Introduktion

Dysfunktion i bækkenbunden og diastase recti abdominis (DRA) er almindelige efter en fødsel og påvirker ofte kvindens livskvalitet længe efter fødslen. Problemer som urininkontinens, bækkenløsning og seksuel dysfunktion kan vare ved, hvilket skaber et behov for effektive genoptræningsstrategier.

Selv om motion i vid udstrækning anbefales som førstebehandling, er dens effektivitet - især i det første år efter fødslen - stadig underbelyst. Dette systematiske review undersøger den nyeste evidens for effekten af træning af bækkenbundsdysfunktioner og DRA, hvilket er med til at forme fremtidige retningslinjer for behandling efter fødslen.

Metode

Befolkning

Denne undersøgelse fokuserede på personer inden for det første år efter fødslen. Studier med deltagere efter 12 måneder blev kun medtaget, hvis interventionen startede før etårsgrænsen.

Intervention (eksponering).

Dette review undersøgte effekten af enhver form for træning efter fødslen på dysfunktioner i bækkenbunden, uanset om den blev målt objektivt (f.eks. med trackere) eller subjektivt (f.eks. selvrapporteret). Det inkluderede:

• Alle typer (styrke, aerobic, bækkenbund osv.), intensiteter og varigheder - fra enkelte sessioner til langvarige programmer.
• Træningsprogrammer (f.eks. bækkenbundstræning) og kombinerede interventioner (f.eks. træning + biofeedback), selvom grupper, der kun bestod af træning, blev analyseret, når begge dele var til stede.
• Interventioner, der starter i det første år efter fødslen, selv om de begyndte under graviditeten (så længe de fleste fandt sted efter fødslen). Når de var tilgængelige, blev de udvidede opfølgningsdata kategoriseret i to faser: Vedligeholdelsesfasen (efter intervention til opfølgning) evaluerede vedvarende effekter, mens den langsigtede effektanalyse (baseline til opfølgning) gav indsigt i kumulative fordele.

Gennemgangen omfattede studier, der sammenlignede effekten af træning for bækkenbundsdysfunktioner efter fødslen med forskellige kontrolbetingelser: ingen intervention (herunder standardbehandling), minimal kontakt (såsom onlineprogrammer eller kun uddannelse), alternative træningsprotokoller (varierende i frekvens, intensitet, varighed, volumen eller type) og aktive kontrolgrupper (som træningsprogrammer med lav intensitet).

Denne brede vifte af komparatorer gjorde det muligt at foretage en omfattende evaluering af effekten af træning på dysfunktioner i bækkenbunden på tværs af forskellige implementeringsmetoder.

Resultater og evalueringsmetoder

Undersøgelsen evaluerede fem vigtige resultater - urininkontinens, analinkontinens, bækkenorganprolaps, seksuel funktion og diastase recti abdominis (DRA) - ved hjælp af både subjektive målinger (herunder validerede værktøjer som Urinary Distress Inventory og ICIQ-UI Short Form til symptomrapportering) og objektive kliniske vurderinger (især skydelærer eller ultralydsbilleder til kvantificering af inter-rectus-afstanden i DRA-tilfælde).

Undersøgelsens design

Gennemgangen omfattede alle primære undersøgelsesdesigns undtagen single-case-rapporter, narrative synteser og systematiske gennemgange.

Udvælgelse af studier og dataudtræk

Søgeresultaterne blev dedupliceret i Covidence og derefter screenet uafhængigt af to reviewere. Artikler, der opfyldte kriterierne, blev gennemgået i fuldtekst, og uenigheder blev løst ved konsensus. To reviewere udtrak data ved hjælp af standardiserede formularer, der blev verificeret af en ekspert, og som dækkede undersøgelsesdesign, interventioner og resultater, og supplerede med forfatterforespørgsler, når det var nødvendigt.

Vurdering af bevisernes sikkerhed

Evidenssikkerheden blev evalueret ved hjælp af GRADE-rammen. Randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) startede som evidens med høj sikkerhed, men blev nedgraderet på grund af risiko for bias, indirektehed, inkonsistens, upræcision eller publikationsbias. Ikke-RCT'er og observationsstudier begyndte som evidens med lav sikkerhed, men kunne opgraderes for stærke effekter eller dosis-respons-forhold.

