Introduktion 

Hamstringsmuskelskader (HMI) er stadig de mest almindelige skader i professionel fodbold på trods af den udbredte brug af excentriske styrkeprogrammer for knæbøjere. Denne vedholdenhed tyder på, at de nuværende forebyggelsesstrategier, der hovedsageligt fokuserer på excentrisk hasestyrke, kan være for snævre og mangle tilslutning.

Nylig forskning af Lahti et al. foreslog et bredere, multifaktorielt program, der adresserer forskellige modificerbare iboende risikofaktorer - såsom styrke i bagkæden, lumbopelvisk kontrol, fleksibilitet, triceps surae-sundhed og sprintpræstation. Integrering af sprintfokuseret træning kan yderligere forbedre både præstation og skadesforebyggelse og fremme samarbejdet mellem medicinsk og præstationsorienteret personale. 

Da spillernes individuelle risikoprofiler ændrer sig i løbet af sæsonen, og kun én tidligere undersøgelse har anvendt en sådan multifaktoriel, individualiseret tilgang i en enkelt klub, er der behov for mere tilgængelige, skalerbare metoder på tværs af forskellige hold. Derfor har denne undersøgelse til formål at evaluere, om et multifaktorielt og individualiseret muskuloskeletalt program kan reducere forekomsten af HMI hos professionelle fodboldhold, der allerede implementerer strategier for skadesforebyggelse.

Metode 

Undersøgelsens design og overordnede procedure

Dette prospektive kohortestudie fulgte professionelle fodboldhold over to sæsoner. Sæsonen 2019 fungerede som kontrolperiode, mens sæsonen 2021 implementerede et multifaktorielt forebyggelsesprogram for haseskader. Data om sportseksponering og skader blev indsamlet konsekvent på tværs af begge sæsoner. Interventionen, der oprindeligt var planlagt til 2020, blev forsinket til 2021 på grund af COVID-19-pandemien. Begge sæsoner løb fra april til oktober.

Deltagere

Deltagerne blev rekrutteret fra hold i den finske Premier Football League. Styrke- og konditionstrænere og fysioterapeuter blev kontaktet individuelt for at lette rekrutteringen. Kvalificerede deltagere omfattede spillere, der deltog i træningssessioner i sæsonerne 2019 eller 2021 og gav samtykke til brug af deres medicinske data. Målmænd blev udelukket på grund af deres lavere risiko for haseskade. 

Primære resultater og dataindsamling

Undersøgelsens primære resultat var forekomsten af en indeks-hamstringmuskelskade (HMI). En HMI blev defineret som en traumatisk eller overbelastningsskade på de bageste lårmuskler, der blev påført under sportseksponering og resulterede i missede træningssessioner eller kampe. Diagnoser blev stillet gennem spillerinterviews og kliniske undersøgelser af medicinsk personale og bekræftet ved hjælp af ultralyd eller MR.

Anden dataindsamling

Yderligere indsamlede data omfattede spillernes baseline-karakteristika (såsom antropometri, hold, spilleposition og haseskadehistorik fra de foregående to sæsoner) samt data om sportseksponering inden for sæsonen (trænings- og kamptimer). Screeningstests og spørgeskemaer om HMI-risikofaktorer og de mest effektive træningsmetoder til skadesreduktion blev udfyldt af trænerstaben.

Intervention 

Interventionen, der kun blev implementeret i 2021-sæsonen, bestod af et muskuloskeletalt multifaktorielt forebyggelsesprogram for haseskader. Hver spiller gennemgik et batteri af screeningstests på fire tidspunkter i sæsonen (start og slutning af preseason, midt i sæsonen og slutning af sæsonen) for at tilpasse deres træningsprogram. Screeningen var rettet mod fire nøgleområder: lumbopelvin kontrol, bevægelsesområde (ROM), bagkædestyrke og mekanisk output i sprint.

