Introduktion

I skolen har du sikkert lært om smertetegninger for radikulære smerter. Men allerede i det første årti af det 21. århundrede blev det klart, at radikulære smerter ikke nødvendigvis følger en dermatomal fordeling. Denne undersøgelse ønskede at se nærmere på overensstemmelsen mellem visuel inspektion af tegninger af radikulære smerter, som noteret af patienter, og MRI. I praksis udtrykker en patient ofte sine klager, og dette kan suppleres med en smertetegning. Når der er mistanke om radikulære smerter, ordineres der ofte medicinsk billeddannelse for at bestemme den berørte nerverod og omfanget af den mulige nerverodspåvirkning. Selv om dette i mange tilfælde er en del af den rutinemæssige praksis, ved vi det ikke, før vi kender overensstemmelsen mellem disse smertetegninger og den berørte nerverod som bestemt ved hjælp af MR. I denne undersøgelse har Marco et al. (2023) sammenlignede tegninger af radikulære smerter og MR-fund.

Metoder

For at undersøge overensstemmelsen mellem tegninger af radikulære smerter og MR-fund omfattede dette studie deltagere med en 2-måneders historie med vedvarende smerter, som blev diagnosticeret med cervikal radikulopati på MR. Diagnosen blev stillet af en neurokirurg på baggrund af kliniske oplysninger og MR-fund vurderet af en radiolog.

Smertetegningerne blev lavet på kropsdiagrammer, både set forfra og bagfra. Disse diagrammer blev derefter vist til 4 klinikere (2 kirurger og 2 fysioterapeuter), som ikke kendte til den involverede nerverod som defineret af MR-scanningen. De fik kun at vide, at alle patienter, som de fik smertetegningerne fra, var diagnosticeret med cervikal radikulopati på kun ét niveau mellem C4 og C7. Ud fra patientens smertetegning skulle de identificere det rygmarvsniveau, der var involveret. Overensstemmelse mellem det MR-verificerede rygmarvsniveau og klinikerens smertetegningsbaserede vurdering blev vurderet med kappa. Desuden blev overensstemmelsen mellem bedømmerne også undersøgt med kappa-statistikken. Kappa-værdier blev fortolket som:

• ingen aftale, når <0,00
• lille overensstemmelse 0,00-0,20
• rimelig aftale 0,21-0,40
• moderat overensstemmelse 0,41-0,60,
• betydelig enighed 0,61-0,80
• næsten perfekt overensstemmelse >0,81

Resultater

I alt blev 98 patienter med radiculopati på et enkelt niveau inkluderet. De havde en gennemsnitsalder på 48 år. De fleste af deltagerne havde en C6- eller C7-radikulopati, og kun i 4 og 7 tilfælde var henholdsvis C4- og C5-rødderne påvirket.

Der blev indsamlet 95 gyldige svar fra klinikerne. Sammenligningen af tegningerne af radikulære smerter og MR-fund viste, at den overordnede overensstemmelse var dårlig. I kun 35,7 % af tilfældene (gennemsnit) var det MR-verificerede rygmarvsniveau det samme som det klinikervurderede involverede niveau baseret på smertetegningen. Ingen af bedømmerne angav C4 som det involverede niveau, mens MRI gjorde det hos 4 patienter. Der var kun 7 % overensstemmelse mellem det klinikerbestemte og det MR-verificerede niveau, når C5 blev taget i betragtning. For C6 var overensstemmelsen 34,7 % mellem MR og smertetegningerne, og for C7 var den 47,7 %. Når vi bruger disse koder til at få et bedre overblik, blev kun 18 ud af 54 forsøgspersoner identificeret korrekt for C6, og for C7 blev kun 15 ud af 33 klassificeret korrekt. Dette afslørede, at der ikke var enighed mellem klinikerne baseret på smertetegninger og MR.

Overensstemmelsen mellem bedømmerne blev vurderet som rimelig til moderat, da kappa lå mellem 0,281 og 0,561. Det ser ud til, at når klinikere tager udgangspunkt i smertetegningerne, er de relativt enige.

