Introduktion

Mild traumatisk hjerneskade opstår på grund af en direkte eller indirekte påvirkning af hovedet, hvilket fører til problemer med hjernens funktion. De fleste patienter vil komme sig inden for 14 dage, men nogle vil opleve langvarige symptomer, der påvirker deres livskvalitet negativt. Blandt disse forestående symptomer er svimmelhed og balanceforstyrrelser hyppigt rapporterede symptomer. Vestibulære forstyrrelser anerkendes som den grundlæggende årsag, da hovedtraumer kan have ført til axonal skade (såsom axonal skade, hjernekontusioner, nekrose), hvilket resulterer i strukturelle ændringer i det indre øre, den vestibulocochleære nerve, den vestibulospinale kanal og den centrale vestibulære kanal. 

Vestibulær rehabiliteringsterapi (VRT) er en central tilgang til behandling af vestibulære symptomer og fremstår som en særlig relevant tilgang i forbindelse med mild traumatisk hjerneskade. VRT virker gennem 3 forskellige mekanismer: tilpasning, substitution og tilvænning. 

Effekten af VRT er blevet grundigt undersøgt, men dette systematiske review giver et nyt overblik over evidensen. Inkludering af forskning af høj kvalitet rehabilitering for mild traumatisk hjerneskade strategier til håndtering af vestibulære symptomer

Metoder

Til denne systematiske litteraturgennemgang med metaanalyser blev den tilgængelige litteratur om RCT'er systematisk undersøgt. Kontrollerede forsøg og kohortestudier blev inkluderet. Forskellige former for VRT blev inkluderet (hjemmebaseret, gruppesessioner ...). 

Det primære resultat var sværhedsgraden af vestibulære symptomer, der blev vurderet ved hjælp af flere validerede værktøjer: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS), Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS) og Balance Error Scoring System (BESS).

DHI er et spørgeskema med 25 punkter, der evaluerer den selvoplevede indvirkning af svimmelhed på fysiske, følelsesmæssige og funktionelle områder, med scorer fra 0 (intet handicap) til 100 (alvorligt handicap).

VOMS vurderer vestibulære og okulære motoriske funktionsnedsættelser gennem symptomprovokation under specifikke opgaver, herunder smooth pursuit, horisontale og vertikale saccader, konvergens, horisontal vestibulo-okulær refleks (VOR) og visuel bevægelsesfølsomhed (VMS).

PCSS er en subjektiv symptomskala, hvor patienterne vurderer sværhedsgraden af 22 hjernerystelsesrelaterede symptomer fra 0 til 6, hvilket resulterer i en maksimal score på 132.

BESS evaluerer postural stabilitet ved at tælle balancefejl under forskellige statiske stillinger udført på faste overflader og skumoverflader. Hver stilling tillader op til 10 fejl med et maksimum på 30 fejl pr. underlag. En modificeret version (mBESS) vurderer kun balancen på et fast underlag.

Det sekundære resultat var antallet af personer, der var klar til at vende tilbage til normal funktion.

Dataudtræk og vurdering af risiko for bias

Data udtrukket fra fuldtekstartikler omfattede undersøgelsesdesign, deltagernes baselinekarakteristika, type og hyppighed af vestibulær rehabilitering for mild traumatisk hjerneskadeopfølgningsperiode og rapporterede resultater. Dataudtræk og vurdering af risiko for forudindtagethed blev udført uafhængigt af to korrekturlæsere ved hjælp af en standardiseret dataindsamlingsformular.

Risikoen for bias i randomiserede kontrollerede forsøg blev vurderet ved hjælp af Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2)-værktøjet, mens ikke-randomiserede kliniske forsøg og kohortestudier blev evalueret ved hjælp af ROBINS-I-værktøjet.

Statistiske analyser 

En model med tilfældige effekter blev brugt til at kombinere resultaterne fra forskellige studier. For kontinuerlige resultater blev den standardiserede gennemsnitlige forskel (SMD) med et 95 % konfidensinterval (CI) beregnet, mens risikoratioer (RR) med et 95 % CI blev brugt til kategoriske resultater. Resultaterne blev betragtet som statistisk signifikante, når p-værdien var under 0,05.

