Introduktion

Det er vigtigt at kende pålideligheden af den almindeligt anvendte SLR-test (Straight Leg Raise) til påvisning af radikulære smerter for at kunne bruge den konsekvent i klinisk praksis. Tidligere systematiske gennemgange har vist, at SLR er dårlig til at diagnosticere lænderadikulære smerter. Et ofte overset problem med SLR er, at den kan give et "positivt" resultat på grund af irritation af ikke-neuralt væv. Dette kan være en del af problemet med, hvorfor SLR ofte har en dårlig diagnostisk værdi, som det fremgår af systematiske oversigter. Derfor foreslås strukturelle differentieringsmanøvrer for at skelne mellem ægte neurale vævsirritationer og ikke-neurale vævsfølsomheder. Forfatterne ønskede at opdatere den tidligere systematiske gennemgang og inkluderede derfor pålideligheden af SLR med strukturel differentiering.

Metoder

Der blev foretaget en systematisk gennemgang med metaanalyse af personer over 16 år, som havde lænderygsrelaterede smerter i benene. Deltagere fra alle kliniske miljøer kunne inkluderes. Resultaterne af gennemgangen blev opdelt i patienter med lænderyg-relaterede bensmerter og "blandede" prøver af patienter. Gennemgangen fulgte de anbefalede PRISMA-retningslinjer, og protokollen blev registreret prospektivt.

Fortolkningen af pålidelighedskoefficienter for at fortolke SLR's pålidelighed var som følger:

• 0,81 til 1,00 = betydelig; 
• 0,61 til 0,80 = moderat; 
• 0,41 til 0,60 = rimelig; 
• 0,11 til 0,40 = let; og 
• 0,00 til 0,10 = stort set ingen

Resultater

Metaanalyse afslørede moderat interbedømmer-pålidelighed hos patienter med lænderyg-relaterede bensmerter og betydelig pålidelighed i et blandet udvalg af patienter, når SLR blev udført med strukturel differentiering. (fig. 3a & 3b)

I en blandet prøve var interbedømmerpålideligheden rimelig, når SLR fremkaldte symptomer, der opstod, når testen blev udført uden strukturel differentiering. (fig. 4b).

Provokeret smerte under knæet viste en rimelig interbedømmer-pålidelighed, når SLR blev udført uden strukturel differentiering i en blandet prøve. (Fig. 5)

Når SLR uden strukturel differentiering fremkaldte smerter i lænden og/eller underekstremiteterne, var interbedømmernes pålidelighed rimelig i en blandet gruppe (fig. 6b).

GRADE giver en idé om tilliden til evidensen og afslørede, at en positiv SLR med strukturel differentiering havde en moderat sikkerhed i både de lænderygrelaterede bensmerter og de blandede prøver. Andre konklusioner fra metaanalyserne var baseret på evidens med meget lav sikkerhed.

Lidt mindre snak om konklusionerne: Hvad betyder de i praksis? Strukturel differentiering for at skelne mellem, om symptomerne virkelig kan tilskrives irritation af nerverødder, øger pålideligheden mellem forskellige undersøgere sammenlignet med, når det udføres uden differentiering. SLR med differentiering opnåede moderat til betydelig pålidelighed, som det fremgår af Kappa-værdierne, og kan derfor bruges i flæng af forskellige undersøgere. Når der ikke udføres en sådan differentieringsmanøvre, falder SLR'ens pålidelighed. For den krydsede SLR var det ikke muligt at foretage en metaanalyse, så her er evidensen stadig ikke entydig. Det samme var tilfældet, da man undersøgte pålideligheden af smerteudbruddet under en bestemt ROM (for eksempel under 75° hoftefleksion).

Spørgsmål og tanker

Undersøgelsen omfattede deltagere, "som havde smerter i benene, der var relateret til lænden". Det er dog uklart, hvordan de definerede sammenhængen mellem smerter i benene og lænden.

Deltagere fra alle kliniske miljøer kunne inkluderes. Når man så på de miljøer, hvor de inkluderede undersøgelser fandt sted, blev det klart, at en stor del af de undersøgte patienter var på hospitaler/specialiserede klinikker eller blev henvist af deres praktiserende læge (og dermed ikke kun blev set i primærsektoren). Dette kan begrænse generaliserbarheden til patienter, der ses i primærsektoren, eller hvor direkte adgang til fysioterapi er mulig. Forfatterne siger endvidere, at "hos deltagere med lænderygrelaterede bensmerter var anvendeligheden af pålidelighedsdata til identifikation af en positiv SLR eller krydset SLR begrænset af, at de fleste deltagere havde alvorlige symptomer, der krævede hospitalsindlæggelse eller sengeleje. Det ser således ud til, at denne systematiske gennemgang omfattede patienter med en mere alvorlig profil, hvilket kan overvurdere den kliniske anvendelighed af resultaterne. Lad os sige, at en flammende brand er lettere at få øje på end en ulmende. Patienter med mange symptomer vil være lettere at diagnosticere end dem med mindre tydelige symptomer.

Tal nørdet til mig

Gennemgangen blev prospektivt registreret på PROSPERO, og GRADE-rammeværket blev brugt til at vurdere tilliden til evidensen. Andre gode metodologiske aspekter var brugen af forskellige forskere til uafhængigt at screene for fuldtekster, udtrække data og vurdere risikoen for bias. Der blev søgt i referencelister, men desværre ikke i grå litteratur. Femten studier blev inkluderet, men metaanalyserne omfattede typisk 2, men ikke mere end 4 studier pr. metaanalyse med et samlet begrænset antal deltagere, og det kan være en begrænsning.

Ved hjælp af GRADE kunne evidensen nedgraderes på grund af risikoen for bias, inkonsekvens, indirekte eller upræcision. På grund af risikoen for bias og på grund af indirektehed blev evidensen for SLR med strukturel differentiering nedgraderet fra høj til moderat tillid i henholdsvis prøver med lave rygrelaterede bensmerter og blandede prøver.

I denne gennemgang diskuterede vi kun de resultater, der kom frem i metaanalyser. Det skyldes, at de inkluderede studier havde nogle metodologiske problemer (for eksempel rapporterede de ikke om blinding af bedømmerne). Det betyder også, at de resultater, der fremhæves her, viser de mest robuste konklusioner i den systematiske gennemgang.

Tag budskaber med hjem

Strukturelle differentieringsmanøvrer som nakkebøjning, ankeldorsalfleksion eller hofteadduktion viser, når de tilføjes til SLR, moderat til betydelig interbedømmerpålidelighed hos patienter med lænderygrelaterede bensmerter og i blandede stikprøver af deltagere. Hvis SLR udføres uden strukturel differentiering, viser metaanalyserne, at pålideligheden kun er rimelig. For at øge pålideligheden må du derfor hellere tilføje en strukturel differentiering til dit klassiske spejlreflekskamera. Det var ikke muligt at lave en metaanalyse for den krydsede SLR eller for SLR-fremkaldte smerter under en vis ROM-tærskel, og evidensen er derfor stadig ikke entydig. Hvis du vil læse mere om disse strukturelle differentieringsmanøvrer, har vi for nylig offentliggjort en anden forskningsgennemgang, der diskuterer pålideligheden ved at tilføje hoftens indre rotation eller ankeldorsalfleksion som differentieringer til SLR. Du kan læse den på følgende link: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Reference

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Pålideligheden af straight leg raise-testen ved mistanke om lumbal radiculær smerte: En systematisk gennemgang med meta-analyse. Muskuloskeletal videnskab og praksis, 59, 102529.