Introduktion

Dette er den første af to artikler, der undersøger de nyeste evidensbaserede tilgange til meniskrehabilitering efter operation, hvor denne del fokuserer på behandling efter meniskektomi, reparation og rekonstruktion. Opfølgningen vil dykke ned i konservativ behandling af meniskoverrivninger og sikre en omfattende guide til klinisk praksis.

Meniskkirurgi er fortsat en af de hyppigst udførte ortopædiske procedurer, men rehabiliteringsprotokollerne varierer meget - ofte påvirket af kirurgens præferencer, regional praksis eller forældede traditioner. Den moderne kirurgiske filosofi har ændret sig i retning af at prioritere meniskbevarelse (reparation og rekonstruktion) frem for menisektomi, hvilket nødvendiggør opdaterede evidensbaserede rehabiliteringsstrategier, der afspejler disse nye tilgange. Der har dog manglet klare retningslinjer for postoperativ pleje - især hvad angår progression, belastningsstyring og funktionel restitution.

Den første del af konsensus, der gennemgås her, giver praktiske, operationsspecifikke anbefalinger til at optimere restitutionen efter meniskoperationer, mens den anden gennemgang, der er planlagt i næste uge, vil dække forebyggelse, ikke-operativ pleje og kriterier for tilbagevenden til sport. Ved at bygge bro mellem forskning og klinisk anvendelse giver denne konsensus fysioterapeuter mulighed for at bevæge sig ud over anekdotisk praksis og tilpasse sig globalt godkendte standarder.

Metoder

For at udvikle de første fælles EU-USA-retningslinjer for meniskrehabilitering efter operation indkaldte European Society for Sports Traumatology and Arthroscopy (ESSKA), American Orthopedic Society for Sports Medicine (AOSSM) og American Academy of Sports Physical Therapy (AASPT) et bredt panel af ortopædkirurger, fysioterapeuter og sportsmedicinske eksperter fra Europa og USA. Deres mål var at bygge bro over hullerne i protokollerne for meniskrehabilitering efter operation - lige fra meniskektomi til reparation og rekonstruktion - ved hjælp af evidensbaseret konsensus.

En gennemsigtig, todelt tilgang

Projektet udnyttede en gennemprøvet metode fra tidligere ESSKA-konsensusindsatser:

Udvikling af spørgsmål: Et klinisk ekspertpanel identificerede først kritiske rehabiliteringsprioriteter for meniskskader. Efterfølgende evaluerede et uafhængigt litteraturgennemgangsteam systematisk 395+ studier fra MEDLINE, Web of Science og Scopus (uden tidsbegrænsninger) for at besvare de specifikke forskningsspørgsmål, som det kliniske panel havde formuleret.

Klassificering af evidens: Der blev udarbejdet anbefalinger baseret på spørgsmål fra "spørgsmålsgruppen" og klassificeret efter evidensniveau (LOE) fra grad A (høj videnskabelig støtte), grad B (videnskabelige formodninger), grad C (lavt niveau af videnskabelig støtte til grad D (ekspertudtalelse).

Processen med at udvikle retningslinjerne anvendte en streng metodologi. Først evaluerede en uafhængig bedømmelseskomité 29 kliniske udsagn (der behandlede 19 centrale spørgsmål om meniskrehabilitering efter operation) ved hjælp af en standardiseret 9-punkts Likert-skala til vurdering af videnskabelig validitet og klinisk anvendelighed. Indledende konsensuskriterier krævede en median-score ≥7 for at inkludere udsagn.

Udsagn, der faldt under denne tærskel (median score <7), gennemgik en anden runde med fokuseret forbedring. Efter denne iterative proces og den endelige godkendelse af styrelsesudvalgene i ESSKA, AOSSM og AASPT blev de endelige retningslinjer for klinisk praksis optimeret til implementering på verdensplan.

Følgende figur illustrerer det klassifikationssystem for meniskrevner, der er anvendt i denne konsensusretningslinje.

