Introduktion

Smerter lokaliseret ved akillessenens fremspring tilskrives ofte akillestendinopati. Patienter, der ikke reagerer på evidensbaserede interventioner for tendinopati, kan dog være berettiget til evaluering for Posteriort ankelimpingement-syndrom som en vigtig differentialdiagnose. Denne narrative ekspertudtalelse giver en omfattende undersøgelse af Posterior Ankle Impingement Syndromeherunder dets anatomiske grundlag, patofysiologi, kliniske og differentierede diagnoser, diagnostisk evaluering og behandlingsstrategier.

Posterior ankel impingement syndrom involverer overvejende knoglestrukturer, såsom den posterolaterale talarproces eller et os trigonum, selvom bløddelsinvolvering, herunder synovitis og posterior ligamentpatologi, også ofte observeres. Desuden kan flexor hallucis longus (FHL)-senen udvise tendinopatiske forandringer. En let implementerbar klinisk test til diagnosticering af posterior ankle impingement er også beskrevet i denne gennemgang.

Metoder

Denne artikel er en narrativ gennemgang af ekspertudtalelser skrevet af en enkelt kliniker (J.-C. Moati) og udgivet i et peer-reviewed tidsskrift. Der er ikke beskrevet nogen metodisk ramme, herunder søgestrategi, kriterier for udvælgelse af studier eller kritisk vurdering af litteraturen. Indholdet er derfor ikke baseret på en systematisk eller reproducerbar udvælgelse af tilgængelig evidens, men afspejler primært forfatterens kliniske erfaring og fortolkning af udvalgte referencer. Derfor er det samlede evidensniveau i denne artikel lavt.

Resultater 

Anatomiske overvejelser

Det bageste ankelrum afgrænses opadtil af den distale kant af tibiaepifysen og nedadtil af det retrotalare calcanealaspekt. 

Figur 1 

Det bageste ankelkompartment: osteologi. 

Det bageste talar-aspekt

Mellem bagkanten af tibia og calcaneus ligger det bageste aspekt af talus, som kan være mere eller mindre fremtrædende (figur 2). Den har to bageste tuberkler: en mindre postero-medial og en større postero-lateral. Sidstnævnte kommer fra fusionen af et sekundært ossifikationscenter, der opstår mellem 8 og 13 år. Dens størrelse varierer, og den kan være forstørret, nogle gange over 1 cm (Stieda-processen). Mellem de to tuberkler findes den intertuberkulære rille, hvor senen til flexor hallucis longus (FHL) løber.

Figur 2: Bageste del af talus: 1 Postero-lateral tuberkel 2: Intertuberkulær rille

Trigonum-knogle 

Når det sekundære ossifikationscenter i talus ikke smelter sammen, dannes der et os trigonum (figur 3). Denne accessoriske knogle findes hos 8-13 % af befolkningen og er bilateral i knap 2 % af tilfældene. Størrelsen varierer, men er normalt under 1 cm; den kan være todelt eller endda fragmenteret. Den artikulerer med den postero-laterale tuberkel af talus via en synchondrose, og nogle gange med calcaneus på dens nedre overflade. Manglende fusion ser ud til at blive fremmet af gentagne mikrotraumer i plantarfleksion, hvilket kan forklare den højere frekvens hos fodboldspillere, der begyndte at træne i barndommen.

Figur 3: Trigonum-knoglen. 

Ledbånd

Inden for det bageste ankelkompartment ligger den dybe del af det posteriore-inferiore tibiofibulære ligamentdet posteriore talofibulære ligamentder løber fra den fibulære malleol til den postero-laterale tuberkel af talus og det bageste intermalleolære ligament: ikke til stede hos alle individer. Det strækker sig fra den fibulære malleol til den mediale malleol og kan nogle gange projicere mod den bageste talokrurale fordybning.

flexor hallucis longus (FHL)-senen

Omgivet af sin synoviale kappe løber senen lodret gennem tibialrillen og derefter gennem den intertuberkulære rille, som lukkes af det bageste ringformede ligament. Det ændrer derefter retning og løber nedad og fremad under sustentaculum tali (figur 4). Lige medialt for den ligger det posteriore tibiale neurovaskulære bundt.

