at levere fysioterapi på afstand til en mere specifik gruppe i modsætning til den brede definition af muskuloskeletale tilstande, som indgår i den aktuelle undersøgelse.

Reference

Withers HG, Glinsky JV, Chu J, Jennings MD, Starkey I, Parmeter R, Boulos M, Cruwys JJ, Duong K, Jordan I, Wong D, Trang S, Duong M, Liu H, Hayes AJ, Lambert TE, Zadro JR, Sherrington C, Maher C, Lucas BR, Taylor D, Ferreira ML, Harvey LA. Fjernleveret fysioterapi er lige så effektiv som fysioterapi ansigt til ansigt for muskuloskeletale tilstande (REFORM): et randomiseret forsøg. J Physiother. 2024 Apr;70(2):124-133. doi: 10.1016/j.jphys.2024.02.016. Epub 2024 mar 16. PMID: 38494405.