Statistisk heterogenitet mellem studierne blev vurderet ved hjælp af I²-statistikken og χ²-testen, hvor I²-værdier på mere end 50 % indikerede betydelig heterogenitet. Når mere end to undersøgelser blev inkluderet for et resultat, blev der udført en følsomhedsanalyse for at undersøge indflydelsen af undersøgelseskvaliteten på resultaterne.

Der blev udført separate metaanalyser for hvert resultat, og der blev udført undergruppeanalyser for de fem domæner i VOMS-vurderingen. Da der kun var et lille antal studier til rådighed, kunne publikationsbias ikke evalueres ved hjælp af et funnel plot.

Sikkerhed for beviser 

Kvaliteten af evidensen blev vurderet ved hjælp af GRADE-kriterierne med fire mulige vurderinger: høj, moderat, lav og meget lav. Kvaliteten af evidensen blev vurderet ud fra følgende faktorer: risiko for bias, inkonsistens, indirekte og upræcision.

Resultater

Søgningen identificerede oprindeligt 515 artikler, og efter at have fjernet dubletter blev 475 screenet efter titel og abstrakt. 44 fuldtekstartikler blev vurderet for berettigelse, hvoraf 8 blev inkluderet i den kvalitative syntese. Af disse opfyldte 6 studier kriterierne for metaanalyse, mens 2 kohortestudier blev ekskluderet for at undgå heterogenitet. Ikke-poolede studier blev narrativt opsummeret for at understøtte eller kontrastere metaanalysens resultater.  

I alt 460 deltagere indgik i den kvalitative analyse, mens 270 deltagere indgik i metaanalysen. Blandt de otte studier, der indgik i den kvalitative syntese, fokuserede tre på voksne, to på unge, et på pædiatriske populationer, et på både unge og voksne, og et inkluderede deltagere på tværs af alle aldersgrupper.

Fem studier implementerede en individualiseret rehabiliteringstilgang, der kombinerede terapeutvejledte sessioner og hjemmebaserede øvelser. Disse interventioner omfattede repositionering af kanaliter, tilvænningsøvelser, stabilisering/tilpasning af blikket, substitutionsstrategier og balancetræning. Derudover omfattede tre studier manuel cervikal og thorakal terapi, herunder mobilisering, manipulation og bløddelsteknikker.

Varigheden af interventionerne varierede fra 4 til 8 uger, og kun to studier inkluderede opfølgende vurderinger med overvågningsperioder fra 1 til 6 måneder efter interventionen.

De 6 studier, der indgik i de kvalitative analyser, blev betragtet som evidensniveau 2 på grund af deres RCT-design. De inkluderede kohortestudier blev betragtet som evidensniveau 3. 

Blandt de 6 inkluderede RCT'er havde 2 studier en høj risiko for bias på grund af manglende skjult allokering, mens de fleste studier manglede blinding af deltagere og bedømmere, men blev anset for at have lav risiko for afvigelser fra de planlagte interventioner. Kun 1 studie havde en høj risiko i domæne 3 og nogle bekymringer i domæne 2 og 5. Samlet set blev 2 ud af 6 RCT'er vurderet til at have høj risiko.

For de to kohorteundersøgelser havde den ene lav risiko for bias på tværs af alle domæner, mens den anden viste høj risiko i resultatmålingen, hvilket førte til en samlet vurdering af alvorlig risiko.

Resultater 

DHI

Effekten af rehabilitering for mild traumatisk hjerneskade på Dizziness Handicap Inventory (DHI)-score blev evalueret i 5 studier (n = 206). En samlet analyse af 4 studier viste en lille, men signifikant forbedring ved behandlingens afslutning.

Ved 4 måneders opfølgning viste 2 studier (110 deltagere) ingen signifikant forskel mellem grupperne.

Undersøgelser, der blev udelukket fra metaanalysen, rapporterede signifikante forbedringer efter behandling, med større fordele observeret hos børn sammenlignet med voksne. 

