Introduktion

Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP) udgør en betydelig byrde, da de er forbundet med nedsat funktion og smerter. På den måde kan folk undgå at bevæge armene, få bevægelsesrelateret frygt og udvikle katastrofetænkning. For at modvirke dette vil en god fysioterapisession starte med uddannelse, hvor der gives information om tilstanden for at tackle falske sygdomsopfattelser og kinesiofobi og for at forbedre self-efficacy. Men da tilstanden RCRSP fører til styrke- og bevægelsesrelaterede klager, er det muligt, at uddannelse i sig selv ikke vil være tilstrækkeligt til at tackle bevægelsesproblemerne. Derfor suppleres behandlingen af RCRSP ofte med motion. I dette spektrum er de mest almindelige træningsmetoder styrke- og motoriske kontroløvelser. Hidtil har ingen af træningsmetoderne vist sig at være bedre end den anden, og formålet med dette studie var at sammenligne effektiviteten, når den blev tilføjet til uddannelse.

Metoder

Denne undersøgelse brugte et randomiseret, kontrolleret design til at inkludere voksne deltagere med RCRSP i alderen 18-75 år. De havde haft skuldersymptomer i mere end 3 måneder og en smertefuld bue. De blev undersøgt med Neer-tegnet, Hawkins Kennedy-test, modstået ekstern rotation og abduktion af skulderen og Jobe-testen. Der kræves mindst 3 positive tests for at inkludere RCRSP. Denne klynge blev foreslået til at omfatte forsøgspersonerne i denne undersøgelse og blev tilpasset fra Michener et al., 2009.

Undersøgelsen blev sat i værk for at sammenligne de tre interventioner i løbet af 12 uger. En gruppe, der modtog undervisning, blev sammenlignet med en gruppe, hvor der blev tilføjet styrkeøvelser til undervisningsprogrammet, og med en gruppe, der udførte motoriske kontroløvelser oven i undervisningen. Uddannelsesgruppen modtog 2 uddannelsessessioner i løbet af de 12 uger. Træningsgrupperne deltog i 6 interventionssessioner over 12 uger.

Undervisningen, som blev givet til alle grupper, bestod af grundlæggende skulderanatomi og -funktion, smertevidenskab, smertehåndtering og aktivitetsmodifikation. Dette blev givet i de to undervisningssessioner, og derefter skulle deltagerne se en række undervisningsvideoer, der diskuterede vigtigheden af fysisk aktivitet, sund søvn og spisevaner og yderligere fremhævede den tidligere diskuterede anatomi og principper for smertebehandling.

I den styrkende gruppe blev den nedenfor beskrevne undervisning givet sammen med et progressivt skulderstyrkende program. Både koncentriske og excentriske øvelser blev udført ved 90 % af 1RM med frie vægte og modstandsbånd. Øvelserne var rettet mod de indre og ydre rotatorer, abduktorerne og skuldermusklerne. Et sæt med det maksimale antal gentagelser blev udført indtil muskulær udmattelse. Med stigende eller faldende smerteniveauer blev de krævede gentagelser henholdsvis sænket eller øget.

Den motoriske kontrolgruppe modtog den samme pædagogiske rådgivning og deltog i procedurer til ændring af skuldersymptomer for at lindre symptomer under skulderbevægelser, baseret på Lewis et al. 2016. Kort fortalt gik det ud på at identificere symptomreducerende bevægelser, aktiviteter eller arbejdsstillinger fra daglige aktiviteter til arbejds- og sportsrelaterede aktiviteter. Symptomer blev defineret som smerter, nedsat bevægelse, ustabilitet og symptomer forbundet med neurovaskulær kompromittering. Grundlæggende blev symptommodifikationsproceduren beskrevet som følger:

"En række kliniske tests blev udført i et sekventielt format gennem tre nøgleområder: thorakal 'finger på brystbenet-teknik', skulderbladsprocedurer, 'humeral hoved'-procedurer. Hvis en teknik reducerede smerten, blev den brugt under elevationsøvelser i tre planer (fleksion, abduktion, scaption) og indarbejdet i deltagerens daglige funktionelle bevægelser. MCE under armløft gik gennem en standardiseret seks-faset genoptræningssekvens, hvor ekstern feedback gradvist blev reduceret, og den eksterne belastning langsomt blev øget (uden at belastningen oversteg 50 % af 1 RM (>15 reps))."

Når vi dykker ned i referencerne til symptommodifikationsproceduren, er dette beskrivelsen af mulige modifikatorer.

Det interessante resultat var QuickDASH, som er et spørgeskema med 11 punkter, der måler den fysiske funktion og symptomer relateret til skulderen. Den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) var 8,0 point for QuickDASH, og den minimale påviselige ændring (MDC) var 11,2 point.

Resultater

I alt 123 deltagere blev inkluderet i RCT'en. De var i gennemsnit 47 år gamle og havde haft RCRSP-klager i gennemsnitligt 2 år. Som du kan se, forbedrede alle deltagere sig, uanset gruppeinddeling. Forskellen fra baseline-scoren ved 24 uger oversteg MCID og MDC for alle interventioner.

Resultaterne af analysen af det primære resultatmål viste ingen signifikante forskelle mellem grupperne. Det betyder, at ingen af interventionerne var bedre end uddannelse alene. Hver uge forbedrede deltagerne deres QuickDASH-score med gennemsnitligt 0,8 point eller 1,3 point, når forbedringen blev beregnet over henholdsvis 24-ugers og 12-ugers interventionsperioden.