To reviewere vurderede uafhængigt af hinanden risikoen for bias ved hjælp af modificerede kriterier fra Joanna Briggs Institute (JBI) og evaluerede undersøgelsesdesign, målenøjagtighed, forvirrende faktorer og statistiske metoder. Uenigheder blev løst gennem diskussion.

Forskerne vurderede potentielle begrænsninger i evidensen ved at undersøge fire nøglefaktorer:

Uoverensstemmelse mellem undersøgelsesresultater blev evalueret ved hjælp af Cochrans Q-test og I2-statistikker, hvor en I2-værdi på over 50 % indikerede betydelig heterogenitet, som krævede yderligere undersøgelser.

Indirektehed blev overvejet, når der var betydelige variationer i undersøgelsespopulationer eller interventionsprotokoller.

Upræcision blev identificeret, når studierne havde små stikprøvestørrelser (færre end 300 deltagere pr. gruppe) eller alt for brede konfidensintervaller.

Publikationsbias blev kun undersøgt i metaanalyser, der omfattede mindst 10 studier, da et mindre antal studier gør en sådan vurdering upålidelig.

Resultater

Træning af bækkenbunden

De fleste studier af høj kvalitet undersøgte bækkenbundsmuskeløvelser. Programmerne varierede betydeligt:

• Nogle kvinder lavede korte sessioner på 5 minutter, andre trænede op til 3 gange dagligt.
• Programmer påbegyndt fra slutningen af graviditeten til 6 måneder efter fødslen
• De fleste brugte kun målrettede bækkenbundsøvelser, mens nogle få tilføjede særlige værktøjer som biofeedback.
• Overraskende nok testede ingen studier almindelige fitnessprogrammer (som cardio- eller styrketræning).

Genopretning af maven

For abdominal separation (diastasis recti) viste 28 studier:

• De bedste resultater kom fra specifikke maveøvelser, nogle gange kombineret med bækkenbundstræning.
• Nogle programmer brugte ekstra støtte som særlige bånd eller ringbind
• Træningstidspunktet varierede meget - nogle begyndte lige efter fødslen, andre begyndte op til et år senere

Sessionerne varede 5-50 minutter og blev gennemført alt fra ugentligt til dagligt.

Evidenssikkerheden på tværs af studierne varierede fra høj til meget lav. Den hyppigste begrænsning var upræcision, primært på grund af små stikprøvestørrelser, der reducerede den statistiske styrke til at påvise meningsfulde effekter. Mange studier blev også nedgraderet på grund af indirekte karakter, da de ofte kombinerede træning med andre interventioner (f.eks. biofeedback, elektrisk stimulering eller holdningstræning), hvilket gjorde det vanskeligt at isolere den specifikke effekt af træning på dysfunktioner i bækkenbunden. Publikationsbias kunne ikke vurderes, fordi de fleste metaanalyser omfattede færre end 10 studier.

Risiko for urininkontinens:

Post-interventionsanalyse af otte RCT'er afslørede, at bækkenbundstræning signifikant reducerede inkontinenskvotienten med 41%, dog med moderat heterogenitet (I2=71%). Evidenssikkerheden blev vurderet som moderat, nedgraderet for indirektehed på grund af forskellige co-interventioner på tværs af studier.

Følsomhedsanalyse: Ingen signifikant forskel mellem bækkenbundstræning alene (OR 0,63) og kombinerede interventioner (OR 0,30), selvom sidstnævnte viste en stærkere (men ikke signifikant) effekt.

Analyser af undergrupper: Ingen statistisk signifikante forskelle baseret på:

• Tidspunkt for intervention efter fødslen (p=0,71)
• Forløsningsmetode (vaginal/kejsersnit; p=0,74)
• Supervisionsniveau eller programtype (begge p=0,38)
• Træningstype og starttidspunkt kunne ikke analyseres på grund af utilstrækkelige data.