Figur 4: Flexor hallucis longus-senen. 

Fysiopatologi

Akut skadesmekanisme 

• Makrotraumer: Modtagelse på en plantarflekteret fod. 

Skaderne er normalt knoglede, forårsaget af en posterior kompressionsmekanisme: en fraktur af den postero-laterale tuberkel (Shepherds fraktur), mere sjældent af den postero-mediale tuberkel (Cedells fraktur), eller en fraktur af os trigonum.

Kronisk skadesmekanisme  

• Mikrotraumatisme: gentagen plantarfleksion ved enden af området. 

Flere strukturer i det bageste ankelkompleks er udsat for gentagen kompression. Balletdansere - som ofte arbejder i ekstrem plantarfleksion - samt atleter som løbere og fægtere er særligt tilbøjelige til at udvikle posterior ankle impingement syndrome.

Strukturelle kilder til smerte

Impingementet er oftest knoglet på grund af en langstrakt postero-lateral tuberkel eller tilstedeværelsen af et os trigonum.

Det er mindre almindeligt med blødt væv eller brusk, når der ikke er nogen fremtrædende knoglestruktur til stede:

• Tibio-talar impingement, med gentagen kontakt mellem den bageste talus og den nedre kant af skinnebenet, hvilket fører til lokaliseret kondropati.
• Kompression af de bageste synoviale fordybningersom ofte er udspilede og hypertrofierede - især hos balletdansere - hvilket resulterer i betydelig synovitis.
• Kompression af de bageste ledbåndforårsager fortykkelse og sekundær fibrose. Det bageste intermalleolære ligament er særligt sårbart, når det er til stede.
• Involvering af flexor hallucis longus (FHL)-senenkan forekomme med tenosynovitis, skedeudvidelse eller endda delvise overrivninger på grund af stenose skabt af et tykt intertuberkulært ligament. Dette sker i mere end 30 % af knogleimpingementerne og kan fremmes af et stort os trigonum. Isoleret FHL-skade kan også opstå, når lavtliggende muskelfibre støder mod ligamentet.
• En accessorisk soleus-muskel er normalt asymptomatisk, men kan blive problematisk, hvis den er for stor.

Klinisk diagnose

Subjektive fund, der tyder på bageste ankel impingement syndrom: 

• Skadens mekanisme. 
• Progression: End-range-smerter har udviklet sig til smerter, der opstår ved en lavere grad af ankelplantarfleksion.
• Tilstedeværelse af klik/krakelering.
• Tidligere ankelskader.

Klinisk undersøgelse: 

• ødem 
• test for impaktion af bageste ankel.

Ifølge studiets forfattere er denne test mere indikativ for knogleimpingement. Testen betragtes som positiv, hvis den gengiver patientens symptomer og kan udføres ved hjælp af to forskellige teknikker: 

Siddende patient: Patienten sidder på kanten af undersøgelsesbordet med benene hængende og knæet flekteret i 90°. Undersøgeren laver en kraftig plantarfleksion af foden, mens den anden hånd stabiliserer hælen.

Siddende patient: Patienten ligger på maven med knæet flekteret 90°, og foden flyttes til plantarfleksion på samme måde (figur 5).

Figur 5: Posterior impaktionstest. Patient i liggende stilling. 

Denne Physiotutors-video præsenterer desuden en tredje teknik.