• Lumbopelvin kontrol blev vurderet ved hjælp af to tests:
  1. En "gangtest" med et digitalt WIVA-gyroskop til måling af bækkenkinematik i 3D under en 10 m gangopgave, der giver en sammensat score for kontrol i sagittal- og frontalplanet.
  2. En vurdering af sprintkinematik under en 30 m maksimal sprint, analyseret via højhastighedsvideo (240 fps) for at evaluere bækkenmekanik i sagittalplanet og vinkler i underekstremiteterne ved touchdown og toe-off - indikatorer på sprintteknikkens kvalitet.

• Bevægelsesudslag (ROM) blev evalueret med to tests:
  1. ASLR-testen (Active Straight Leg Raise) måler aktiv hamstring-fleksibilitet i rygleje.
  2. Jurdan-testen, et nyt tiltag, der undersøger samspillet mellem hoftebøjer- og hasefleksibilitet ved at kombinere elementer fra den modificerede Thomas-test og aktive knæekstensionstest med vægt på inter-lem

• Styrken af den bageste kæde blev målt ved hjælp af håndholdt dynamometri i liggende stilling for at vurdere den isometriske styrke af hofteekstensorerne og knæfleksorerne ved standardiserede ledvinkler.

• Det mekaniske sprintoutput blev vurderet via to 30 m maksimale sprints ved hjælp af en radarenhed til at beregne sprinttider, maksimal hastighed og horisontalt kraftoutput (F₀) gennem valideret analyse af invers dynamik.

Alle spillere trænede i hver af de fire kategorier, men de individuelle træningsmængder blev justeret i henhold til percentilplaceringerne på deres hold - dem, der præsterede over referencetærsklen, fulgte en vedligeholdelsesfokuseret plan. De ikke-individualiserede komponenter i interventionen omfattede højhastighedssprint, ROM-arbejde efter sport, triceps surae-sundhedsøvelser og manuel terapi.

Flere detaljer om øvelsestyper, modaliteter og parametre findes i afsnittet Bilag. 

Der blev givet retningslinjer for programmeringen, så den passede til holdets skemaer, og der blev taget højde for variationer på grund af forskellige ressourcer og arbejdsbyrder. Interessant nok var det ikke alle hold, der brugte et GPS-sporingssystem, hvilket yderligere fremmede implementeringen af en ikke-individualiseret gruppe. Holdets fysioterapeuter og styrke- og konditionstrænere var ansvarlige for at implementere programmet med støtte fra instruktionsvideoer og en weekendworkshop. Undersøgelsens forfattere forventede stor variation i, hvordan hvert hold ville implementere interventionens ugentlige programmering. Trænerne registrerede ugentlige compliance-data for hver spiller.

Beregning af stikprøvestørrelse og statistiske analyser

Stikprøvestørrelsen blev fastsat ud fra en forventet HMI-prævalens på 22 % med henblik på en 66 % reduktion i HMI-forekomsten med 80 % statistisk styrke og et signifikansniveau på 5 %. Denne beregning resulterede i en målrekruttering på 93 spillere pr. gruppe.

Beskrivende statistikker opsummerede spillerkarakteristika, screeningtestresultater, sportseksponering og skadesdata ved hjælp af gennemsnit og standardafvigelser for kontinuerlige variabler og frekvenser med procenter for kategoriske data. Overensstemmelse med interventionen blev beregnet for hver spiller og træningskategori som procentdelen af gennemførte versus målrettede sessioner og derefter beregnet som et gennemsnit på tværs af kategorier for at opnå den samlede overensstemmelse.

For at evaluere effektiviteten af den multifaktorielle og individualiserede intervention i forhold til at reducere HMI-risikoen blev der udført en Cox proportional hazards-regression, der sammenlignede kontrolsæsonen (2019) og interventionssæsonen (2021). Modellen inkluderede tid til den første nye HMI som udfald og blev justeret for alder, hold, kropsmasse, højde og tidligere HMI-historie ved hjælp af kumulative fodboldeksponeringstimer (træning + konkurrence) som tidsvariabel. Hazard ratios (HR) med 95 % konfidensintervaller blev rapporteret, og antagelsen om proportional hazards blev verificeret.