Resultater

Retningslinjerne for genoptræning fremgår af tabel 1 og 2.

Genoptræning efter delvis meniskektomi

Der findes i øjeblikket ingen standardiseret evidensbaseret genoptræningsprotokol efter partiel meniskektomi, men en kriteriebaseret tilgang med fokus på funktionelle milepæle anbefales. Patienterne tillades typisk øjeblikkelig fuld vægtbæring (FWB) og fuld bevægelsesfrihed, som det tolereres, med symptomvejledning (grad C).

Mens betydelige effusioner er ualmindelige postoperativt, kan de forekomme i visse populationer - såsom ældre personer, dem med et højt BMI eller patienter med komorbiditet - og kan føre til quadricepshæmning, hvilket potentielt nødvendiggør midlertidige hjælpemidler (Grad D).

For at afhjælpe mangel på styrke og neuromuskulær kontrol bør genoptræningen omfatte neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES), øvelser med åben kinetisk kæde og lukket kinetisk kæde i lighed med de protokoller, der anvendes efter rekonstruktion af korsbåndet (grad C). Overensstemmelse: Gennemsnit 8,4 ± 1,45, Median 8 (5-9), Relativ overensstemmelse.

Når man sammenligner medial og lateral partiel meniskektomi, findes der ingen forskellige rehabiliteringsprotokoller. Laterale meniskektomier kan dog give flere postoperative komplikationer, herunder vedvarende hævelse, smerter og en højere risiko for tidlig kondrolyse, hvilket kan forsinke tilbagevenden til aktiviteter med høj belastning sammenlignet med mediale meniskektomier (grad D). Overensstemmelse: Gennemsnit 7,8 ± 1,36, Median 8 (5-9), Relativ enighed.

Med hensyn til traumatiske versus degenerative menisklæsioner (DML) er der ingen evidens, der understøtter forskellige rehabiliteringsprotokoller. Patienter med degenerative læsioner kan dog kræve en langsommere progression i genoptræningen på grund af faktorer som alder, vævskvalitet og associeret leddegeneration (grad D). Overensstemmelse: Gennemsnit 8,3 ± 1,51, Median 8 (5-9), Relativ enighed.

Anbefalinger om vægtbæring understreger, at fuld vægtbæring er tilladt umiddelbart efter operationen (grad A), selvom nogle patienter kan have gavn af krykker midlertidigt, indtil gangen normaliseres (grad D). Overensstemmelse: Gennemsnit 8,4 ± 1,00, median 8 (5-9) Relativ overensstemmelse).

Rehabiliteringsvarigheden varierer, og de fleste retningslinjer foreslår en tidsramme på 4-12 uger for tilbagevenden til gang, arbejde og sport. Bedring bør dog styres af funktionelle milepæle (f.eks. opløsning af effusion, genoprettet ROM, tilstrækkelig quadricepsstyrke og neuromuskulær kontrol) snarere end strenge tidsbaserede kriterier (grad B). Vedvarende symptomer som smerter, tilbagevendende effusion, stivhed, funktionel ustabilitet, mekaniske symptomer eller tegn på infektion/DVT berettiger til henvisning tilbage til kirurgen (Grad B). Manglende opnåelse af forventede kliniske milepæle bør også føre til reevaluering (grad D). Overensstemmelse: Gennemsnit 7,8 ± 1,02, Median 8 (5-9), Relativ enighed.

Håndtering af genoptræning efter meniskreparation

Selvom ingen enkelt evidensbaseret genoptræningsprotokol er blevet etableret som overlegen, bør postoperativ genoptræning skræddersys ud fra flere faktorer: typen og placeringen af meniskrevnen, vævskvalitet og vaskularitet, kirurgisk reparationsteknik og patientspecifikke faktorer, der kan påvirke helingen (grad D).