• Reproduktion af smerter i den bageste ankel under ankel- og hallux-dorsalfleksion med knæet strakt, især når det kombineres med kompression af den retro-malleolære region, kan tyde på FHL-tendinopati.
• Vurdering afankelbevægelser og den forreste skuff etest af det talokrurale led kan gengive patientens symptomer på grund af kompression. 
• Der kan anvendes mere avancerede diagnostiske teknikker som f.eks. infiltration med lokalbedøvelse (xylocain), hvor symptomlindring under den bageste ankelimpingementtest hjælper med at bekræfte diagnosen.

Supplerende eksamener

Supplerende undersøgelser for impingement i bageste ankel fokuserer primært på evaluering af knogler og blødt væv. Standard røntgenbilleder er afgørende for at vurdere den postero-laterale tuberkel, identificere et os trigonum og opdage posterior subtalar artrose eller ossifikationer. CT-scanninger giver detaljerede knoglebilleder og 3D-rekonstruktioner, der hjælper med at skelne et os trigonum fra frakturer eller pseudoartrose og til at evaluere de bageste tibiotalare og subtalare led. MR vurderer både knogler og blødt væv og afslører knogleødem, synovitis, posterior ligament- eller kapselfortykkelse og FHL-tenosynovitis samt lavtliggende FHL-muskelfibre. Ultralyd har begrænset anvendelse, men kan påvise bløddelslæsioner og udelukke akillestendinopati. Knogleskintigrafi kan vise øget optagelse i den bageste ankel og kan kombineres med CT for præcis lokalisering, hvis det er nødvendigt.

Differentiel diagnose

Den vigtigste tilstand, der skal udelukkes, er posterior subtalar artropatisom kan give lignende symptomer. Det kan eksistere sammen med et os trigonum eller en forstørret bageste proces, og hvis man ikke genkender det, kan det føre til dårlige resultater efter knogleudskæring; i sådanne tilfælde er knogleskintigrafi kombineret med CT særlig nyttig.

Akillestendinopati er en anden klassisk differentialdiagnose, som normalt diagnosticeres ved smertefuld palpation af senen og bekræftes med ultralyd eller MR.I. Bursitis før akillessenen kan være sværere at opdage og kan kræve billeddannelse (ultralyd eller MR med injektion). Stressfrakturer i calcaneus kan efterligne posterior ankle impingement; laterale røntgenbilleder viser en karakteristisk tæt linje vinkelret på trabekler, med CT eller MRI til bekræftelse, hvis det er nødvendigt.

For en mere detaljeret diskussion af differentialdiagnoser for bageste ankelsmerter henvises til Physiotutors' gennemgang af denne Delphi-konsensusundersøgelse.

Behandling 

Akut posterior ankel impingement-syndrom 

Ifølge studiets forfattere kræver brud på den bageste talarproces eller et os trigonum 4 til 6 ugers immobilisering.

Kronisk impingement-syndrom i den bageste del af anklen 

Medicinsk ledelse

For patienter med markante eller vedvarende smerter kan en kort immobiliseringsperiode på 1 til 3 uger med en skinne eller gips være passende. Medicinsk behandling omfatter også orale analgetika og antiinflammatoriske lægemidler sammen med kryoterapi og antiinflammatoriske okklusive forbindinger. I de fleste tilfælde bør en kortikosteroidindsprøjtning overvejes og kan gentages, især når blødt væv er involveret.

Konservativ behandling

Rehabilitering, som beskrevet af Ledoux, fokuserer på at genoprette ankelens bevægelsesfrihed og reducere muskelspændinger, især gennem dyb massage af plantarfleksormusklerne. Fysioterapeutiske metoder som ultralyd kan også være nyttige. Genoptræning af gangen er vigtig med vægt på hælkontrol og korrekt fodrulning. Postural udstrækning af de relevante muskelkæder kombineres med styrkelse af quadriceps, glutealmusklerne og triceps surae. Proprioceptiv træning er afgørende, især når der er tibiotalar laksitet. For atleter bør justeringer af træningsforhold og belastningsstyring ikke overses.

