Introduktion

Diskusprolaps i lænden forekommer hyppigt og kræver undertiden kirurgisk behandling. Vi er alle stødt på den patient, hos hvem operationen virkede perfekt, men som alligevel ikke opnåede fuld funktionel bedring. Eller den patient, der fik tilbagefald af sine smerter efter en lumbal diskektomi. Nye resultater har foreslået en forbindelse mellem tilstanden af vigtige lænderygmuskler før operationen og postoperative resultater, hvilket kræver en syntese af den eksisterende litteratur. Derfor kiggede den aktuelle undersøgelse nærmere på den præoperative muskeltilstand og resultaterne af lumbal diskektomi. 

Metoder

Denne systematiske gennemgang og metaanalyse blev udført i henhold til PRISMA-retningslinjerne og registreret i PROSPERO. Studier, der undersøgte voksne deltagere med billeddiagnostisk bekræftet lumbal diskusprolaps, som gennemgik lumbal diskektomi eller dekompressionskirurgi, blev inkluderet, når der blev foretaget en præoperativ vurdering af de lumbale paraspinale muskler. Ved denne billeddannelse skulle der foretages en vurdering af fedtinfiltration, atrofi eller andre graderede indikatorer for muskeldegeneration. Kvalificerede studier omfattede også mindst ét postoperativt klinisk resultat. 

Undersøgelser blev ekskluderet i tilfælde af andre lumbale tilstande (såsom isoleret lumbal spinalstenose, spondylolistese, infektion, fraktur osv.), snarere end "ren" lumbal diskusprolaps. 

Forfatterne samlede multivariable justerede Odds Ratios (ORs) for dikotome resultater (recidiv/reoperation og kronisk LBP) og samlede ujusterede gennemsnitlige forskelle (MD) for kontinuerlige funktionelle resultater ved hjælp af modeller med tilfældige effekter.

Resultater

Tretten observationsstudier med i alt 4.371 patienter blev inkluderet i den systematiske gennemgang og metaanalyse. Undersøgelserne blev offentliggjort mellem 2018 og 2025. Alle studier vurderede præoperativ paraspinalmuskelfedtinfiltration ved hjælp af magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). 

Seks studier blev inkluderet i metaanalysen for resultatet af tilbagefald eller reoperation på samme niveau (n= 2.352 patienter). Alle studierne sammenlignede risikoen for tilbagefald mellem patienter med større præoperativ paraspinal fedtinfiltration/degeneration og dem med ingen eller mild degeneration. Metaanalysen med tilfældige effekter viste en signifikant sammenhæng mellem mere alvorlig præoperativ paraspinal fedtinfiltration og en højere risiko for tilbagefald eller reoperation på samme niveau med en samlet OR = 2,77 (95 % CI: 1,65 til 4,67). 

Metaanalysen af sammenhængen mellem paraspinal muskelfedtinfiltration og resterende eller kroniske lænderygsmerter omfattede 6 studier. Der blev fundet en signifikant sammenhæng med en samlet OR = 3,70 (95 % CI 2,72 til 5,04). 

Sammenhængen mellem den paraspinale muskelfedtinfiltration og dårlige resultater efter operationen blev undersøgt i 3 studier. Alle studier brugte Oswestry Disability Index (ODI). Sammenhængen var signifikant med en samlet MD = 3,86 point (95 % CI 1,02 til 6,70). 

Spørgsmål og tanker

Lumbal diskektomi er en type operation, hvor nerverødderne dekomprimeres, og den udføres hos patienter med radikulære smerter, hvis symptomer fortsætter eller vender tilbage på trods af tilstrækkelig konservativ behandling, hvilket fører til spørgsmålet om, hvad der udgør tilstrækkelig behandling. Hos patienter med diskusprolaps i lænden bør konservativ behandling være førstevalg, medmindre der er alvorlige neurologiske udfald, som det anbefales i en konsensuserklæring fra World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) Spine Committee. Denne anbefaling er baseret på en systematisk gennemgang og enighed blandt eksperter, som fremhæver, at de fleste patienter får det bedre uden operation, og at der sker en spontan tilbagegang i 60-90 % af tilfældene.

De hævder, at effektiv konservativ behandling kombinerer aktivitetsændring, farmakologisk støtte, især NSAID'er til kortvarig smertelindring, og fysioterapi. Inden for fysioterapi synes ekstensionsbaserede øvelser og posturale strategier at være gavnlige, mens langvarigt sengeleje og passive behandlinger viser begrænset værdi. Udvalget påpeger også, at indgreb som injektioner kan give kortvarig symptomlindring, men ikke forbedrer de langsigtede resultater. Samlet set argumenterer de for, at en multimodal, aktiv rehabiliteringstilgang giver den bedste chance for bedring hos størstedelen af patienterne. Hvis patienten efter at have forsøgt konservativ behandling uden forværrede neurologiske symptomer stadig ikke får det bedre, er det først da, at kirurgiske muligheder kan undersøges. 