En sekundær case-crossover-analyse omfattede kun spillere, der deltog i begge sæsoner, hvilket muliggjorde sammenligninger inden for spillerne og kontrollerede for individuelle forskelle. Yderligere analyser sammenlignede HMI-prævalens (hvor mange spillere blev skadet), incidens (skader pr. eksponeringstime) og byrde (tabte dage pr. 1000 timer) mellem sæsoner ved hjælp af relativ risiko (RR) og undersøgte sammenhænge mellem fald i screeningspræstation (% ændring) og efterfølgende HMI-forekomst ved hjælp af odds ratios (OR).

Afvigelse fra protokollen

Interventionssæsonen, der oprindeligt var planlagt til 2020, blev forsinket til 2021 på grund af COVID-19, hvilket resulterede i tre i stedet for fire målerunder. Softwareproblemer førte også til, at gangtesten blev fjernet, så der kun var kickback-testen tilbage til at vurdere lumbopelvinkontrol. Spillerkarakteristika mellem sæsoner blev sammenlignet ved hjælp af t-tests og χ²-tests. Yderligere analyser omfattede et case-crossover-design, beregninger af relativ risiko for HMI-resultater og sammenhænge mellem compliance, ændringer i screeningspræstation og skadesrisiko.

Resultater 

Befolkning

Den endelige stikprøve omfattede 90 spillere fra 5 forskellige professionelle fodboldhold i kontrolsæsonen 2019 og 85 spillere i interventionssæsonen 2021. 31 spillere deltog i begge sæsoner. Spillernes karakteristika er yderligere beskrevet i tabel 1.

Skader på hasemusklerne

I løbet af sæsonerne 2019 (kontrol) og 2021 (intervention) blev der registreret 25 (27,8 %) og 18 (25,0 %) hasemuskelskader (HMI), som ramte henholdsvis 20 og 16 spillere og resulterede i henholdsvis 480 og 459 tabte dage. Samlet set blev der ikke fundet nogen signifikante forskelle mellem sæsonerne i HMI-prævalens, -incidens eller -byrde.

Blandt de 31 spillere, der deltog i både 2019- og 2021-sæsonen, opstod der ni hasemuskelskader i hver sæson, hvilket påvirkede syv spillere i 2019 og fem i 2021. Disse skader resulterede i henholdsvis 173 og 114 tabte dage fra sport. Selvom der ikke blev observeret nogen signifikante forskelle mellem sæsonerne for HMI-prævalens eller -incidens, blev skadesbyrden reduceret betydeligt fra 2019 til 2021-sæsonen, idet den faldt fra 15,6 til 10,5 tabte dage pr. 1.000 timers fodbold. 

Sekundære risikoanalyser og compliance 

Den primære Cox proportional hazards regression, justeret for alder, hold, kropsmasse, højde og skadeshistorik, viste ingen signifikant forskel i HMI-risiko mellem kontrol- (2019) og interventionssæsonerne (2021). Den sekundære analyse, der kun omfattede spillere, som deltog i begge sæsoner, viste heller ingen signifikant forskel i HMI-risikoen.

Gennemsnitlig overholdelse af forebyggelsesprogram for haseskader varierede på tværs af kategorier i løbet af sæsonen. Der blev observeret signifikante negative sammenhænge mellem HMI-forekomst og compliance i knæstyrketræning og maksimal hastighedseksponering, hvilket tyder på, at større overholdelse på disse områder var forbundet med en lavere skadesfrekvens.

Resultater af screening

I løbet af interventionssæsonen 2021 gennemførte 87 spillere den første screening, 77 den anden og 48 alle tre. Ti spillere gik glip af anden screening på grund af skader, mens den reducerede deltagelse i tredje runde hovedsageligt skyldtes skader (n=12) eller transfers til andre hold (n=33).

Analyse af præstationsændringer mellem screeningsrunder afslørede, at spillere, der udviste fald i maksimal teoretisk horisontal kraft og knæbøjningsstyrke, havde en signifikant højere risiko for efterfølgende haseskade med odds ratioer på henholdsvis 2,78 og 1,83 (p < 0.05).