Spørgsmål og tanker

Denne undersøgelse bekræfter, hvad vi allerede selv kunne have forestillet os: Tegninger af radikulære smerter og MR-fund stemmer ikke godt overens. Det er faktisk logisk, da smertetegninger af radikulære smerter, som stammer fra f.eks. kirurgiske undersøgelser eller nerveblokader, dårligt afspejler de smerteskemaer, vi alle lærte i skolen. Det er vigtigt at være opmærksom på, at der ikke blev taget højde for involvering af C8-nerveroden, men dette niveau udgør også en del af de cervikale rygmarvsnerver. Hvis den var blevet inkluderet, ville det have været meget sandsynligt, at de lidt højere C7-scores ville have været relativt ens med C6-scorerne. Efter min mening var C7 bedre bedømt, da C8 ikke var en mulig mulighed. Denne undersøgelse talte om radikulopati, som er et bredere begreb, der omfatter radikulære smerter og sensoriske, motoriske forstyrrelser og refleksabnormaliteter. Men i denne artikel er det kun smerter, der behandles, og derfor kunne titlen også have angivet radikulære smerter i stedet for radikulopati.

Radikulære smerter siges ofte at være værre i armen end i nakken, men tabel 1 viser, at VAS-scorerne for arm- og nakkesmerter er næsten ens. Det vil sige, at det ikke nødvendigvis behøver at være sådan, at armen gør mere ondt end nakken, for at man kan være sikker på, at der er tale om en mulig radikulær nerverodspåvirkning hos denne patient.

Denne stikprøve viste betydelig invaliditet, som det fremgår af scoren på Neck Disability Index. Det er vigtigt, at disse patienter var planlagt til at blive opereret, hvilket kan betyde, at de mere komplekse og/eller alvorlige tilfælde er blevet analyseret i denne artikel. Flere patienter viste også smertehenvisninger ud over de forventede henvisningsmønstre for armen. Nogle angiver endda smerter i ben og lænd. Det kan betyde tre ting:

• Patienterne fik ikke en god forklaring på, hvilke smerter de skulle beskrive
• De havde en central sensibiliseringskomponent
• I fravær af en provokerende testmanøvre blev den typiske radikulære smerte ikke forstærket, og forsøgspersonen havde svært ved at adskille udstrålende smerter fra nakken fra andre smerter i kroppen.

Denne refleksion er min, og jeg ved ikke, i hvor høj grad den forklarer resultaterne. Men jeg håber, at det får dig til at tænke over disse resultater. Hvis du er interesseret i de muligheder, hvor smertetegninger rent faktisk kan være nyttige, anbefaler jeg, at du læser følgende blogindlæg: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Tal nørdet til mig

Nogle af de begrænsninger, denne undersøgelse stødte på, var den relativt lille stikprøvestørrelse og det faktum, at disse resultater blev opnået fra indsamlede data, men ikke fra et rigtigt klinisk møde. Sidstnævnte er en vigtig ting i den diagnostiske ræsonnering, da Bertilson og kolleger i 2007 viste, at mere end 60 % af patienterne tilføjede noget til deres oprindelige smertetegning. Det ville også have gjort det muligt at rapportere smertens sværhedsgrad mere detaljeret, hvilket kunne have forbedret den diagnostiske nøjagtighed mellem smertetegningerne og MR.

Et positivt punkt er, at disse resultater ikke var baseret på p-værdier, men at der snarere blev diskuteret en indsigt i resultaterne.

Tag budskaber med hjem

Klinikernes vurdering af det involverede nerverodsniveau baseret på tegninger af radikulære smerter og MR-fund stemmer ikke overens. Smertetegningerne, som de er indsamlet her, kan muligvis forbedres, hvis patienterne kunne give yderligere kliniske oplysninger, som det er tilfældet i et virkeligt klinisk møde. Ud fra disse resultater kan vi konkludere, at man ud fra en smertetegning ikke med sikkerhed kan sige, hvilket cervikalt nerverodsniveau der er påvirket.

Få mere at vide

Læs: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Se her:

Reference

Marco B, Evans D, Symonds N, Peolsson A, Coppieters MW, Jull G, Löfgren H, Zsigmond P, Falla D. Bestemmelse af niveauet for cervikal radikulopati: Overensstemmelse mellem visuel inspektion af smertetegninger og magnetisk resonans-billeddannelse. Pain Pract. 2022 Jun 28. doi: 10.1111/papr.13147. Epub forud for trykning. PMID: 35765137.

Yderligere referencer

Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Smertemønstre og beskrivelser hos patienter med radikulære smerter: Følger smerterne nødvendigvis et specifikt dermatom? Chiropr Osteopat. 2009 Sep 21;17:9. doi: 10.1186/1746-1340-17-9. PMID: 19772560; PMCID: PMC2753622.