Introduktion

Akutte traumatiske forvridninger af skulderen er almindelige. NICE-retningslinjerne viser, at både yngre og ældre mennesker rammes. Hos yngre personer forekommer det mest hos mænd i alderen 16-20 år og tilskrives sportsskader. I den ældre befolkning rammes kvinder i højere grad i 60'erne og 70'erne, og her er forekomsten mere relateret til fald. Genoptræningen af forreste skulderluxation er oftest ikke-operativ. Den omfatter støtte af armen i en slynge i op til to uger, og det kan være nødvendigt med en intensiv genoptræningsperiode på op til seks måneder bagefter. Forfatterne angiver, at dette forsøg var nødvendigt, da der ikke er mange undersøgelser, der sammenligner rehabiliteringsforløb efter brug af slyngen. For at bestemme effektiviteten af fysioterapeutisk genoptræning af en akut traumatisk forreste skulderluxation efter brug af en slynge, blev den sammenlignet med en rådgivningssession.

Metoder

Denne undersøgelse blev udført i ARTISAN-forsøget på tværs af 41 NHS-institutioner i Storbritannien. Deltagerne i forsøget var kvalificerede, når de havde en førstegangs akut traumatisk forreste skulderforvridning, som blev bekræftet på RX. De var kvalificerede, hvis der ikke var neurovaskulære komplikationer eller bilaterale luksationer.

Alle deltagere fik en slynge og blev indkaldt til en rådgivningssamtale inden for 6 uger efter deres skulderforvridning. Her blev deres skulder undersøgt, og de fik en times rådgivning, som skulle hjælpe dem med selv at håndtere tilstanden. Rådgivningssessionen bestod af kernekomponenter om uddannelse, progressive øvelser og træningsplanlægning for at forbedre selvforvaltningsadfærden.

Efter denne indledende rådgivningssession blev deltagerne randomiseret til enten kun at modtage denne rådgivningssession eller til at modtage yderligere fysioterapisessioner oven i rådgivningssessionen.

De, der blev randomiseret til at modtage rådgivning, havde kun mulighed for at kontakte forskerne og selv henvise til fysioterapi, når de ikke oplevede nogen bedring. I denne gruppe var fysioterapisessionerne således frivillige.

De deltagere, der tilfældigt blev tildelt rådgivning og fysioterapi, kunne deltage i rehabiliteringssessioner af 30 minutters varighed i op til 4 måneder. Der var ikke angivet noget minimums- eller maksimumsantal sessioner, men forsøgsprotokollen angav, at antallet og hyppigheden af eventuelle ekstra sessioner blev aftalt i fællesskab mellem klinikeren og deltageren i overensstemmelse med almindelig praksis.

Oxford Shoulder Instability Score var det primære resultatmål. Dette spørgeskema er et patientrapporteret resultatmål med 12 spørgsmål. Den mindste score er 0, hvilket betyder den dårligste funktion, og den højeste score er 48, hvilket repræsenterer den bedste funktion. Spørgsmålene vedrører daglige aktiviteter, som er relevante for mennesker med skulderinstabilitet, og er designet til at vurdere resultatet af behandlingen. Dette resultat blev målt 6 måneder efter forvridningen.

En værdifuld forskel mellem grupperne for Oxford Shoulder Instability Score blev sat til 4 point.

Resultater

Fire hundrede og toogfirs personer blev tilfældigt fordelt til at modtage rådgivning og fysioterapeutisk rehabilitering for forreste skulderforvridning eller kun rådgivning. De fleste af deltagerne var mænd (66%), og de havde en gennemsnitsalder på 45 år. Baseline-egenskaberne viste, at grupperne var ens ved baseline.

Den primære intention-to-treat-analyse viste, at der ikke var nogen signifikant forskel i Oxford-skulderinstabilitetsscoren mellem de to grupper efter seks måneder. Den gennemsnitlige forskel var til fordel for fysioterapi med 1,5, men 95 % konfidensintervallet afslørede, at den ikke var signifikant, og den nåede heller ikke op på den forudbestemte tærskel for minimum værdifuld gennemsnitlig forskel, da den varierede fra -0,3 til 3,5.

Antallet af komplikationer og komplikationernes art var ens på tværs af grupperne. Den komplikation, der opstod hyppigst, var en overrivning af rotatormanchetten.

Spørgsmål og tanker

Atten procent af deltagerne henviste sig selv til at modtage fysioterapeutisk genoptræning for forreste skulderluxation. Hvad var deres karakteristika: Hvem kan have brug for fysioterapi med det samme? Deres egenskaber blev desværre ikke nævnt.

Rifter i rotatormanchetten var den mest almindelige komplikation, der blev rapporteret i denne undersøgelse, og den forekom hos ca. 10 %. Skulderforflytninger var relativt ualmindelige og forekom hos 1-3%. Det er ret lavt, og det lave antal kan tilskrives den relativt korte varighed af opfølgningen: 6 måneder.