Resultater af spørgeskemaer

Spørgeskemadata fra sæsonerne 2019 og 2021 afslørede forskelle i træningspraksis og oplevede fordele. I 2019 var sprinttræning - herunder øvelser, løb og sprint med modstand - den mindst implementerede kategori på tværs af de fem teams. I 2021 rapporterede hold med lavere HMI-forekomst, at øget sprinttræning var den mest gavnlige komponent i interventionen.

Spørgsmål og tanker

Selvom denne undersøgelse ikke viste, at en individualiseret forebyggelsesprogram for haseskader signifikant reducerede HMI-risikoen på noget tidspunkt, viste det en meningsfuld reduktion i HMI-byrden på holdniveau. Resultaterne indikerede desuden, at højere overholdelse af knæstyrketræning og maksimal hastighedseksponering var korreleret med lavere forekomst af HMI. Derimod var større fald i maksimal teoretisk horisontal kraft og knæbøjningsstyrke forbundet med en øget risiko for HMI. Man kunne have forventet stærkere effekter, og de beskedne resultater kan til dels forklares med metodologiske begrænsninger og de iboende udfordringer ved at studere skadesforebyggelse. En første begrænsning er, at interventionssæsonen - der oprindeligt var planlagt til 2020 - blev udskudt til 2021 på grund af COVID-19-pandemien. De atypiske træningsbegrænsninger og reduktioner i belastningen under karantænen ændrede sandsynligvis spillernes fysiske parathed og kan have øget risikoen for muskel- og skeletskader i løbet af interventionsåret. En anden vigtig begrænsning er det høje antal spillere, der ikke blev fulgt op på i screeningsrunderne.

Pålideligheden af interventionen er også tvivlsom. Trænerstabens viden om HMI-risiko blev kun vurderet gennem spørgeskemaer, og selvom en enkelt forsker udførte alle screeningstests, blev de individualiseret forebyggelsesprogram for haseskader implementeringen varierede betydeligt mellem holdene. Især et hold oplevede en 413% stigning i skadesbyrden og en stigning i skadesforekomsten mellem 2019 og 2021, hvilket fremhæver potentielle problemer med holdets planlægnings- og periodiseringsstrategi. Desuden blev etablerede forebyggende metoder - såsom nordiske hamstring-øvelser - ikke systematisk integreret. Sprinteksponering, som følger et U-formet forhold til skadesforekomsten, blev heller ikke kontrolleret tilstrækkeligt. Dataene om programoverholdelse viser yderligere den utilstrækkelige implementering af forfatterens program. Overvågning af ekstern belastning varierede mellem holdene, og ikke alle brugte GPS-sporingssystemer; i betragtning af den stærke indflydelse af træningsvolumen og intensitet på skadesforekomsten ville en strammere kontrol af disse parametre have styrket fortolkningen af resultaterne.

Undersøgelse af et individualiseret forebyggelsesprogram for haseskader i fodbold er i sagens natur kompleks. Skader opstår typisk, når eksterne kræfter overstiger organismens kapacitet, men disse eksterne kræfter og miljømæssige begrænsninger er ekstremt vanskelige at kvantificere i dynamiske sportssammenhænge. Især fodbold er meget varierende og involverer konstant spillerinteraktion, heterogene overflader og et bredt repertoire af bevægelsesløsninger. I modsætning hertil er sportsgrene som gymnastik mere kodificerede, hvilket gør eksterne belastninger lettere at karakterisere. Som det fremgår af tidligere forskning i sprintbiomekanik og risiko for haseskade, spiller flere faktorer sammen på samme tid, hvilket gør det vanskeligt at isolere effekten af et enkelt forebyggelsesprogram. Der kræves derfor store stikprøvestørrelser for at påvise meningsfulde interventionseffekter.