Spørgsmål og tanker

Den akromioklavikulære afstand blev også vurderet. Selvom styrken ikke blev beregnet på dette resultat, afslørede analysen, at på trods af forbedringerne i alle grupper ændrede den akromioklavikulære afstand sig ikke i løbet af dette studie. Dette bekræfter yderligere, at kompression af rotator cuff-senerne under acromion ikke er ansvarlig for RCRSP.

Inklusionskriterierne angav en maksimal alder på 75 år. Gennemsnitsalderen i uddannelsesgruppen var f.eks. 47,9 +/- 15,3 år. Jo ældre patienten er, jo mere sandsynligt er det, at degenerative forandringer ligger til grund for RCRSP-problemet. Analysen justerede for alder, men desværre blev der ikke givet yderligere oplysninger baseret på undergrupper af alderskategorier. Det kunne have været interessant at se, om der var forskel på responsen hos yngre og ældre voksne.

En interessant, men enkel måde at tjekke, om din patient har forstået de pædagogiske oplysninger, du har givet, er at bede dem om at opsummere, hvad de har lært. Efter at have set undervisningsvideoerne blev deltagerne spurgt, hvad det vigtigste budskab i selve videoen var. På den måde blev det sikret, at deltagerne fik fat i de vigtige informationer, de fik. Et så simpelt spørgsmål, men ikke desto mindre af værdi. Det er noget, jeg selv ville tage med mig fra denne undersøgelse og bruge i praksis.

Tal nørdet til mig

Der blev ikke set nogen forskel i resultaterne, når deltagerne fik belastningsøvelser oven i undervisningen. Da denne undersøgelse ikke omfattede en egentlig kontrolgruppe, kan vi ikke sige, om det er den pædagogiske del, der fører til forbedring af funktion og symptomer, eller om det bare er den naturlige historie. Det skal der tages højde for. Ikke desto mindre havde de inkluderede patienter haft RCRSP-symptomer i mere end 1,5-2 år, som det fremgik af baseline-egenskaberne. Derfor kan vi forsigtigt konkludere, at forbedringerne sandsynligvis ikke skyldes den naturlige historie i sig selv.

Dette RCT blev gennemført med stor grundighed. Det, der var interessant for mig, var styrkeøvelserne med høj belastning (90 % af 1RM) og især fraværet af uønskede hændelser. Igen peger det på, at træning er sikker, selv når den udføres med høj intensitet. Der blev lavet en meget god tilgang til progressioner. Ved hver styrketræning blev deltagerens styrke revurderet, og modstandsprogrammet blev tilpasset i overensstemmelse hermed. Forfatterne bemærkede, at på trods af deres bestemmelse af 90 % af 1RM kan dette have været påvirket af smerte og eller kinesofobi og dermed måske ikke have afspejlet de sande 90 % af 1RM. Det er efter min mening uundgåeligt, og de ugentlige opfølgende målinger af styrken for at tilpasse belastningsintensiteten kunne have håndteret dette.

Overholdelsen af øvelsesmetoderne var god, med henholdsvis 86% og 82% for motoriske kontroløvelser og styrkeøvelser. Der blev ikke rapporteret om nogen bivirkninger, og vi kunne derfor konkludere, at begge træningsmuligheder var gennemførlige. Metoden specificerede for de motoriske kontroløvelser, at disse udviklede sig til funktionelle bevægelser for hele kroppen, når en smertefri udførelse var mulig. På trods af dette var der ingen oplysninger om, hvor stor en procentdel af deltagerne, der opnåede denne smertefri fase.

Tag budskaber med hjem

Forbedringerne i QuickDASH i løbet af interventionen var ca. 1 point om ugen. MCID for dette patientrapporterede spørgeskema er 8 point. På baggrund af disse resultater kan du derfor give en prognose til din patient med RCRSP om, at det vil tage ca. 8 uger, før der sker meningsfulde ændringer. Dette råd kan være nødvendigt for at få din patient til at holde sig til genoptræningsplanen (uanset om den omfatter undervisning alene eller kombineret med styrke- eller motorikøvelser) og undgå, at de ønsker et "hurtigt fix".

Begge grupper forbedrede sig i samme grad som gruppen med kun uddannelse. Det vigtigste budskab, du kan tage med dig fra denne undersøgelse, er, at du skal uddanne din RCRSP-patient rigtig godt, og du kan tilføje motion oveni. Både høj belastning og lav belastning (flere bevægelseskvalitetsrelaterede motoriske kontroløvelser) førte til en forbedring af QuickDASH-scorerne, når de blev tilføjet til undervisningen.

Reference

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Giver tilføjelse af motoriske kontrol- eller styrkeøvelser til uddannelse bedre resultater for rotator cuff-relaterede skuldersmerter? Et randomiseret, kontrolleret forsøg med flere arme. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 februar 16. PMID: 36796859. 

Yderligere referencer

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Pålidelighed og diagnostisk nøjagtighed af 5 fysiske undersøgelsestests og en kombination af tests for subakromial impingement. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Inter-rater reliability of the Shoulder Symptom Modification Procedure in people with shoulder pain. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Degenerative overrivninger af rotatormanchetten: Forbedring af kirurgiske indikationer baseret på naturhistoriske data. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.