Introduktion

Ikke mange SR'er har undersøgt prognostiske faktorer for langsigtede patientrapporterede resultatmål (PROM) og fysiske aktivitetsniveauer. Og da der ofte ikke er indarbejdet vurderinger af metodisk kvalitet eller risiko for bias, er de for det meste af dårlig kvalitet. Indtil nu har fokus været på patienter efter rekonstruktion af det forreste korsbånd (ACLR), og prognostiske faktorer hos patienter, der behandles med genoptræning alene, er stadig ukendte. Derfor vurderede forfatterne prognostiske faktorer for PROMs og fysisk aktivitet hos patienter efter ACL-skade eller ACLR og forskelle i prognostiske faktorer mellem personer, der blev behandlet med ACLR, og dem, der kun fik genoptræning.

Metoder

En systematisk gennemgang omfattede prospektive kohorter og randomiserede kliniske forsøg (RCT'er), der rapporterede om prognostiske faktorer for PROM'er eller fysisk aktivitet hos voksne og unge (>13 år) med korsbåndsbrud, der gennemgik ACLR eller genoptræning. Opfølgningsvurderingen varierede mellem 2 og 10 år.

Kvalificerede PROM'er omfattede IKDC-SKF, KOS-ADLS og KOOS (med underskalaer: smerte, andre symptomer, funktion i dagligdagen (ADL), funktion i sport og fritid (S/R) og knærelateret livskvalitet (QoL)). Alle målinger, der afspejler type og niveau af fysisk aktivitet, var berettigede.

Resultater

• Prognostiske faktorer for PROMs hos patienter behandlet med ACLR

Evidens af moderat kvalitet: Samtidige meniskskader var prædiktive for toårig patientrapporteret ACLR-svigt og dårligere fem- og seksårig KOOS S/R og QoL. Der blev set en gennemsnitlig forskel på 10-14,4 point for KOOS S/R og 8,9 point for KOOS QoL mellem dem med og uden samtidig meniskskade.

Evidens af moderat kvalitet: Samtidige brusklæsioner (især fuldtykkelseslæsioner) var prognostiske for femårig KOOS (alle underskalaer). Der blev observeret en gennemsnitlig forskel på 8,1 point for KOOS S/R og 8-2,3 point for KOOS QoL mellem dem med og uden samtidige bruskskader. Fraværet af samtidig bruskskade forudsagde toårig patientrapporteret succes (KOOS4 > 80. percentil), mens en samtidig bruskskade forudsagde fiasko.

For prognostiske faktorer for fysisk aktivitet hos patienter behandlet med ACLR og prognostiske faktorer for PROMs og fysisk aktivitet hos patienter behandlet med genoptræning alene blev der kun fundet evidens af lav og meget lav kvalitet.

• Forskelle i prognostiske faktorer mellem behandlingsgrupper

Et studie med lav risiko for bias undersøgte forskelle i prognostiske faktorer hos patienter behandlet med ACLR eller genoptræning alene. De konkluderede, at korsbåndsskadede patienter med en samtidig meniskskade og dårligere baseline KOOS-symptomer, S/R og QoL kan have mest gavn af træningsterapi, før de vælger behandlingsmuligheder. Dette resultat kræver yderligere bekræftelse.

Spørgsmål og tanker

Komplette ACL-afrivninger og samtidige menisk- og bruskskader var prognostiske faktorer af moderat kvalitet for dårligere PROMs 2 til 10 år efter ACLR. Men kun for KOOS S/R var den gennemsnitlige forskel (10-14,4 point) mellem dem med og uden meniskskade klinisk relevant, da den minimale vigtige ændring (MIC) er 12,1 (95 % CI): 9,3 til 14,8) point Den gennemsnitlige forskel for samtidige bruskskader var under MIC og dermed ikke klinisk relevant. 

Tal nørdet til mig

Styrken ved denne artikel er det prospektivt registrerede design, der omfattede prospektive kohorter og RCT'er med data analyseret ved hjælp af regressionsanalyser. Tre hyppigt anvendte PROM'er og alle former for fysisk aktivitet blev inkluderet som potentielle resultater. Der blev søgt fra databasens start, og der blev foretaget yderligere søgninger i referencelister og Google Scholar for at inkludere så mange kvalificerede studier som muligt. To uafhængige bedømmere screenede for berettigelse og udførte dataudtræk ved hjælp af kalibrerede dataudtrækningsformularer. Risikoen for bias blev vurderet ved hjælp af QUIPS-værktøjet af tre uafhængige bedømmere. Ingen studier blev ekskluderet på baggrund af kvalitet, men kun studier med lav eller moderat risiko for bias blev brugt til at syntetisere dataene. GRADE-metoden blev brugt til at bedømme kvaliteten af evidensen for de prognostiske faktorer.

Nogle af svaghederne er brugen af et sprogfilter. EMBASE blev ikke gennemsøgt for potentielt egnede studier. Den ekstra søgning i Google Scholar tog kun højde for de første 100 relevante publikationer i stedet for alle relevante publikationer. Forfatterne postulerer, at deres gennemgang har en høj metodologisk kvalitet, hvilket er sandt i betragtning af den systematiske tilgang, men der blev set dårlige scores på QUIPS-domænerne "study confounding" og "analyzing and reporting", og 60 % af de inkluderede studier blev vurderet til at have en høj risiko for bias. Forfatterne inkluderede ætiologiske studier, som er mere velegnede til at undersøge årsagssammenhænge end til at finde prognostisk evidens. Forfatterne anerkender hermed, at det var uklart, om estimaterne fra disse studier var justeret for relevante confounders, hvilket bør gøres i ætiologiske designs. Undersøgelsen manglede også en vurdering af heterogenitet eller robusthed af resultaterne.

Et vigtigt aspekt at bemærke er, at på trods af artiklens konklusion var forskellene mellem patienter med korsbåndsbrud med og uden ledsagende bruskskader ikke klinisk relevante.

Tag budskaber med hjem

Komplette korsbåndsafrivninger og samtidig meniskskade, men ikke samtidig bruskskade, er moderate prognostiske faktorer, der fører til værre klinisk vigtige forskelle i knæfunktion i sport og fritid 2 til 10 år efter korsbåndsafrivning. Da samtidige meniskskader kan føre til udvikling af slidgigt (OA), anbefaler forfatterne, at man bruger OA-forebyggende strategier (opretholdelse af en sund kropsvægt og styrketræning af knæstrækkermusklerne) hos disse patienter.

Reference

Pedersen, M., Johnson, J. L., Grindem, H., Magnusson, K., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2020). Menisk- eller bruskskade på tidspunktet for forreste korsbåndsoverrivning er forbundet med dårligere prognose for patientrapporteret resultat 2 til 10 år efter forreste korsbåndsskade: en systematisk gennemgang. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(9), 490-502.