Ændringer i sværhedsgraden af urininkontinenssymptomer

Den samlede analyse viste ingen signifikant forbedring af symptomernes sværhedsgrad med bækkenbundstræning (PFMT) i forhold til kontrol, med meget lav sikkerhed på grund af heterogenitet og upræcision.

Følsomhedsanalyser

• PFMT alene viste ingen fordele, mens kombinerede interventioner (PFMT + co-

terapier) øgede paradoksalt nok symptomernes sværhedsgrad i forhold til kontrolgruppen (p=0,03). Analyser af undergrupper

• Superviseret gruppetræning reducerede sværhedsgraden signifikant (SMD - 1,22, moderat sikkerhed).
• Uovervågede hjemmeprogrammer havde ingen effekt.
• Der var ingen forskel på timing eller leveringsmåde (alle p>0,05).

Risiko for analinkontinens

Analysen efter interventionen viste en 42% reduktion i odds med PFMT, selvom dette ikke nåede statistisk signifikans. Evidenssikkerheden var lav, nedgraderet for indirekte og upræcis.

Følsomhedsanalyse:

• Ingen forskel mellem PFMT alene og kombinerede interventioner (p=0,87).

Analyser af undergrupper:

• Ingen signifikante effekter baseret på interventionstidspunkt efter fødslen (p=0,08).
• Andre undergrupper (leveringsmåde, træningstype osv.) manglede tilstrækkelige data.

Ændringer i sværhedsgraden af symptomer på analinkontinens

Et RCT fandt, at kombineret bækkenbundstræning (PFMT) og co-interventioner reducerede symptomer på analinkontinens mere end kontrol, målt med Colorectal- Anal Distress Inventory.

Evidenssikkerheden var dog lav på grund af den lille stikprøvestørrelse og brugen af kombinerede behandlinger i stedet for PFMT alene. Mens resultaterne tyder på en potentiel fordel, betyder den snævre statistiske signifikans (CI næsten uden for nul) og studiets begrænsninger, at konklusionerne forbliver forsigtige. Der er brug for større undersøgelser for at verificere disse resultater.

Ændring i seksuel funktion.

To randomiserede forsøg (n=118) evaluerede ændringer i seksuel funktion ved hjælp af Female Sexual Function Index (FSFI). Den kombinerede analyse viste ingen signifikant forskel mellem bækkenbundstræning og kontrolgrupper, med meget lav evidenssikkerhed på grund af høj inkonsistens (I2=91%) og upræcision.

Følsomhedsanalyse afslørede modsatrettede effekter:

• PFMT alene forbedrede den seksuelle funktion i ét studie
• Kombineret PFMT + co-interventioner forværrede resultaterne i en anden
• Denne signifikante forskel (p=0,001) tyder på, at interventionstypen har afgørende indflydelse på resultaterne.

Undergruppeanalyser kunne ikke udføres på grund af utilstrækkelige studier, der kun undersøgte træningstilgange.

Risiko for prolaps af bækkenorganer

To RCT'er undersøgte, om bækkenbundstræning (PFMT) påvirker risikoen for bækkenorganprolaps. Den samlede analyse fandt ingen signifikant forskel mellem kombineret PFMT + co-interventioner og kontroller, med evidens med lav sikkerhed på grund af upræcision og høj heterogenitet (I2 = 84%).

Følsomhedsanalyse:

• PFMT alene reducerede odds for prolaps med 56%.
• Kombinerede interventioner viste ingen fordele.

Analyser af undergrupper:

• Ikke muligt på grund af kun ét PFMT-studie.

Det tyder på, at bækkenbundsøvelser alene kan hjælpe med at forebygge prolaps, og at tilføjelse af andre behandlinger kan ophæve denne fordel.

Ændringer i inter-recti-afstand målt i hvile

Ved baseline var den gennemsnitlige inter-rectus afstand (IRD) næsten identisk mellem grupperne, hvilket stemmer overens med de generelle befolkningsnormer (2,2 cm). Efter interventionen reducerede mavemuskeltræning IRD med 0,52 cm mere end kontrolgruppen, selvom evidenssikkerheden var lav på grund af indirekte karakter (forskellige co-interventioner) og upræcision (små stikprøver, bredt CI). Heterogeniteten var meget høj (I2=91%).