For isolerede meniskreparationer er der ingen stærk evidens for specifikke protokoller eller supplerende terapier. Men når meniskreparation udføres sammen med andre procedurer (f.eks. rekonstruktion af korsbånd), kan neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) hjælpe med tidlig reaktivering af quadriceps (grad D).

En kombineret tids- og kriteriebaseret tilgang anbefales, og effusionsbehandling indarbejdes i planen. Genoptræningsvarigheden varierer efter overrivningstype - vertikale overrivninger kræver typisk mindst 4 måneder, mens komplekse, radiale, rodavulsioner (hvor menisken løsner sig fra sin tibiale indsættelse) eller horisontale overrivninger kan have brug for 6-9 måneders struktureret genoptræning (grad D). Overensstemmelse: Gennemsnit 8,3 ± 1,59, Median 8 (5-9), Relativ enighed.

Tårespecifik genoptræningsprogression

Overrivningens placering og stabilitet har stor indflydelse på genoptræningens forløb. Vertikale langsgående ri fter tillader ofte fuld vægtbæring (FWB) med begrænset ROM i 6 uger, mens komplekse, horisontale, radiale og rodreparationer typisk kræver 4-6 uger med begrænset vægtbæring og ROM-restriktioner (Grad C). Rampelæsioner, der ofte er forbundet med ACL-skader, følger genoptræningsprotokoller, der er drevet af den primære procedure (Grad C).

I modsætning til partiel meniskektomi, som kun baserer sig på milepæle, skal genoptræning af meniskreparation afbalancere både tidsbaserede helingsfaser og funktionelle kriterier: effusion, ROM, quadricepsstyrke, neuromuskulær kontrol (Grad D). Overensstemmelse: Gennemsnit 7,2 ± 1,96, Median 8 (5-9), Relativ enighed.

Begrænsninger i træningen

Visse bevægelser bør undgås for at beskytte det helende væv. Dybe squats, hop og rotationsbelastninger af knæet er kontraindiceret i mindst 4 måneder. Ved lodrette langsgående overrivninger anbefales kontrolleret progression:

• Uge 4-8: Mini squats op til 30° fleksion
• Uge 8-12: Fremgang til 45° fleksion
• Uge 13-16: Gå videre til 60-90° fleksion (grad D).

Overensstemmelse: Gennemsnit 7,6 ± 1,34, Median 8 (5-9), Relativ enighed.

Mediale vs. Laterale reparationer

Genoptræningsprotokoller er ens for mediale og laterale reparationer, hvor afrivningstypen (f.eks. radial, rod, vertikal) er den primære faktor, der påvirker progressionen snarere end meniskens lateralitet (Grad C). Overensstemmelse: Gennemsnit 7,8 ± 1,70, Median 8 (5-9), Relativ enighed.

Rehabiliteringsfaser og -kriterier

Meniskrehabilitering efter operation bør struktureres i beskyttende, genoprettende og tilbagevenden til aktivitet-faser med klare mål for progression:

• Restorativ fase: Påbegyndes, når patienten opnår næsten fuld passiv ROM, minimal effusion og neuromuskulær kontrol af quadriceps.
• Fase med tilbagevenden til aktivitet: Kræver fuld aktiv ROM, ≥80 % styrke i forhold til det kontralaterale led og stabil dynamisk kontrol af et enkelt ben Styrken skal vurderes objektivt i hver fase ved hjælp af isokinetisk eller håndholdt dynamometri (grad D).

Overensstemmelse: Gennemsnit 7,9 ± 1,44, Median 8 (5-9), Relativ enighed.

Samtidig ACL-rekonstruktion

Når meniskreparation udføres med ACL-rekonstruktion, følger genoptræningen lignende principper, men kan forsinke tilbagevenden til sport (RTS) på grund af ACL-genopretningstiderne. De fleste stabile vertikale overrivninger ændrer ikke standard ACL-rehabilitering, selvom reparationer, der kræver vægtbærende eller ROM-restriktioner, kan ændre protokollen (grad C).

