Introduktion

Som med alt andet væv i vores krop kan sacroiliacaleddet give symptomer på lændesmerter. Mange gange har forskningen forsøgt at evaluere provokationstest for smerter i sacroiliacaleddet, men resultaterne er ofte meget varierende. Afhængigt af den anvendte referencestandard varierer forekomsten af smerter i sacroiliacaleddet fra 10-64%. Nogle studier fraråder klart brugen af disse provokationstests, mens andre anbefaler brugen af dem i klinisk praksis. For at opklare usikkerheden omkring smerter i sacroiliacaleddet forsøgte denne undersøgelse systematisk at gennemgå den diagnostiske nøjagtighed af provokationstest af sacroiliacaleddet ved hjælp af metaanalyser for at samle evidensen.

Metoder

Der blev foretaget en systematisk gennemgang med metaanalyse, som omfattede undersøgelser af diagnostisk nøjagtighed. I disse undersøgelser af diagnostisk nøjagtighed sammenlignes en indekstest med en referencetest (såkaldt guldstandard) for at evaluere indekstestens diagnostiske evne.

Indekstesten, der blev valgt til denne undersøgelse, var smerteprovokationstest for sacroiliacaleddet i form af en klynge. Dette blev sammenlignet med lokale intraartikulære bedøvelsesblokke til lindring af smerter i sacroiliacaleddet, som anses for at være referencen eller den såkaldte guldstandardtest. Måltilstanden var tilstedeværelsen af smerter i sacroiliacaleddet med den anvendte klynge af tests.

Resultater

Ud af 1957 potentielle registreringer blev 5 studier inkluderet i gennemgangen. Provokationsklyngerne undersøgte kombinationer af følgende tests: Distraktionstest, Test af lårtryk, Gaenslens test, Kompressionstest, Sakral trykprøve, flexion abduktion ekstern rotation (FABER) test, sakral distraktionstest, lateral kompressionstest, Patricks test, Yeoman's test, Newtons test og den ipsilaterale Gaenslans test.

De samlede værdier var: sensitivitet 0,83 (95%CI: 0,62, 0,93), specificitet 0,86 (95%CI: 0,36, 0,79) og den falske positive rate 0,41 (95%CI: 0.21, 0.64). Den tilsvarende positive sandsynlighedsratio var 2,13 (95%CI: 1,2, 3,9), og den negative sandsynlighedsratio var 0,33 (95 % CI: 0.11, 0.72). Den diagnostiske odds ratio var 9,01 (95 % CI: 1.72, 28.4). Der var tegn på en betydelig grad af heterogenitet i de samlede undersøgelser.

Efter en positiv test og i betragtning af en præ-test-sandsynlighed (prævalens) på 20 % med den samlede positive sandsynlighedsratio på 2,13, stiger post-test-sandsynligheden for smerter i sacroiliacaleddet en smule til 35 %. En positiv test er derfor ikke særlig nyttig i den kliniske diagnose af smerter i sacroiliacaleddet. I tilfælde af en højere prætest-sandsynlighed (prævalens) på 30 % stiger posttest-oddsene for, at smerter i sacroiliacaleddet er årsagen til symptomerne, en smule til 48 %. Det er stadig ikke nok til med sikkerhed at give sacroiliacaleddet skylden for din patients symptomer.

Med en negativ test og en sandsynlighed på 20 % før testen fører det negative sandsynlighedsforhold på 0,33 til en sandsynlighed på 8 % efter testen. Når den højere prævalens på 30 % anvendes, er oddsene efter testen for, at sacroiliacaleddet er årsag til symptomerne, 12 %. Det ser ud til, at denne klynge med større sikkerhed kan bruges til at udelukke sacroiliacaleddet som årsag til symptomer.