Følsomhedsanalyse:

• Kombinerede interventioner (træning + co-terapier) viste større IRD-reduktion (-1,54 cm) end træning alene (-0,35 cm).
• Bevissikkerhed: Lav for kombineret, moderat for kun træning.

Undergruppeanalyse:

• Uovervågede programmer reducerede IRD mere end overvågede (-0,87 cm vs. -0,35 cm; p=0,02).
• Ingen forskelle efter målested, træningstype eller leveringsmåde (alle p>0,05).

Ændring i inter-recti afstand målt under en hovedløftopgave

Ved baseline var inter-rectus-afstand (IRD) under hovedløft ens mellem grupperne. Efter interventionen viste mavetræning en 0,47 cm større IRD-reduktion i forhold til kontrolgruppen med evidens af moderat sikkerhed (nedgraderet på grund af upræcision). Heterogeniteten var moderat (I2=63%).

Følsomhedsanalyse:

• Ikke udført (ingen studier med kombinerede interventioner).

Undergruppeanalyse:

• Uovervåget træning af tværgående abdominis reducerede IRD signifikant (-0,79 cm, moderat sikkerhed).
• Superviserede curl-up-programmer viste ingen fordele.
• Ingen effekt baseret på målested (p=0,77).

Spørgsmål og tanker

Denne systematiske oversigts brede inklusionskriterier for træningsinterventioner gør det vanskeligt at drage endelige konklusioner om de mest effektive tilgange til genopretning af bækkenbunden efter fødslen. En stor begrænsning er det potentielle dosis-respons-forhold ved bækkenbundstræning (PFMT) - det er muligt, at nogle studier ikke har vist fordele, simpelthen fordi træningsdosis (frekvens, intensitet eller varighed) var for lav til at give målbare effekter.

Derudover omfattede de gennemgåede studier meget heterogene populationer - nogle fokuserede på fødselsrelaterede skader, mens andre undersøgte blandede præsentationer som bækkenbundsdysfunktion med lændesmerter. Denne variation begrænser generaliserbarheden af resultaterne og understreger behovet for bedre patientklassificering. Fremtidig forskning bør skelne mellem undergrupper (f.eks. kvinder med traumeinduceret bækkenbundsskade vs. dem med funktionel svaghed) for at afgøre, hvem der har mest gavn af PFMT i forhold til andre behandlingsformer.

Definitionen af en klinisk meningsfuld grænseværdi for diastase recti abdominis (DRA) er stadig omdiskuteret. Mens nogle studier foreslår en tærskel på >2,2 cm, viser nyere forskning, der bruger CT-scanninger, at en inter-rectus afstand (IRD) på op til 3,4 cm (målt 3 cm over navlen) stadig kan falde inden for normale grænser.

I denne undersøgelse blev deltagerne kun inkluderet, hvis de havde en IRD på mere end 3,4 cm, hvilket afspejler et strengere diagnostisk kriterium. Der er dog behov for yderligere forskning for at evaluere effektiviteten af træningsinterventioner for kvinder med mere alvorlig separation (>5 cm), da den nuværende dokumentation for denne undergruppe stadig er begrænset.

Tal nørdet til mig

Statistisk analyse og narrativ syntese

Metaanalysen brugte gennemsnitlige forskelle (MD) for resultater, der blev målt konsekvent (f.eks. bækkenbundsmuskelstyrke i mm Hg) og standardiserede gennemsnitlige forskelle (SMD), når undersøgelser anvendte forskellige skalaer (f.eks. forskellige symptomspørgeskemaer). SMD'er, beregnet via Hedges' g, kvantificerede effektstørrelser (0,2 = lille, 0,5 = moderat, 0,8 = stor). For binære resultater som inkontinensprævalens sammenlignede odds ratios (OR) interventions- vs. kontrolgrupper, med OR<1 til fordel for træning.