Tal nørdet til mig  

Fordi undersøgelsen omfattede færre deltagere, end beregningen af stikprøvestørrelsen anbefalede (93 pr. gruppe vs. 90 og 83 faktisk analyserede), var analyserne underpowered. Et utilstrækkeligt antal deltagere reducerer præcisionen af de estimerede effekter og øger den statistiske støj, hvilket gør det sværere at opdage sande forskelle mellem grupper. I en underpowered model bliver justeringer for confounders (såsom alder, team, antropometri eller tidligere HMI-historie) også mindre pålidelige og mere udsatte for ustabilitet. Som følge heraf kan resterende eller umålt confounding have haft større indflydelse på resultaterne, og undersøgelsen kan enten undlade at påvise en reel effekt eller producere estimater, der er mere sårbare over for bias.

Selvom forfatterne forsøgte at kompensere for dårlig compliance ved at foretage simple korrelationer mellem compliance-niveauer og HMI-forekomst, er denne strategi i sagens natur begrænset. Korrelation kontrollerer ikke for de mange forvirrende variabler, der påvirker skadesrisikoen (f.eks. træningsbelastning, tidligere skader, holdtræning eller fysiske egenskaber). Derfor er udsagnet om, at "højere compliance var forbundet med lavere forekomst af HMI", betydeligt svækket. Mere robuste analytiske tilgange - såsom multivariable modeller, stratificerede analyser eller modeller med blandede effekter - ville have gjort det muligt at justere for disse konfunderende faktorer og givet stærkere og mere pålidelig evidens. Uden disse metoder kan den sande effekt af compliance blive undervurderet, overvurderet eller forvrænget af ukontrollerede variabler, hvilket i væsentlig grad nedgraderer styrken af resultaterne.

En lignende begrænsning gælder for den rapporterede forbindelse mellem fald i horisontal kraft og øget HMI-risiko. Brugen af odds ratios indfanger kun en statistisk sammenhæng, der viser, at reduceret horisontal kraft og højere skadesrisiko varierer sammen, men det fastslår ikke nogen årsagsmekanisme.

Beskeder til at tage med hjem

• Reducer skadesbyrden, ikke kun forekomsten: Selv om programmet ikke reducerede HMI-risikoen pr. spiller væsentligt, reducerede det det samlede antal tabte dage og forbedrede holdets tilgængelighed.
• Overholdelse er afgørende: Større tilslutning til styrketræning af knæbøjere og sprint med maksimal hastighed var forbundet med lavere skadesfrekvens. Det er vigtigt at sikre en konsekvent levering af programmet.
• Overvåg ændringer i præstation: Fald i bagkædestyrke og sprintkraft korrelerer med højere HMI-risiko. Regelmæssig screening kan identificere risikospillere.
• Anvend en multifaktoriel tilgang: Effektivt individualiseret forebyggelsesprogram for haseskader bør omfatte styrke i bagkæden, lumbopelvisk kontrol, fleksibilitet, triceps surae-sundhed og sprintmekanik for at give en mere holistisk skadesforebyggende strategi.
• Kontroller træningsbelastningen: Variationer i volumen og intensitet påvirker HMI-risikoen. Konsekvent overvågning af ekstern belastning understøtter bedre forebyggelsesstrategier.
• Undersøgelsens begrænsninger: Undersøgelsen var underdimensioneret, havde stort frafald af spillere, COVID-19-relaterede forsinkelser og variation i programimplementering og ekstern belastningsovervågning. Disse faktorer begrænser konklusionernes styrke.
• Forstå sportsspecifikke udfordringer: Fodbolds dynamiske natur og mange interagerende risikofaktorer gør det vanskeligt at isolere forebyggelseseffekter, men multifaktorielle, individualiserede programmer kan stadig reducere holdets skadesbyrde.

Hvis du vil vide mere om skadesforebyggende programmer i fodbold, så tjek denne Physiotutors artikelanmeldelse.

Hvis du vil dykke dybere ned i strategier for skadesforebyggelse, så lyt til denne Physiotutors podcast, hvis du vil dykke dybere ned. og udforsk deres masterclass for at få avanceret indsigt!

Henvisning 

Edouard P, Lahti J, Fleres L, Ahtiainen J, Ulvila J, Lehtinen T, et al. Et muskuloskeletalt multifaktorielt individualiseret program til reduktion af risikoen for hasemuskelskader i professionel fodbold: resultater af et prospektivt kohortestudie. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2024;10:e001866.

Bilag