Forholdsregler efter operationen

• Vægtbærende: Nogle reparationer kræver delvis vægtbæring (PWB) eller ikke-vægtbæring (NWB) i 4-6 uger, mens andre tillader FWB med det samme med krykker til normalisering af gangen (grad C).
• ROM-restriktioner: Pålægges ofte i 4-6 uger, afhængigt af tåreflådets stabilitet.
• Afspænding: Brug af en låst eller blød skinne kan være indiceret i visse tilfælde, men evidensen er begrænset (grad C).

Overensstemmelse: Gennemsnit 8,1 ± 1,39, Median 9 (6-9), Relativ enighed.

Genoptræning efter meniskrekonstruktion (transplantation eller stillads)

Rehabilitering efter meniskrekonstruktion - uanset om der anvendes stilladsbaserede teknikker (syntetisk implantat) eller allograft-transplantation (donorafledt) - følger lignende principper uden væsentlige forskelle i protokollen mellem de to tilgange (Grad D).

Processen bør integrere både tidsbaserede helingsfaser og kriteriebaseret progression i erkendelse af, at restitutionen ofte strækker sig over mere end 12 måneder, før man overvejer at vende tilbage til sport (RTS). Overensstemmelse: Gennemsnit 7,6 ± 1,82, Median 8 (5-9), Relativ enighed.

Den anbefalede tilgang kombinerer tids- og kriteriebaserede milepæle, struktureret i tre faser:

• Beskyttende fase (tidligt): Ikke-vægtbærende (NWB) i 6 uger. (Grad C)
• Genoprettende fase (mellemliggende): Gradvis progression til fuld vægtbæring (FWB) inden for 8 uger. (Grad C). Enighed for begge udsagn: Gennemsnit 8,1 ± 1,46, median 9
• Tilbagevenden til sport (RTS): Ikke før 12 måneder (grad D). Enighed: Gennemsnit 8,4, Median 9 (7-9), Stærkt enig

Disse protokoller gælder i lige høj grad for både mediale og laterale meniskrekonstruktioner (grad D). Overensstemmelse: Gennemsnit 7,9 ± 1,00, Median 8 (6-9), Relativ enighed.

Progression i vægtbæring kræver stor forsigtighed, da for tidlig belastning øger risikoen for graft-ekstrudering. Aktuel evidens understøtter opretholdelse af ikke-vægtbærende (NWB) status i de første 6 postoperative uger, efterfulgt af gradvis vægtbæring begrænset udelukkende til knæekstensionsøvelser (Grad C): Gennemsnit 8,1 ± 1,46, Median 9 (7-9), Stærk enighed.

 Samtidig bør bevægelsesområdet begrænses til 90 graders fleksion i NWB-perioden, selvom disse parametre kan ændres baseret på samtidige procedurer (Grad D) Overensstemmelse: Gennemsnit 8,1 ± 1,21, Median 8 (6-9), Relativ overensstemmelse.

 Med hensyn til afstivning fandt konsensus utilstrækkelig evidens til at anbefale rutinemæssig brug og overlod denne beslutning til kirurgens præference og sagsspecifikke overvejelser (grad D). Overensstemmelse: Gennemsnit 8,3 ± 1,11, Median 9 (6-9), Relativ enighed.

Spørgsmål og tanker

Den nuværende evidens for meniskrehabilitering efter operation - uanset om der er tale om reparation, rekonstruktion eller transplantation - er fortsat begrænset, og de fleste anbefalinger bygger på ekspertkonsensus snarere end forskning på højt niveau. Selv om denne konsensus giver en struktureret ramme, fremhæver den også huller i vores forståelse.