Vestibulær/okkulær motorisk screening

To RCT'er (n = 81) evaluerede effekten af vestibulær rehabiliteringsterapi (VRT) på VOMS-scores og viste en signifikant generel forbedring.

Undergruppeanalyse viste signifikante forbedringer i horisontal vestibulo-okulær refleks og visuel bevægelsesfølsomhed, mens de andre domæner ikke viste signifikante ændringer.

Derudover rapporterede et studie, der indgik i den kvalitative syntese, om en reduktion i symptomprovokation under horisontale og vertikale saccader. 

Skala for symptomer efter hjernerystelse

Fire studier (n = 214) vurderede symptomer efter hjernerystelse, men et studie blev udelukket fra den samlede analyse på grund af et andet spørgeskema. De samlede resultater viste en signifikant forbedring af PCSS-scoren efter vestibulær rehabiliteringsterapi 

Nedsat balance: Scoringssystem for balancefejl.  

To studier, som omfattede 97 deltagere, evaluerede balance ved hjælp af BESS. Den samlede analyse viste et større fald i score for VRT-gruppen, men effekten var ikke statistisk signifikant. 

En separat undersøgelse rapporterede en signifikant forbedring af balancen efter VRT. 

Analyser af tilbagevenden til arbejde/sport

To RCT'er evaluerede effekten af individualiserede multimodale interventioner, herunder VRT, på tilbagevenden til sport/arbejde. Begge studier rapporterede, at deltagerne i interventionsgruppen kom sig hurtigere og var mere tilbøjelige til at vende tilbage til aktivitet. Metaanalysen viste et risikoforhold på 3,15 for medicinsk udredning efter 8 uger, hvor 78,3 % af interventionsgruppen blev udredt mod 37,5 % af kontrolgrupperne.

Vurdering af følsomhed

Følsomhedsanalyser blev udført ved at fjerne studier med høj risiko for bias. For DHI blev effekten ved behandlingens afslutning ikke-signifikant. For PCSS forblev den signifikante forbedring uændret.

Spørgsmål og tanker

På grund af de forskellige skadesmekanismer og den brede vifte af kliniske præsentationer hos patienter med mild traumatisk hjerneskade (mTBI) kan symptomerne variere meget fra person til person. Denne variation understreger vigtigheden af en personlig, holistisk tilgang til rehabilitering. I denne sammenhæng kan meget rigide forskningsprotokoller undlade at indfange kompleksiteten i patienternes symptomer og kan derfor begrænse muligheden for at evaluere den sande effektivitet af vestibulær rehabilitering for mild traumatisk hjerneskade.

Fremtidig forskning bør sigte mod bedre at kunne tage højde for mTBI-symptomernes multidimensionelle karakter. Dette omfatter identifikation af vigtige symptomdrivere, udvikling af standardiserede vurderingsværktøjer til at indfange disse dimensioner og forbedring af patientklassificeringen. Sådanne tilgange kan hjælpe med at guide mere målrettede og individualiserede rehabiliteringsinterventioner.

Fraværet af en klar effekt af VRT på tilbagevenden til sport eller normal funktion kan også afspejle den begrænsede individualisering af behandlingsprotokoller, der anvendes i nogle studier. Tilbagevenden til sport eller arbejde afhænger af de specifikke fysiske og kognitive krav i den enkeltes aktiviteter og kræver typisk en grundig baseline-vurdering. Standardiserede protokoller, der anvendes i forskning, opfylder muligvis ikke fuldt ud disse meget individuelle krav.

Endelig tyder tidligere resultater på, at det følelsesmæssige domæne i Dizziness Handicap Inventory (DHI) har en tendens til at forbedres mindre end de fysiske og funktionelle domæner efter vestibulær rehabilitering for mild traumatisk hjerneskade. Denne observation kan indikere, at VRT alene har en begrænset indvirkning på følelsesmæssige symptomer, hvilket yderligere understøtter behovet for en mere omfattende, tværfaglig rehabiliteringstilgang for personer, der kommer sig efter mTBI.

