Introduktion

Den fysiske undersøgelse er en af byggestenene i den diagnostiske proces hos patienter med akutte skulderskader. Det er meget vigtigt at bruge tests med gode diagnostiske egenskaber, og pålideligheden er et vigtigt aspekt i vurderingen af en tests diagnostiske værdi. Derfor undersøgte dette studie pålideligheden af 13 almindelige skuldertests, der bruges til at opdage akutte rotator cuff-overrivninger hos patienter med akutte skulderskader i blødt væv.

Metoder

Som en del af en undersøgelse af diagnostisk nøjagtighed brugte denne undersøgelse en delmængde af patienter til at undersøge pålideligheden af 13 almindelige skuldertests (se figuren nedenfor). Patienterne blev rekrutteret fra en kombineret akutafdeling for primær- og sekundærsektoren. Når patienter efter en akut skulderskade havde en smerteintensitet på 4 eller derover i hvile eller under aktivitet, med nedsat aktiv abduktionsbevægelse eller med nedsat aktiv ekstern rotationsbevægelse, blev de henvist til opfølgende målinger.

Resultater

Så hvilke af de 13 almindelige skuldertests viste sig at være nyttige? Otteogfyrre deltagere blev inkluderet i undersøgelsen i gennemsnit 12 dage efter skulderskaden. Der blev fundet betydelig til fremragende interrateroverensstemmelse for abduktionsstyrketesten, mens den eksterne rotationsstyrketest viste moderat til fremragende overensstemmelse og dårlig til betydelig, når den blev udført henholdsvis konventionelt og med lillefingertesten.

Manglende evne til at abducere mere end 90° viste betydelig til fremragende overensstemmelse, og reduktion af det eksterne bevægelsesområde med 20° eller mere viste moderat til fremragende overensstemmelse. Abduktionsbevægelsesområdet, der blev vurderet løbende, viste god til fremragende pålidelighed, mens det eksterne bevægelsesområde havde moderat til fremragende pålidelighed.

Spørgsmål og tanker

Der var næsten perfekt overensstemmelse ved evaluering af manglende evne til at abducere mere end 90° og betydelig overensstemmelse ved registrering af tab af ekstern rotation ≥20° i forhold til den uskadede side. Men da disse fund var en del af kravene for at blive inkluderet i undersøgelsen, virker det logisk, at disse observationer blev vurderet ens af begge undersøgere.

Ikke-skulderspecialiserede undersøgere foretog disse målinger, hvilket er meget interessant, da disse pålidelighedsundersøgelser ofte afholdes på højt specialiserede klinikker, hvor såkaldte "skuldereksperter" udfører disse tests. Derfor kan vi antage, at testene, som beskrevet ovenfor, kan være værdifulde at bruge i klinisk praksis af terapeuter med forskellige erfaringsniveauer. Desuden blev bevægelsesområdet og styrkemålingerne i dette studie vurderet klinisk uden brug af specialudstyr, hvilket kan være interessant, da ikke alle fysioterapipraksis har adgang til goniometre eller dynamometre.

Undersøgelsen konkluderer: "Resultaterne af denne undersøgelse viser, hvilke fysiske undersøgelsestests der kan være effektive til at opdage akutte rotator cuff-overrivninger hos patienter i den akutte fase af en skulderskade i første linje. " Men i betragtning af, at kun et mindretal af disse patienter (27 %) havde en overrivning af rotatorcuffen, OG i betragtning af, at dette studie ikke undersøgte de diagnostiske egenskaber ved disse skuldertests, er dette udsagn ikke korrekt. Da dette studie kun undersøgte interbedømmernes pålidelighed, ved vi kun, at disse tests er pålidelige og derfor kan gentages og giver ensartede resultater, når de udføres af forskellige bedømmere. Ud fra disse resultater ved vi ikke, i hvor høj grad disse skuldertests er effektive til at forudsige/diagnosticere en akut rotator cuff-overrivning. Til det formål er der brug for en undersøgelse af den diagnostiske nøjagtighed.

Tal nørdet til mig

En begrænsning ved denne undersøgelse er, at der ikke blev foretaget en beregning af stikprøvestørrelsen. I stedet baserede forfatterne deres nødvendige stikprøvestørrelse på andre pålidelighedsstudier af skuldre med forskellige patologier.

Generelt viste tests, der undersøgte smerte, lavere pålidelighed end tests, der vurderede bevægelsesområde og styrke. Derfor kan vi anbefale at stole på vurderinger af bevægelse og styrke snarere end på smertemålinger. Derfor kan Hawkins-testen f.eks. være af lavere værdi, da den har en lavere pålidelighed end f.eks. den aktive abduktionsbevægelsestest.

Konfidensintervallerne var nogle gange brede, og derfor har vi fortolket både den nedre og den øvre grænse for omhyggeligt at vise overensstemmelsen. En mulig årsag til de brede intervaller er, at en træningseffekt kan have påvirket resultaterne, for eksempel: Når en patient oplevede smerte under den første test, kan de have været mere tøvende under den anden, og på den anden side kan patienter, der ikke oplevede meget smerte, have skubbet deres grænse længere under den anden test.

Når vi ser på Bland-Altman-plottene, kan vi se, at scorerne for det kontinuerligt målte aktive abduktionsbevægelsesområde og det aktive eksterne bevægelsesområde ikke viser nogen systemisk bias. Ved hjælp af standardfejl i målingerne, som vist i tabel 3, kan vi beregne den mindste påviselige ændring på 42° og 25° for henholdsvis aktiv abduktion og ekstern rotation, hvilket er relativt højt i forhold til det normale aktive bevægelsesomfang.

Tag budskaber med hjem

Manglende evne til aktivt at abducere skulderen ud over 90° og et tab på 20° eller mere i udadrotation er pålidelige målinger. Evaluering af manglende evne til at abducere mere end 90° viste højere pålidelighed end et tab af ekstern rotation på 20° eller mere sammenlignet med den ubeskadigede side. Ligeledes var abduktionsstyrken mere pålidelig end udadrotationsstyrken. Det samlede aktive abduktionsbevægelsesområde viste højere pålidelighed end det samlede aktive eksterne rotationsområde. Dette studie undersøgte dog ikke den diagnostiske nøjagtighed af disse tests til at opdage akutte rotator cuff-overrivninger. På baggrund af disse resultater alene kan vi derfor ikke konkludere, at det er nyttigt til diagnostiske formål. 

"Hovedresultatet af denne undersøgelse er, at klinisk vurdering af aktivt abduktions- og udadrotationsområde (udtrykt ved manglende evne til at abducere >90° og udadrotation reduceret med ≥20° sammenlignet med den uskadede side) og abduktions- og udadrotationsstyrke udtrykte den bedste pålidelighed blandt de inkluderede tests hos patienter i den akutte fase af en skulderskade."

Reference

Schmidt, M., Enger, M., Pripp, A. H., Nordsletten, L., Moosmayer, S., Melhuus, K., & Brox, J. I. (2021). Interrater-pålidelighed af fysiske undersøgelser i den akutte fase af skulderskader. BMC muskuloskeletale lidelser, 22, 1-9.