Kirurgisk ledelse

Hvis konservativ behandling mislykkes, kan man overveje et kirurgisk indgreb. En præcis identifikation af smertekilder - baseret på de supplerende undersøgelser, der er beskrevet ovenfor - er afgørende, før man går i gang. Artroskopi er den foretrukne kirurgiske teknik. Postoperativ pleje indebærer typisk 4 til 6 ugers relativ hvile, før man genoptager regelmæssige aktiviteter, og man kan generelt forvente at vende tilbage til sport efter 6 til 8 uger.

Spørgsmål og tanker  

Afhængigheden af en publikation fra 1991 til at informere om konservativ behandling fremhæver vigtige metodologiske begrænsninger. Denne artikel repræsenterer en narrativ ekspertudtalelse snarere end en systematisk syntese af litteraturen. Som sådan følger det ikke en gennemsigtig eller reproducerbar metode til at identificere eller udvælge kilder, og dets anbefalinger afspejler i høj grad forfatternes kliniske erfaring. Selv om dette perspektiv kan være værdifuldt - især ved at opfordre klinikere til at overveje posterior ankelimpingement hos patienter, der ikke får det bedre - skal det fortolkes med forsigtighed.

Desuden bygger afsnittet om konservativ behandling på fysioterapeutiske metoder, som nu anses for at være forældede. Klinisk praksis har udviklet sig betydeligt i løbet af de sidste to årtier, og interventioner som terapeutisk ultralyd eller dyb friktionsmassage betragtes ikke længere som førstevalgsbehandlinger for posterior ankel impingement syndromhvilket begrænser relevansen af disse anbefalinger i nutidig praksis.

Selvom nyere studier giver yderligere indsigt i posteriort ankelimpingementsyndromer den samlede evidens fortsat begrænset. En gennemgang fra 2011 med fokus på konservativ behandling af professionelle balletdansere understreger en indledende fase, der sigter mod at kontrollere inflammation gennem belastningsreduktion og undgåelse af provokerende bevægelser, især plantarfleksion. I denne tidlige fase kan injektioner overvejes for at reducere inflammation. Manuel terapi kan bruges til at genoprette ankelmobilitet, efterfulgt af aktivitetsspecifikke strategier for at forbedre ankelstabiliteten. I betragtning af sammenhængen mellem nedsat kernestabilitet og skader i underekstremiteterne anbefales også individualiserede kernestabilitetsøvelser. Styrketræning bør udvikle sig logisk - fra åben til lukket kinetisk kæde, generelt til sportsspecifikt og fra ubelastede til belastede opgaver - med integration af springtræning efter behov. Især anbefales terapeutisk ultralyd ikke.

Endelig er det vigtigt at erkende, at en stor del af den eksisterende litteratur har et overvejende strukturelt perspektiv, hvilket kan påvirke det kliniske ræsonnement. Patienter bør ikke udelukkende behandles ud fra deres anatomiske diagnose, men snarere inden for en bredere, individualiseret biopsykosocial ramme.

Tal nørdet til mig

Selvom denne artikel giver et omfattende og klinisk brugbart overblik over posteriort ankelimpingementsyndrom, står dens narrative ekspertudtalelsesdesign i markant kontrast til evidensrammer på højere niveau. I modsætning til systematiske anmeldelser eller metaanalyserfølger det ikke en foruddefineret metode til identifikation, udvælgelse eller vurdering af litteratur, hvilket begrænser gennemsigtigheden og reproducerbarheden. I modsætning hertil sigter systematiske reviews mod at minimere forfatterafhængig fortolkning ved at bruge eksplicitte søgestrategier, inklusionskriterier og vurderinger af risiko for forudindtagethed.

På samme måde adskiller artiklen sig fra randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) og prospektive kohortestudier, som giver mulighed for kausal inferens og sammenlignende evaluering af behandlingseffektivitet. Sådanne designs giver kvantificerbare udfaldsdata og muliggør vurdering af interventionens effektivitet, mens denne artikel giver beskrivende anbefalinger uden sammenlignende udfaldsmål.