Gruppering af undersøgelser og sammenligninger

Forskerne organiserede undersøgelserne efter deres design og holdt randomiserede forsøg adskilt fra ikke-randomiserede. I studier, der sammenlignede forskellige træningsprogrammer (uden en gruppe uden træning), kaldte de de mere intensive eller specialiserede programmer for "Intervention 1" og de mindre intensive for "Intervention 2". Det hjalp dem med at se, hvilke tilgange der fungerede bedst.

Analyse af virkningerne

De undersøgte først, om programmer, der kun indeholdt træning, gav andre resultater end programmer, der kombinerede træning med andre behandlinger (som biofeedback). Derefter kiggede de på specifikke faktorer, der kunne påvirke resultaterne, såsom hvornår træningen startede efter fødslen (før eller efter 12 uger), hvordan barnet blev født (vaginal fødsel eller kejsersnit), typen af træning, og hvor mavemuskeladskillelsen blev målt.

Håndtering af variationer i resultater

Da studierne ofte viste forskellige resultater, beregnede forskerne, hvor stor en del af denne variation, der var meningsfuld (ved hjælp af I2-statistik). Når studierne var signifikant forskellige (I2 >50%), undersøgte de mulige årsager, som f.eks. forskelle i træningsprogrammer eller deltagergrupper. Hvis de fandt vigtige forskelle (p < 0,05), udforskede de dem yderligere for at forstå, hvad der drev variationen.

Særlig fremgangsmåde til måling af mavemuskler

Til undersøgelser, der måler adskillelse af mavemuskler, brugte de en særlig statistisk metode til at tage højde for flere målinger fra de samme deltagere. Denne metode opdelte forskelle i tre typer: målefejl, forskelle inden for samme undersøgelse og forskelle mellem forskellige undersøgelser. Det sikrede, at deres konklusioner var mere præcise.

Inddragelse af data og rapportering

Studier med manglende eller uklare data blev udelukket fra de numeriske analyser. For undersøgelser, der rapporterede resultater i forskellige formater (som medianer i stedet for gennemsnit), konverterede forskerne tallene for at gøre dem sammenlignelige. Når undersøgelser ikke kunne analyseres numerisk, opsummerede de resultaterne i ord og organiserede dem efter undersøgelsesdesign og resultat.

Tag budskabet med hjem

Forskning viser, at målrettede øvelser for bækkenbundsdysfunktioner er meget effektive med disse evidensbaserede fordele:

• 41% lavere risiko for urininkontinens - Bækkenbundstræning (PFMT) viser sig at være meget effektiv til at forebygge inkontinens.
• Bedste resultater med superviseret gruppetræning - Strukturerede, professionelt guidede sessioner giver bedre resultater end hjemmeøvelser alene.
• Enkelhed vinder - Grundlæggende PFMT virker ofte bedre end komplekse tilgange med biofeedback eller elektrisk stimulering.

Til diastase recti

• Målret mod de tværgående mavemuskler. Disse litteraturgennemgange kan give nyttige ideer til øvelser, der kan ordineres under og efter graviditeten https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Uovervågede programmer viser ofte bedre resultater end overvågede, og det kan hænge sammen med patienternes overholdelse af behandlingen.
• Gå fra grundlæggende aktiveringstræning til funktionelle bevægelser

Kliniske anbefalinger

• Begynd tidligt: Begynd PFMT inden 2-3 måneder efter fødslen
• Udforsk effekten af dysfunktioner i bækkenbunden på kropsopfattelse, deltagelse og fysisk funktion.
• Progress Smart :
  1. Gå fra statiske greb, som fremmer muskelaktivering, til aktivering i situationen baseret på bevægelser, der kan udløse patientens symptomer.
  2. Juster baseret på symptomrespons.
  3. Spor symptomændringer objektivt ved at bruge : Urinary Distress Inventory,Short Form, Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form.

Hvis du vil vide mere om bækkenbundsdysfunktioner og fysioterapi, kan du lytte til denne podcast på Physiotutors :

Bækkenbundsfysioterapi med Dr. Sarah Haag

Reference

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpact of postpartum exercise on pelvic floor disorders and diastasis recti abdominis: a systematic review and meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.