Ifølge protokollen vil disse komplikationer blive defineret i tre kategorier:

1. Foruddefinerede komplikationer, der er direkte relateret til interventionerne.
2. Foruddefinerede komplikationer, der er direkte forårsaget af den primære luksationshændelse, blev ikke identificeret af den første vurderende kliniker, men blev identificeret efterfølgende.
3. Komplikationer, der ikke er relateret til indgrebet eller forvridningen, og som efterfølgende ikke vil blive analyseret eller rapporteret formelt.

Desværre blev kategorierne af komplikationer ikke nævnt i undersøgelsen eller i de supplerende data. Her kan vi ikke gøre antagelser om, hvorvidt en gruppe f.eks. havde flere komplikationer, der var direkte relateret til indgrebet, mens andre måske havde komplikationer, der var forårsaget af den oprindelige forvridning.

Tabellen herunder viser komponenterne i fysioterapiprogrammet. Jeg bemærkede, at mange af øvelserne var mobiliseringsøvelser og assisterede bevægelser.

• Kunne interventionen have ført til bedre resultater, hvis der var blevet givet flere styrkeøvelser og mere proprioception?
• Desuden var der ingen detaljer om, hvornår der blev foretaget progressioner: når en vis styrke var opnået eller mere baseret på klinikerens erfaring og mening.

Disse observationer får mig til at være forsigtig med hensyn til resultaterne. Et robust RCT definerer normalt klart kriterierne for progression og regression, og for at bestemme dette vil man tage prøver af styrkeudfald/ekstremitetssymmetriindekser (ved hjælp af et dynamometer) eller bruge felttest. Jeg forstår, at det var et pragmatisk forsøg, men efter min mening burde der i det mindste have været nogle progressionskriterier og styrkemålinger. På den måde kan vi "rate" kvaliteten af den modtagne fysioterapi. Det er muligt, at den fysioterapi, der blev givet i dette forsøg, ikke flyttede patientens grænser og derfor muligvis førte til den manglende forskel mellem fysioterapi og en rådgivningssession.

Tal nørdet til mig

Hovedanalysen blev understøttet af de sekundære resultatmål, og heller ikke her blev der fundet nogen forskel mellem grupperne. Per-protokol-analysen, som analyserede de deltagere, der gik over til at modtage det valgfrie fysioterapiprogram, fandt ingen forskelle mellem grupperne. Følsomhedsanalysen for missingness afslørede ikke en signifikant forskel. Når der blev foretaget en undergruppeanalyse baseret på alder eller armdominans, blev forskellene i resultaterne kun påvirket i ringe grad. Det ser således ud til, at resultaterne er robuste, og vi kan derfor antage, at en rådgivningssession fortjener de forbedringer, der ses.

Tabet ved opfølgning var relativt stort, idet 27 % ikke havde udfyldt Oxford-scoren efter 6 måneder.

Tilslutningen blev rapporteret at være høj.

• I gruppen, der kun modtog rådgivning, var tilslutningen 98 %, idet 81 % af de 240 deltagere kun modtog rådgivning, og 18 % (n=42) af deltagerne selv henviste til fysioterapi. Kun 1 % af deltagerne i gruppen, der kun fik rådgivning, gik over til at modtage fysioterapi på grund af klinikerens anbefaling.
• I den gruppe, der blev randomiseret til rådgivning og yderligere fysioterapi, var tilslutningen 100 %, og alle deltagere blev tilbudt fysioterapi. I denne gruppe havde 69% af 242 deltagere et komplet fysioterapiprogram, defineret som gennemførelse af alle planlagte sessioner i løbet af de fire måneder, 10% af deltagerne deltog ikke i nogen yderligere aftaler, og 12% af deltagerne deltog ikke efter en aftale. Efter den fire måneder lange behandlingsperiode modtog 7 % af deltagerne løbende behandling.

Det er ikke helt klart for mig, hvordan tilslutningen kan være 100 %, når kun 69 % gennemførte sessionerne. Jeg gik ud fra, at 100 % af deltagerne udfyldte Oxford-scoren efter 6 måneder og derfor blev kategoriseret som "adhærente", selv om de ikke fulgte fysioterapiprogrammet. Det er dog ikke muligt, da 73% af deltagerne gennemførte Oxford-scoren efter 6 måneder. Her bliver jeg ved med at gætte på, hvad der gav denne 100% tilslutningsscore.

Tag budskaber med hjem

Ved at give folk mulighed for at træffe deres egne behandlingsbeslutninger fik folk, der var ved at komme sig efter en førstegangsforvridning af skulderen, større frihed til at beslutte, om de havde brug for yderligere overvåget behandling eller ej. Det ser ud til, at en god rådgivningssession (1 time), hvor man diskuterer muligheder for selvbehandling, er tilstrækkelig i rehabiliteringen af forreste skulderluxation. Men da forsøget ikke uddybede progressionen i fysioterapiprogrammet, antager vi, at effektiviteten kan forbedres yderligere.

Reference

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; The ARTISAN collaborators; ARTISAN collaborators. Akut genoptræning efter traumatisk forreste skulderluxation (ARTISAN): pragmatisk, multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Yderligere reference

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): protocol for a multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.