Det er også vigtigt at erkende, at i betragtning af det behandlede emnes karakter - nemlig klinisk diagnose, anatomi, patofysiologi og både medicinsk og konservativ behandling - er traditionelle forskningsdesigns som randomiserede kontrollerede forsøg eller prospektive kohortestudier måske ikke altid hensigtsmæssige eller gennemførlige. Mange aspekter af posterior ankle impingement syndrome er afhængige af klinisk ræsonnement, ekspertmønstergenkendelse og anatomiske overvejelser, som er vanskelige at standardisere eller isolere inden for eksperimentelle designs. I denne sammenhæng kan narrative reviews være et velegnet format til at sammenfatte klinisk viden og omsætte eksperters erfaringer til praktisk vejledning.

Kvaliteten og pålideligheden af narrative reviews kan dog forbedres væsentligt gennem mere strukturerede metodologiske tilgange. Delphi-konsensusundersøgelser tilbyder f.eks. et robust alternativ ved at kombinere kliniske ekspertvurderinger med en gennemsigtig, reproducerbar ramme. Gennem iterative runder med ekspertinput, foruddefinerede konsensustærskler og klassificering af anbefalinger hjælper Delphi-metoder med at reducere individuel forfatterbias, samtidig med at de styrker troværdigheden og anvendeligheden af ekspertudledte konklusioner.

Selv om den gennemgåede artikel har et passende format i betragtning af emnets kliniske karakter, vil fremtidigt arbejde på dette område drage fordel af strukturerede ekspertkonsensusmetoder for at forbedre den metodologiske stringens og kliniske relevans.

Budskaber, der kan tages med hjem

Tænk ud over akillestendinopati

• Smerter i den bageste del af anklen, som ikke bliver bedre med evidensbaseret behandling af akillestendinopati, bør give anledning til overvejelser om bageste ankel impingement-syndrom.

Identificer risikogrupper

• Almindelig hos atleter, der udsættes for gentagen eller vedvarende end-range plantarfleksion (f.eks. balletdansere, fodboldspillere, løbere, fægtere).
• Det kan være relateret til både knogler (os trigonum, forstørret bageste talusproces) og blødt væv strukturer.

Brug målrettet klinisk vurdering

• Progressiv smerte fra end-range plantarfleksion til tidligere symptomdebut er suggestiv.
• A positiv test for impingement i bageste ankel understøtter i høj grad diagnosen.
• Smerter gengivet med ankel- og halluxbevægelse plus retro-malleolær kompression kan indikere FHL-involvering.
• Overvej ankelinstabilitet og tidligere ankelforstuvninger.

Vejledning i billeddiagnostik og henvisninger

• Vedvarende eller uklare tilfælde kan kræve billeddannelse (røntgen, CT, MR) for at identificere knogler og blødt væv, der bidrager.

Prioriter aktiv, moderne konservativ behandling

• Indledende fokus på håndtering af belastning og undgåelse af provokerende plantarfleksion.
• Genopret ankelmobilitet og udvikl gradvist ankelstabilitet og -styrke.
• Fremskridt i genoptræning logisk (ubelastet → belastet, generelt → aktivitetsspecifikt).
• Integrer kernestabilitet og springtræning når det er relevant.
• Passive metoder fra ældre litteratur (f.eks. ultralyd, dyb senefriktionsmassage) bør ikke betragtes som førstevalg.

Anerkend, hvornår der er behov for eskalering

• Hvis konservativ behandling ikke virker, kan det være nødvendigt med medicinske indgreb (f.eks. injektioner) eller en kirurgisk vurdering.
• Tidlig erkendelse kan forebygge langvarige symptomer og uhensigtsmæssige behandlingsforløb.

Reference

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.