Introduktion

Da nylige forsøg med sammenligning af kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling af akillesseneruptur ikke viste nogen forskel i funktionelle resultater, bliver sidstnævnte i stigende grad undersøgt. Men man ved kun lidt om, hvordan forskellige ikke-kirurgiske genoptræningsformer påvirker den samlede restitution. Det er også sparsomt med oplysninger om, hvorvidt de er forbundet med en øget risiko for seneruptur, og det er det, denne undersøgelse handler om!

Metoder

Det interessante resultat var rerupturraten efter ikke-operativ behandling. Andre relevante resultater var komplikationsraten (tryksår, ankelstivhed, uhelet sene, dyb venetrombose og lungeemboli), funktionelle resultater (Achilles Tendon Rupture Score - ATRS<), livskvalitet (EQ-5D-5L), tilbagevenden til sport, tilbagevenden til arbejde og brug af ressourcer (samlede omkostninger til sundhed og personlig social pleje). De forskellige rehabiliteringsregimer omfattede tidlig fuld vægtbæring (start af fuld vægtbæring inden for 4 uger efter akillesseneruptur) versus ikke-vægtbæring og tidlig ankelbevægelse (start af ankelbevægelse inden for 4 uger efter akillesseneruptur) versus ankelimmobilisering.

Resultater

8 RCT'er offentliggjort mellem 1992 og 2020 blev inkluderet og leverede data for 978 patienter, som blev fulgt i 9-54 måneder (78 % mænd, gennemsnitsalder 46,1 år (spændvidde 21-79 år)). Risikoen for bias afslørede generelt gode resultater. Det var dog kun 4 ud af 8 studier, der blindede resultatvurderingen tilstrækkeligt. 2 studier viste sig at rapportere data selektivt. Ingen undersøgelser blændede deltagere eller klinikere, men denne systematiske gennemgang viste, at det trods alt ikke var muligt (total immobilisering i gips versus i en aftagelig funktionel skinne).

Der blev identificeret tre forskellige rehabiliteringsregimer på tværs af de inkluderede studier:

1. Tidlig vægtbæring med funktionel ankelbevægelse
2. Tidlig vægtbæring uden funktionel ankelbevægelse
3. Ankelimmobilisering uden vægtbæring.

På tværs af alle resultater blev der ikke fundet nogen forskelle, når tidlig vægtbæring med eller uden funktionel ankelbevægelse blev sammenlignet med ankelimmobilisering uden vægtbæring. Undergruppeanalyser afslørede ingen signifikante forskelle mellem de 3 rehabiliteringsregimer. Tidlig vægtbæring med funktionel ankelbevægelse var forbundet med en reduceret gennemsnitlig omkostning på £103 sammenlignet med ankelimmobilisering uden vægtbæring, men dette blev kun undersøgt i ét studie, og konfidensintervallet omfatter 0 (95 % CI: -289 til 84) og bør derfor ikke tolkes som en reel forskel.

Tal nørdet til mig

Der er flere gode aspekter i denne systematiske gennemgang. Først og fremmest blev der gennemført en grundig systematisk gennemgang i henhold til PRISMA-retningslinjerne med en prospektivt registreret protokol. Cochrane Risk of Bias-værktøjet blev brugt til at vurdere bias og viste generelt gode resultater. Undersøgelsen analyserede data i henhold til intention-to-treat-princippet og brugte en model med tilfældige effekter. Heterogeniteten blev vurderet og viste sig at være lav for alle resultater undtagen ét (komplikationsrate, I-squared = 57 %). Undergruppeanalysen for dette resultat afslørede en acceptabel heterogenitet, og derfor kan fraværet af en forskel mellem undergrupperne tolkes i overensstemmelse hermed. Egger- og Begg-testene viste ingen tegn på publikationsbias. Studierne var ikke begrænset til at være engelsksprogede, og det kan derfor antages, at ingen sproglige skævheder har påvirket resultaterne.

Der er kun få begrænsninger i denne undersøgelse, men de blev tydeligt rapporteret. Typen af sport og typen af arbejde i analyserne af henholdsvis tilbagevenden til sport og tilbagevenden til arbejde manglede homogenitet. Det kan være et problem, da det kan gøre disse konklusioner mindre sikre. For det andet blev ATRS og EQ-5D-5L kun undersøgt i henholdsvis 3 og 2 studier, og derfor kan det være muligt, at en statistisk fejl af type II påvirkede resultaterne (hvilket betyder, at testen ikke var i stand til at påvise en reel forskel på grund af en underpowered analyse).

Tag budskaber med hjem

Da der ikke blev fundet nogen forskel mellem vægtbærende eller ikke-vægtbærende og mellem funktionel ankelbevægelse eller ankelimmobilisering, kan det konkluderes, at vægtbærende og funktionel ankelbevægelse bør indgå i genoptræningen af akillessenerupturer. Især når det gælder det primære resultat, kan man være sikker på at påbegynde tidlig vægtbæring og funktionel ankelbevægelse, da det ikke påvirker rerupturraten. For de andre udfald kan vi med sikkerhed konkludere, at tidlig vægtbæring og funktionel ankelbevægelse ikke øger komplikationerne. Vi kan antage, at tidlig vægtbæring ikke har en negativ indvirkning på livskvalitet, tilbagevenden til sport, tilbagevenden til arbejde og funktionelle resultater, men dette skal fortolkes med forsigtighed, da heterogenitet og muligheden for en underpowered analyse kan have påvirket konklusionerne.

Tidlig vægtbæring kan ikke kun give patienterne større evne til at klare sig selv, men det kan også forhindre alvorlig atrofi, som opstår ved fuldstændig immobilisering. Derfor kan det også være vigtigt i reparationsprocessen, da den mekaniske stress, der tilføres gennem vægtbæring og ankelbevægelse, kan hjælpe med at reorganisere fibroblaster og tenocytter i den beskadigede sene. Som følge heraf vil der sandsynligvis ske en bedre reparation af senen og et mindre tab af styrke, hvilket kan have en betydelig indvirkning på (varigheden af) restitutionsprocessen.

Reference

Dai W, Leng X, et al. Genoptræningsprogram til ikke-kirurgisk behandling af akillesseneruptur: En systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede, kontrollerede forsøg. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/