Spørgsmål og tanker

I stedet for kun at vise sensitivitet og specificitet forsøgte forfatterne at gøre resultaterne let anvendelige for klinikeren ved at rapportere likelihood ratios. Ud fra disse sandsynlighedsforhold og ud fra din mistanke før testen om, at smerter i sacroiliacaleddet kan være årsag til symptomerne, kan chancerne efter testen beregnes. Forfatterne brugte to forskellige prævalensrater for smerter i sacroiliacaleddet, baseret på befolkningsprævalenser fundet i tidligere systematiske gennemgange: 20 og 30%. Dette fører til en sandsynlighed på henholdsvis 35 % og 48 % efter testen i tilfælde af en positiv test. Som du kan se, kan du lige så godt slå plat eller krone, når du skal vurdere, om sacroiliacaleddet er årsag til dine patienters symptomer.

"Det er usandsynligt, at smertens multifaktorielle natur kan indfanges alene ved en smerteprovokationstest eller ved at basere diagnosen på indføring af bedøvelsesmiddel i ledskålen."

Desuden kan disse prævalensrater på 20 og 30 % være overvurderet. Nogle undersøgelser rapporterer en prævalens på kun 2 %, og i dette tilfælde ville sandsynligheden efter testen være 4 % i tilfælde af en positiv test og 1 % i tilfælde af en negativ test. Det betyder, at det ikke er muligt at udelukke smerter i sacroiliacaleddet efter en positiv test. I tilfælde af en negativ test kan du være mere sikker på at udelukke sacroiliacaleddet som årsag til symptomerne, men hvorfor skulle du udføre denne klynge, hvis din mistanke allerede er så lav (2%)? Et andet problem opstår, når man ser på referencestandarden. Brugen af anæstesiblokke kan ikke betragtes som en solid referencestandard, da denne procedure også giver falsk positive resultater. I det lys er det nødvendigt at fortolke disse resultater med forsigtighed.

Tal nørdet til mig

Forfatterne gjorde det rigtig godt med de metodologiske aspekter, da de fulgte alle standarder for korrekt rapportering af systematiske reviews og metaanalyser. Undersøgelsen blev prospektivt registreret på PROSPERO og blev rapporteret i henhold til PRISMA-retningslinjerne for undersøgelser af diagnostisk testnøjagtighed. Studier blev evalueret med QUADAS, og den tilgængelige evidens blev vurderet i henhold til GRADE-anbefalingerne.

Der blev foretaget en grundig søgning i flere databaser fra starten og frem til september 2020. Der blev ikke anvendt filtre, og for at afslutte søgningen blev referencelisterne screenet for potentielt kvalificerede artikler, som søgningen kan have overset. Der blev også foretaget håndsøgning af de inkluderede forsøg. Vi kan derfor gå ud fra, at alle relevante artikler blev inkluderet i denne gennemgang. En begrænsning i denne undersøgelse ligger i sprogfilteret, der begrænsede undersøgelserne til kun at omfatte engelsk og tysk.

Der er betydelig heterogenitet i resultaterne, og på grund af det lille antal inkluderede studier var det ikke muligt at udføre undergruppeanalyser. Da der var stor risiko for bias i alle studierne, blev evidenssikkerheden derfor nedgraderet til meget lav. Et vigtigt aspekt at bemærke er, at de fleste af studierne omfattede på forhånd udvalgte deltagere. Det betyder, at patienter med smerter i området omkring sacroiliacaleddet, som blev henvist til invasive procedurer på specialiserede afdelinger, blev inkluderet. Det gør, at resultaterne ikke kan generaliseres til patienter med lændesmerter, der kommer i almindelig fysioterapipraksis.

Tag budskaber med hjem

Der er meget lav sikkerhed for, at klynger af smerteprovokationstests giver lav nøjagtighed til at påvise eller udelukke SIJ som årsag til smerter. Du kunne lige så godt slå plat eller krone. Smerter i sacroiliacaleddet kan udelukkes med større sikkerhed i tilfælde af et negativt resultat på klyngen. Resultaterne kan muligvis ikke generaliseres til almindelig fysioterapipraksis, da patienterne i de inkluderede studier var udvalgt på forhånd og henvist til specialiserede klinikker.

Reference

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostisk nøjagtighed af klynger af smerteprovokationstest til påvisning af smerter i sacroiliacaleddet: systematisk gennemgang med metaanalyse. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 51(9), 422-431.