Introduktion

Afvigende bevægelse af lændehvirvelsøjlen menes at være relateret til kroniske lændesmerter. Det antydes, at den afvigende bevægelse skyldes mindre optimal neuromuskulær kontrol, og at dette igen skaber overdreven vævsstress, som kan være ansvarlig for vedvarende eller tilbagevendende symptomer. At undersøge, om disse bevægelsesmønstre findes, kan hjælpe med at opstille rehabiliteringsmål for den person, du står over for. I det lys er brugen af valide tests afgørende. Derfor var formålet med dette studie at undersøge interbedømmernes pålidelighed af den visuelle inspektion af tilstedeværelsen/fraværet af afvigende bevægelsesmønstre under den liggende hofteekstensionstest.

Metoder

Et tværsnitsstudie, der undersøgte interbedømmernes pålidelighed, blev gennemført med 18 deltagere mellem 20 og 40 år uden lænderygsmerter og 26 med lænderygsmerter i remission. At være i remission af kroniske lændesmerter betød, at disse personer i øjeblikket var smertefri, men havde haft lændesymptomer i mere end 3 måneder, ELLER at de havde en historie med tilbagevendende lændesymptomer i mindst 2 episoder, der forstyrrede den daglige livsførelse eller krævede behandling.

Observationerne blev udført af to fysioterapeuter, som havde modtaget undervisning inden studiets start. Patienterne lå på maven og blev bedt om at strække hoften. Der blev udført tre gentagelser af denne bevægelse, mens fysioterapeuterne observerede, om der forekom afvigende bevægelser som lumbal ekstension, lumbal lateral fleksion eller bækkenrotation.

Resultater

Resultaterne af denne undersøgelse viser, at overensstemmelsen mellem begge observatører var ret høj (mere end 70 %), og kappa-værdierne varierede fra nogenlunde til moderat, selv om de nedre grænser for konfidensintervallerne kun afslører ringe til nogenlunde overensstemmelse. De afvigende bevægelser, der blev observeret i dette forsøg, var lumbal ekstension og bækkenrotation. Der blev ikke observeret lateral fleksion i lænden. Resultaterne viser, at der var en signifikant sammenhæng mellem tilstedeværelsen af afvigende bevægelser og remission af kroniske lændesmerter.

Spørgsmål og tanker

Det tværsnitsforskningsdesign, der blev brugt i denne undersøgelse, forhindrede etableringen af årsagssammenhænge. Derfor kan sammenhængen mellem tilstedeværelsen af afvigende bevægelser hos personer med tilbagevendende kroniske lændesmerter ikke bruges til at sige, at de afvigende bevægelser er ansvarlige for de tilbagevendende lændesmerter. Det giver kun et interessant indblik, som bør udforskes yderligere i detaljer, før der kan drages konklusioner.

Før undersøgelsen begyndte, blev observatørerne trænet i at vurdere de afvigende bevægelser under den liggende hofteekstensionstest af en ekspert. Resultaterne blev diskuteret, og uoverensstemmelser blev løst sammen med eksperten. Denne træning er god, da den sandsynligvis vil forbedre kvaliteten af dataindsamlingen af en ret subjektiv måling. Ekspertens kliniske observation var dog tilsyneladende blevet valideret med et elektromagnetisk sporingssystem, men der blev ikke henvist til valideringsundersøgelsen. Derfor er vi stadig lidt skeptiske over for dette udsagn og disse procedurer.

Før dataindsamlingen blev niveauet for acceptabel enighed mellem begge bedømmere sat til 80 %. Resultaterne af denne undersøgelse viste, at kun én gang blev 80%-mærket nået. Derfor bør konklusionen på undersøgelsen i det mindste tilpasses, så den viser, at overensstemmelsen var god, men ikke nåede den acceptable tærskel, der var fastsat på forhånd. Men i litteraturen mener man ofte, at 75 % er nødvendigt, for at en måling kan vurderes som acceptabel, og derfor har forfatterne været strenge. Efter vores mening er det altid bedre at undervurdere en værdi end at overvurdere og blæse konklusionerne op.