Selv om konsensusudtalelserne ikke altid er evidensbaserede, giver de værdifuld klinisk vejledning ved at sammenfatte ekspertindsigt. Deres høje enighedsscore (f.eks. median 8-9/9 for nøgleanbefalinger) tyder på pragmatisk anvendelighed, selv om de understreger behovet for yderligere forskning. For eksempel:

• Rehabilitering i den tidlige fase (f.eks. vægtbærende restriktioner, ROM-grænser) er relativt veldefineret og afspejler en bred klinisk tilpasning.
• Senere stadier, især RTS, mangler specificitet på grund af patienternes forskellige mål, sportskrav og helbredelsesforløb.

Konsensussen fremhæver effekten af neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) i forbindelse med postoperativ quadriceps-hæmning efter meniskoperation. Ny forskning tyder på, at behandling med blodgennemstrømningsbegrænsning (BFR) kan give sammenlignelige fordele og være et lovende alternativ til meniskrehabilitering efter operation. For en omfattende analyse af disse modaliteter anbefaler vi denne artikel.

Udfordringen ved at vende tilbage til sport

RTS-protokoller er særligt uklare. Mens der foreslås tidsrammer (f.eks. 4-12 måneder), anvendes kriteriebaserede milepæle (styrke, neuromuskulær kontrol, sportsspecifik testning) inkonsekvent. Denne tvetydighed kræver:

1. Bedre vurderingsværktøjer: Validerede spørgeskemaer som KOOS og funktionelle tests er en begyndelse, men det er ikke sikkert, at de indfanger sportsspecifik parathed.
2. Kreativ problemløsning: Terapeuter skal spørge: Hvad kræver denne sport? Hvordan kan vi bygge bro mellem klinisk restitution og dynamisk præstation? 
   • • Et eksempel: En fodboldspiller efter en lateral meniskreparation kan have brug for progressive øvelser med vægt på skæring, drejning og excentrisk belastning - opgaver, der ikke er omfattet af generiske protokoller.
3. Omfavnelse af usikkerhed: Rehabilitering skal forberede patienterne på uforudsigeligheden ved aktiviteter i den virkelige verden. Det kræver gradvis eksponering for variabilitet (f.eks. ujævne overflader, reaktive bevægelser) for at opbygge vævets modstandskraft og selvtillid.

Vi bevæger os fremad: Forskning og refleksion

Den kommende anden konsensusgennemgang har til formål at dykke dybere ned i disse spørgsmål. Indtil da kan terapeuter:

• Vær fortaler for standardisering: Brug eksisterende kriterier (f.eks. ≥80 % lemmesymmetri, effusionsfrit led), mens du presser på for sportsspecifikke benchmarks.
• Dokumentets resultater: Del casedata for at opbygge en evidensbase for, hvad der virker (eller ikke virker) i komplekse RTS-scenarier.
• Fokus på patientcentreret kreativitet: Ud over protokoller bør genoptræning tilpasses den enkeltes fysiske og psykologiske parathed og blande videnskab med klinisk intuition.

Selv om konsensus er et stillads, er det i bund og grund op til klinikerne at bygge broen mellem bedring og fuld funktion - en patient ad gangen.

Tal nørdet til mig

Denne postoperative meniskrehabilitering skiller sig ud ved sin stringente tilgang til at minimere bias og samtidig syntetisere klinisk ekspertise. Processen tog aktivt fat på to vigtige metodiske faldgruber:

For at minimere selektionsbias (den forvrængning, der opstår, når der udvælges ikke-repræsentative prøver) anvendte konsensusgruppen strenge udvælgelseskriterier og samlede et panel på over 100 specialister - herunder ortopædkirurger, læger og fysioterapeuter - fra hele USA og Europa. Processen adskilte yderligere styregruppen (udvikling af spørgsmål) fra vurderingsgruppen (evaluering af evidens), hvilket forhindrede dominans af et enkelt klinisk perspektiv eller en regional praksis. Denne struktur sikrede, at forskellige synspunkter blev repræsenteret i stedet for kun at inkludere eksperter, der kunne have samme fordomme.