Forholdet mellem paraspinale muskelfedtinfiltrationer og dårlige resultater, dokumenteret ved Oswestry Disability Index (ODI), viste en signifikant sammenhæng med en samlet MD = 3,86 point (95 % CI 1,02 til 6,70). Selvom det er signifikant, må vi erkende, at den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) ikke blev opnået, da denne MCID rapporteres at ligge mellem 10 og 12,8 point. En nylig undersøgelse viste, at MCID for ODI 3 måneder efter lumbal diskektomi er betydeligt lavere, når den er forankret i forbedring af bensmerter (6 point) end i rygsmerter (15 point), hvilket indikerer, at mindre ODI-forbedringer anses for at være meningsfulde, når bensymptomer er i fokus. I lyset af disse resultater kan den aktuelle undersøgelse have haft nogle patienter med forbedret ODI-funktion og nogle uden, men vi kan antage, at målforbedringsscoren for patienter med radikulære smerteklager i deres ben kan ligge noget lavere end tidligere antaget.

Tal nørdet til mig

Seks af de tretten studier havde lav risiko for bias, fem havde moderat risiko, og to havde høj risiko for bias. De fleste af studierne blev nedgraderet på grund af utilstrækkelig kontrol med konfunderende variabler og utilstrækkelig rapportering af opfølgning/frafald. Som vi ved, er smerte ikke en simpel ligning, og derfor er det for snævert kun at betragte fedtinfiltration i paraspinalmusklerne som en faktor, der bidrager til postoperative resultater. Men på grund af de inkluderede studiers overvejende retrospektive design kan forvirrende faktorer være blevet overset eller ikke konsekvent målt på tværs af studierne. For eksempel psykologiske faktorer som kinesiofobi, baseline-symptomernes sværhedsgrad, rygestatus osv. Alle disse faktorer kan have indflydelse på de postoperative resultater, og når de ikke afbalanceres i metaanalysen, kan den observerede effekt blive påvirket. 

For eksempel var rygestatus kun i varierende grad inkluderet som en konfunderende faktor på tværs af de 13 studier. I epidemiologiske termer, hvis en undersøgelse af præoperativ muskeltilstand og resultater af lumbal diskektomi ikke justerer for rygning, kan man ikke med sikkerhed sige, at muskelkvaliteten er årsagen til fiaskoen. Det kan være, at dårlige muskler og dårlige kirurgiske resultater begge er "downstream"-effekter af en rygevane. Forfatterne anerkendte dette og foreslog at bruge fedtinfiltration som en prognostisk fænotypevariabel snarere end som en særskilt prognostisk faktor. I det lys kan vi se på fedtinfiltration som en negativ prognostisk fænotypevariabel, der passer ind i en "rød flag"-klynge af patienter, der er overvægtige, rygere og ikke tilstrækkeligt aktive, og som måske har mindre potentiale for optimale postoperative resultater, uanset hvor godt operationen blev udført.

Definitionerne af fedtinfiltration var forskellige i de forskellige studier, og denne variation kan afspejles i konfidensintervallerne. Alligevel blev der udført følsomhedsanalyser, som viste, at de samlede estimater var robuste for alle resultater. For recidiv/reoperation gav udelukkelse af en enkelt undersøgelse samlede OR'er fra 2,14 til 3,11 med ensartet retning og 95 % CI'er, der ikke krydsede 1. For resterende/kroniske lændesmerter forblev de samlede OR'er mellem 3,34 og 4,22 efter udelukkelse af alle undersøgelser, og resultaterne forblev statistisk signifikante. For funktionelle resultater (kontinuerlige målinger) forblev de samlede effektestimater efter udelukkelse af hver enkelt undersøgelse alle over nulværdien, hvilket tyder på, at resultaterne af de funktionelle resultater ikke var drevet af en enkelt undersøgelse. 

Budskaber, der kan tages med hjem

Præoperativ muskeltilstand ved lumbal diskektomi er forbundet med postoperative resultater. Personer med præoperativ fedtinfiltration i de paraspinale muskler har større risiko for at opnå mindre gunstige postoperative resultater. 

Den stærke sammenhæng mellem præoperativ muskeltilstand og resultater af lumbal diskektomi betyder, at patienter med svær FI er betydeligt mere tilbøjelige til at:

• Har brug for en ny operation, eller at diskusproblemet vender tilbage (recidiv/reoperation).
• Få langvarige, resterende eller kroniske lændesmerter.
• Har en dårligere samlet funktionel bedring.

Derfor har nogle patienter brug for mere end bare en operation, de har brug for intensiv rådgivning og genoptræning for at tackle den negative klynge af inaktivitet og dårlig muskelkvalitet. Dette kan på den ene side hjælpe med præoperativ rådgivning og håndtering af forventninger til operationen, men kan på den anden side også hjælpe med at engagere sig i korrekt postoperativ genoptræning og træningsdeltagelse. 

Anerkendelse af de prognostiske foreninger som vejledere kræver, at vi nævner den begrænsning, at det ikke er bevist, at fedtinfiltration i sig selv er den eneste årsag til dårlige postoperative resultater.

Reference

Jin H, Ye X, Ma H, Xu H, Liu X, Zeng J, Wang F. Preoperativ paraspinalmuskelfedtinfiltration og prognose efter lumbal diskektomi for diskusprolaps: en systematisk gennemgang og meta-analyse. BMC Musculoskelet Disord. 25. februar 2026. doi: 10.1186/s12891-026-09649-5. Epub forud for trykning. PMID: 41742111.