Introduktion

Rygmarvskirurgi tilbydes til dem, der trods konservativ behandling ikke opnår meningsfulde forbedringer. Med disse operationer er målet at behandle den underliggende rygmarvspatologi. Det er vigtigt at undersøge, hvilke faktorer der kan forudsige funktionel bedring efter rygkirurgi for kroniske lændesmerter, da antallet af operationer er stigende, og effekten af dem ofte rapporteres at være suboptimal. Vi er alle stødt på en patient, der har fået en rygoperation, men som ikke er kommet sig så godt, ikke? For at undgå dette ville det være interessant at se, hvem der med størst sandsynlighed vil have gavn af disse kirurgiske indgreb. Derfor havde denne undersøgelse til formål at identificere faktorer, der kan forudsige funktionel bedring efter rygkirurgi for kroniske lændesmerter ud fra den eksisterende litteratur.

Metoder

Dette systematiske review undersøgte præoperative faktorer, der kan forudsige funktionel bedring efter rygkirurgi hos voksne med kroniske lændesmerter. Deltagerne var planlagt til primær lumbal eller lumbosakral operation. Kroniske lændesmerter blev defineret som rygsmerter, der varede eller var tilbagevendende i mindst 3 måneder. Radikulære smerter i lænden kunne også inkluderes og blev defineret som smerter, der stråler ud i benet på grund af nerverodskompression. De mest almindelige patologier var diskusprolaps, degenerativ diskussygdom og spondylose. De udførte operationer var spinal fusion og discectomy.

Tilbagevenden til arbejde fungerede som en proxy for funktionel bedring og blev vurderet mindst 3 måneder efter operationen. Kvalificerede studiedesigns var randomiserede og ikke-randomiserede kliniske forsøg og prospektive eller retrospektive kohortestudier, case-kontrolstudier og registerbaserede studier.

Resultater

I alt var 8 rapporter fra seks studier tilgængelige for inklusion. Sociodemografiske faktorer, der kan forudsige funktionel bedring efter rygmarvskirurgi, og som understøttes af evidens af moderat kvalitet, er højere alder, varighed af sygefravær og juridisk repræsentation. Det betyder, at jo ældre patienten er, når han gennemgår en rygoperation, jo mindre sandsynligt er det, at han vender tilbage til sit arbejde. Alder blev defineret som en kategorisk prædiktor: at være >48 eller >50 år. Varigheden af sygefraværet havde en signifikant lille effekt på tilbagevenden til arbejde. Det betyder, at jo længere sygefraværet varer, jo mindre sandsynligt er det, at patienten vender tilbage til arbejdet. Det samme var tilfældet for de personer, der havde juridisk repræsentation, hvor effekten på tilbagevenden til arbejde også var negativ, men lille.
Der blev fundet en lille sammenhæng mellem indkomst og tilbagevenden til arbejde i 2 studier med lav risiko for bias, hvor deltagere med højere ugeløn og husstandsindkomst havde højere odds for RTW efter operationen. Men denne effekt blev ikke understøttet af metaanalysen, da den samlede justerede OR ikke var signifikant. Metaanalysen havde høj heterogenitet (84%), hvilket kan være en del af årsagen til den manglende signifikans. Dette bør analyseres yderligere.

Psykologiske faktorer, der blev understøttet af evidens af moderat kvalitet, var psykiatrisk komorbiditet og depression. Deltagere med psykiatrisk komorbiditet (herunder affektive lidelser og skizofreni) havde lavere odds for at vende tilbage til arbejdet efter operationen i den justerede analyse. Deltagere med en klinisk diagnose på depression havde lavere odds for at vende tilbage til arbejdet end dem uden. Desværre blev skovplottet af disse psykologiske faktorer ikke præsenteret.