Et vigtigt spørgsmål, vi stiller os selv, når vi læser denne artikel, er relateret til den undersøgte befolkning. Undersøgelsen rekrutterede personer mellem 20-40 år, og gennemsnitsalderen for befolkningen var 25 år. Når man ved, at forekomsten af (kroniske) lænderygsmerter stiger med alderen, er det meget ualmindeligt, at denne population afspejler den population af lænderygsmerter, der ses i klinisk praksis. Derfor bør der i det mindste sættes spørgsmålstegn ved, om resultaterne kan generaliseres.

Tal nørdet til mig

Beregning af stikprøvestørrelsen viste, at der var behov for mindst 29 deltagere, og forfatterne var i stand til at rekruttere 44. Det blev dog ikke klart angivet, om beregningen af stikprøvestørrelsen blev udført på forhånd, så dette kan være en potentiel begrænsning.

Bedømmerne var blinde for, hvilken gruppe deltagerne tilhørte (kroniske lændesmerter eller ej) og bedømte de afvigende bevægelser uafhængigt af hinanden, hvilket er nødvendigt i en undersøgelse af interbedømmernes pålidelighed. De observerede patienten på samme tid, hvilket er godt, da det på den måde ikke kan forventes, at der er en indlæringseffekt eller ændrede bevægelsesstrategier på grund af for eksempel stigende smerter i løbet af gentagelserne. Men på en anden måde kan det være risikabelt at bedømme deltagerne på samme tid, da begge observatører potentielt kan påvirke hinanden nonverbalt ved f.eks. deres ansigtsudtryk.

Prævalens og bias-justeret kappa blev også beregnet, og dette øgede kappa-værdierne til moderat og betydelig interbedømmer-pålidelighed. Det er dog også vigtigt at præsentere prævalensen, den positive enighed, den negative enighed og den relative frekvens i hver celle i datakontingenstabellen, men det blev desværre ikke gjort i den aktuelle undersøgelse.

Tag budskaber med hjem

En god interbedømmer-pålidelighed er vigtig i evalueringen af en klinisk test. Det nuværende studie havde til formål at undersøge interbedømmernes pålidelighed i forhold til at observere afvigende bevægelser, når man udfører den liggende hofteekstensionstest. Resultaterne viser, at der generelt var god og pålidelig overensstemmelse mellem de to observatører. Kappa, som tager højde for tilfældig overensstemmelse, indikerer, at overensstemmelsen er rimelig til moderat, hvilket er forventeligt med denne ret subjektive vurdering (visuel inspektion).

Med dette in mente er god neuromuskulær kontrol selvfølgelig vigtig, men det bør stå klart, at det ikke er den eneste faktor i forekomsten af eller i vedvarende lændesmerter. Ikke desto mindre viste denne undersøgelse, at den liggende hofteekstensionstest er en pålidelig test at bruge mellem forskellige undersøgere, da den viser rimelig til moderat overensstemmelse. Der var en sammenhæng mellem tilstedeværelsen af afvigende bevægelser under denne test og remission af kroniske lændesmerter. Det betyder ikke, at begge dele er årsagssammenhængende, men tilstedeværelsen af disse afvigende bevægelser kan være en interessant observation at undersøge hos patienter med tilbagevendende lændesmerter som et skridt i retning af behandling.

Hvis du vil vide mere om kappa-statistikken, henviser vi dig til vores youtube-kanal, hvor Kai forklarer baggrunden for den i detaljer: https://www.youtube.com/watch?v=DfNo32nL_fo

Reference

Kong-Oun, S., Prasertkul, W., Fungkiatphaiboon, P., & Wattananon, P. (2022). Pålideligheden mellem bedømmere af klinisk observation af hofteekstension og sammenhængen mellem afvigende bevægelse og kroniske lændesmerter. Muskuloskeletal videnskab og praksis, 57, 102476.