Tal nørdet til mig

Denne gennemgang omfattede kun et lille antal undersøgelser, og hver undersøgelse havde relativt få deltagere, hvilket medfører vigtige begrænsninger for en metaanalyse.

Når undersøgelser har små stikprøvestørrelser, er deres resultater mere modtagelige for tilfældig variation. Som følge heraf kan en undersøgelse rapportere en stor behandlingseffekt, mens en anden finder en lille eller ingen effekt, selv om den sande effekt ligger et sted midt imellem. Når disse små undersøgelser kombineres i en metaanalyse, kan de samlede estimater - f.eks. den standardiserede gennemsnitlige forskel (SMD) eller risikoforholdet (RR) - derfor være skævvredne eller overvurderede.

Metaanalyser bruger ofte I²-statistikken til at måle heterogenitet eller variabilitet mellem studier. Men når antallet af inkluderede studier er lille, kan I² undervurdere den sande variation mellem dem. Det kan føre til den forkerte konklusion, at studierne er konsistente eller homogene, når de i virkeligheden kan være meget forskellige med hensyn til resultater, metodologi eller deltagerkarakteristika.

Derudover var der forskelle i, hvordan resultaterne blev rapporteret på tværs af studierne. Nogle studier rapporterede ændringer fra baseline, mens andre præsenterede endelige gennemsnitsværdier efter interventionen. Disse uoverensstemmelser i rapporteringen bidrog til forskelle i fortolkningen og sammenligningen af resultaterne.

Budskaber, der kan tages med hjem

Vestibulær rehabilitering er en værdifuld intervention efter mild TBI

Vestibulær rehabilitering for mild traumatisk hjerneskade ser ud til at reducere svimmelhed og postcommotionelle symptomer, og der er observeret forbedringer i resultater som DHI, VOMS og PCSS. 

Målrettet behandling af det vestibulære system kan forbedre specifikke funktionsnedsættelser

VRT virker særligt effektivt på vestibulo-okulære udfald, herunder horisontal vestibulo-okulær refleks (VOR) og visuel bevægelsesfølsomhed. Disse resultater fremhæver vigtigheden af blikstabilisering, tilvænning og tilpasningsøvelser i rehabilitering til programmer for mild traumatisk hjerneskade programmer.

Forbedringer af balancen er mindre tydelige

Resultaterne tyder på, at genopretning af balancen efter mTBI kan afhænge af flere systemer (vestibulært, cervikalt, visuelt og sensomotorisk) og kan kræve bredere rehabiliteringsstrategier.

Multimodal rehabilitering kan hjælpe patienter med at vende hurtigere tilbage til aktivitet

Programmer, der kombinerer VRT med andre interventioner (f.eks. manuel cervikal terapi eller individuel træning), kan hjælpe patienter med at komme sig hurtigere og vende tilbage til sport eller arbejde tidligere, selv om den nuværende evidens stadig er begrænset og usikker.

Rehabilitering bør være individuel

Symptomerne efter mild TBI varierer meget afhængigt af skadesmekanismen, de berørte systemer og patientens karakteristika. Fysioterapeuter bør prioritere personlige rehabiliteringsprogrammer, der integrerer vestibulær, cervikal og funktionel rehabilitering baseret på individuelle vurderingsresultater.

Tag hånd om patienten ud over vestibulære symptomer

Vestibulær rehabilitering har en tendens til at forbedre de fysiske og funktionelle symptomer, men de følelsesmæssige aspekter (f.eks. angst eller frygt i forbindelse med svimmelhed) kan forbedres mindre. Dette understreger vigtigheden af en holistisk, tværfaglig tilgang, der kan involvere psykologisk eller kognitiv støtte.

Er du interesseret i at lære mere om vestibulær rehabilitering? Lyt til denne Physiotutors podcast-episode. 

Reference

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. Effekten af vestibulær rehabiliteringsterapi for mild traumatisk hjerneskade: En systematisk gennemgang og meta-analyse. J Head Trauma Rehabil. 2024 mar-apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 mar 18. PMID: 37335202.