Confirmation bias (tendensen til at favorisere information, der bekræfter allerede eksisterende overbevisninger) blev systematisk håndteret gennem tre centrale mekanismer: (1) uafhængige litteraturgennemgange udført af et dedikeret team ved hjælp af foruddefinerede søgestrategier, (2) flere runder med struktureret debat, der kræver begrundelse for alle vurderinger, og (3) gennemsigtig arkivering af al understøttende og modstridende evidens. Det tvang eksperterne til at engagere sig i udfordrende perspektiver i stedet for selektivt at henvise til data, der understøttede deres antagelser.

Når man fortolker disse konsensuserklæringer, er det vigtigt at forstå, hvad denne metode garanterer og ikke garanterer. De høje enighedsscorer (median 8-9/9 for mange anbefalinger) indikerer stærk klinisk enighed blandt eksperter, men er ikke ensbetydende med evidens på højt niveau. De repræsenterer feltets nuværende bedste vurdering på områder, hvor der mangler grundige undersøgelser. Den gennemsigtige proces betyder, at vi kan se nøjagtigt, hvordan konklusionerne blev nået, men ikke kan kompensere for huller i den underliggende forskning.

Dette repræsenterer guldstandarden for konsensusudvikling, når der mangler definitiv evidens. Den giver en troværdig klinisk ramme, samtidig med at den klart identificerer, hvor der er behov for mere forskning - især værdifuldt for komplekse rehabiliteringsbeslutninger, der kræver individuel vurdering. Metodens styrke ligger ikke i at eliminere al usikkerhed, men i systematisk at minimere bias og samtidig kortlægge grænserne for den nuværende viden.

Budskaber, der kan tages med hjem

Delvis meniskektomi:

• Øjeblikkelig fuld vægtbæring og fuld bevægelsesfrihed som tolereret (Grad C)
• Overvåg effusioner hos højrisikopatienter (ældre, højt BMI), som kan kræve midlertidige hjælpemidler (Grad D)
• Laterale meniskektomier kan give langsommere bedring med højere risiko for vedvarende hævelse (Grad D)
• Fremskridt baseret på funktionelle milepæle snarere end strenge tidslinjer, typisk 4 til 12 uger (Grad B)

Reparation af menisk:

• Vertikale overrivninger: Tillad fuld vægtbæring med bevægelsesbegrænsninger i 6 uger (Grad C)
• Komplekse overrivninger (rod, radial, horisontal): Oprethold ikke-vægtbærende status i 4 til 6 uger med beskyttet bevægelsesområde (Grad C)
• Undgå dybe squats, hop og svingende bevægelser i mindst 4 måneder (Grad D)
• Når det kombineres med ACL-rekonstruktion: Følg ACL-protokollen, mens du respekterer meniskens forholdsregler

Meniskrekonstruktion (transplantation/stillads):

• Strengt ikke-vægtbærende i 6 uger med et bevægelsesområde begrænset til 90 grader i starten (Grad C/D)
• Tilbagevenden til sport udskydes typisk til mindst 12 måneder efter operationen (grad D)

Væsentlige kliniske overvejelser:

1. Tidlig beskyttelse er afgørende for reparationer/rekonstruktioner i forhold til hurtigere funktionel bedring ved meniskektomier
2. Baser progressionen på objektive milepæle: opløsning af effusion, genoprettet bevægelsesområde, tilstrækkelig styrkegenvinding
3. Henvis tilbage til kirurgen ved: mekaniske symptomer, vedvarende hævelse eller manglende opnåelse af forventede milepæle
4. Disse protokoller giver struktur, men individualiserer altid progressionen baseret på hver enkelt patients helbredelsesrespons

Physiotutors kliniske guide giver evidensbaserede strategier til optimering af vurdering og intervention af meniskpatologier.

Reference

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Den formelle EU-US Meniscus Rehabilitation 2024 Consensus: Et ESSKA-AOSSM-AASPT-initiativ: Del I - Rehabilitering efter meniskoperation (meniskektomi, reparation og rekonstruktion). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.