Spørgsmål og tanker

Operationen skal være i stand til at korrigere den underliggende rygmarvspatologi. I praksis bør dette bekræftes. I virkeligheden tilskriver patienterne ofte deres klager en diskusprolaps, som de havde for mange år siden. Men da vi ved, at brok kan forsvinde spontant hos nogle, ville der ikke være indikation for operation. Alligevel ønsker nogle patienter at blive opereret. Når du møder en patient, som tidligere har haft en diskusprolaps, men som kommer til dig med resorption af smerter i benene og uden neurologiske fund, kan du sætte spørgsmålstegn ved, om de vedvarende rygsmerter stadig kan tilskrives en diskusprolaps. Sikkert ikke. Rygmarvskirurgi vil ikke være særlig effektiv i dette tilfælde. Der har du en vigtig rolle i uddannelsen af denne patient. Forklar, at der højst sandsynligt ikke er nogen nerverod i klemme eller nogen diskusprolaps. I denne undersøgelse blev radikulære smerter i lænden også inkluderet og defineret som "smerter,der stråler ud i benet på grund af nerverodskompression". På den måde forstærkes desværre tanken om, at udstrålende smerter ned i benet skyldes en kompression af nerveroden. Men vi ved, at betændelse i nerveroden eller omkring nerven også kan bidrage til radikulære bensmerter. Denne information kan allerede være betryggende for mange af de berørte patienter. Prøv i stedet at undgå at skabe en nocebo-effekt, når du kommunikerer med en person, der opsøger dig for sine udstrålende bensmerter!

Tilbagevenden til arbejde var det primære resultat af denne undersøgelse, og det bør afspejle fuld funktionel bedring. Når man er i stand til at genoptage sit arbejde, kan det faktisk se ud, som om man er kommet sig helt. Men tilbagevenden til arbejde kan have forskellige definitioner: tilbagevenden til ubegrænset arbejde, tilbagevenden i mindst 6 måneder, tilbagevenden til arbejde med tilpasninger, tilbagevenden til arbejde på deltid, ... Der synes derfor stadig at være en vis heterogenitet i målingen af tilbagevenden til arbejde.

Tal nørdet til mig

Undersøgelsen blev prospektivt registreret og rapporteret i henhold til PRISMA-retningslinjerne. Relevante databaser og referencelister over relevante systematiske oversigter blev gennemsøgt for at finde så mange kvalificerede artikler som muligt. Den anvendte metode havde også til formål at være ubegrænset. Der var ikke defineret et minimumssæt af prognostiske sammenligningsfaktorer. Prognostiske faktorer inden for radiografi eller genetik eller faktorer indsamlet intra- eller postoperativt lå uden for rammerne af denne forskning. Der var ingen krav om, at man skulle arbejde før operationen. For mig ser det ikke ud til at være et stort problem. Afsnittet om undersøgelsernes karakteristika viste, at alle deltagere arbejdede før operationen, undtagen i én undersøgelse, hvor kun 14 % var arbejdsløse før operationen.

Opfølgningen skulle have en varighed på mindst 3 måneder. Længden af opfølgningen i de inkluderede studier varierede mellem 6 og 36 måneder. Men de fleste af studierne omfattede opfølgningsperioder på 24 eller 36 måneder. Derfor kan disse resultater fortolkes som midtvejsresultater vurderet flere år efter, at rygmarvskirurgien blev udført.

Fem af de inkluderede studier var prospektive, mens tre inkluderede retrospektive kohorter. Det betyder, at i næsten en tredjedel af de inkluderede studier blev der indsamlet data fra begivenheder i fortiden. Det kan have nogle begrænsninger, da f.eks. recall bias kan have haft en indflydelse på resultaterne. For de faktorer, der blev undersøgt i en meta-analyse, var heterogeniteten lav, undtagen for faktoren indkomst. Men metaanalysen viste, at effekten af indkomst ikke var signifikant. Måske kan den store heterogenitet i de to poolede studier have påvirket betydningen.

Tag budskaber med hjem

Generelt omfattede undersøgelsen kun få artikler, så evidensgrundlaget er begrænset. Derfor vil jeg ikke lægge for stor vægt på de effekter, der understøttes af lav eller meget lav evidens, før de er bekræftet af fremtidige studier. De faktorer, der forudsiger funktionel bedring efter rygmarvskirurgi, og som understøttes af moderat evidens (alder, varighed af sygefravær, juridisk repræsentation, psykologisk komorbiditet og depression), kan være retningsgivende for din prognose. Du forstår, at disse faktorer ikke kan ændres, så de vil være rent informative i forhold til at bestemme din prognose, men de vil ikke være en del af din behandlingsstrategi.

Reference

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Smerte. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 feb 18. PMID: 35189352.