Forskning
Knæ
25. juli 2022
Artroskopisk delvis meniskektomi versus fysioterapi for traumatiske meniskoverrivninger i en ung studiepopulation
Introduktion
Når du er en ung, aktiv person og får en traumatisk meniskskade, er der stor sandsynlighed for, at du vil blive tilbudt en artroskopisk operation. Oftest vil der blive foretaget en delvis meniskektomi. Man mener, at operation er nødvendig hos unge atleter, men det er aldrig blevet bekræftet i forsøg af høj kvalitet, at artroskopisk partiel meniskektomi er den foretrukne løsning. Da der ikke er mangel på forskning på dette område hos midaldrende og ældre patienter, er overtalelsen til ikke at få foretaget meniskektomi klart beskrevet i retningslinjerne for denne patientgruppe. Alligevel kan denne anbefaling ikke uden videre overføres til andre områder. Dette, sammen med troen på, at operation er nødvendig for unge aktive personer, begrunder, hvorfor dette RCT havde til formål at undersøge artroskopisk partiel meniskektomi versus fysioterapi for traumatiske meniskoverrivninger i denne population.
Metoder
Et randomiseret kontrolleret multicenterforsøg blev gennemført mellem 2014-2018 på 8 hospitaler i Holland. Efter henvisning blev patienter i alderen 18-45 år med et nyligt knætraume (inden for de seneste 6 måneder) rekrutteret fra ambulante klinikker. Kun fulde meniskoverrivninger, hvor MR viser signalforandringer, der når ledfladen (grad 3), blev inkluderet.
Ved hjælp af en stratificeret randomiseringsproces blev deltagerne fordelt til enten artroskopisk delvis meniskektomi eller fysioterapi for traumatiske meniskrevner. Patienterne i artroskopigruppen blev behandlet inden for 6 uger efter deres randomisering, men det blev ikke specificeret, om det også var tilfældet for fysioterapigruppen.
Ikke alle patienter, der fik foretaget en artroskopisk partiel meniskektomi, blev henvist til fysioterapi efter operationen, men de fik lov til at gøre det. Efter artroskopien blev patienterne behandlet i henhold til rutinemæssig klinisk praksis og de hollandske nationale retningslinjer. Patienter, der blev randomiseret til fysioterapigruppen, deltog i et standardiseret program, der varede i mindst 3 måneder, og hvor fokus var på at reducere knæeffusion, optimere bevægelsesområdet og stimulere aktiviteter og deltagelse i sport. Ved siden af de superviserede sessioner blev der også givet et hjemmetræningsprogram.
De vurderede resultater var den 2-årige IKDC-score, som måler patientens opfattelse af symptomer, knæfunktion og evne til at deltage i sport. Scoren går fra 0-100, hvor 100 repræsenterer en optimal score.
Resultater
I alt 100 patienter blev randomiseret til enten artroskopi eller fysioterapi for traumatiske meniskoverrivninger, henholdsvis 49 og 51 i hver gruppe. Data fra 91% var tilgængelige for analyse ved opfølgningen. I alt fik seks patienter (12 %) i gruppen med artroskopisk delvis meniskektomi ingen kirurgisk behandling, og hos fire patienter (8 %) i den kirurgiske gruppe besluttede kirurgen under operationen at udføre meniskreparation i stedet for delvis meniskektomi på baggrund af artroskopifund.
I fysioterapigruppen blev der registreret en median på 8,5 fysioterapisessioner pr. patient, mens 20 patienter i operationsgruppen (42 %) havde mindst én session i de første tre måneder med en median på 5,0 sessioner.
Enogtyve patienter (41 %) i fysioterapigruppen fik foretaget en forsinket artroskopisk partiel meniskektomi i løbet af opfølgningsperioden i samråd med ortopædkirurgen på grund af vedvarende klager. Tiden mellem randomisering og forsinket artroskopisk partiel meniskektomi varierede fra 3 til 21 måneder med en medianvarighed på 5,5 måneder.
Efter 24 måneder viste IKDC ingen signifikant forskel mellem den artroskopiske partielle meniskektomi og fysioterapigruppen. Begge grupper forbedrede sig med næsten 30 point på IKDC, hvilket oversteg den minimale vigtige forskel på 13,9 point. Det samme var tilfældet, når man så på de sekundære resultater, og der var heller ingen forskel mellem artroskopi- og fysioterapigrupperne.
Spørgsmål og tanker
I ingen af grupperne blev der opnået en maksimal IKDC-score. Det får os til at konkludere, at der stadig kan være plads til forbedringer med mere målrettet rehabilitering. Måske hvis fysioterapisessionerne var blevet afholdt oftere. Som du læste tidligere, blev der i fysioterapigruppen afholdt en median på 8,5 sessioner over en periode på 3 måneder. Det er mindre end 3 pr. måned og kan have været utilstrækkeligt. Naturligvis blev programmet suppleret med et hjemmetræningsprogram, men hverken tilslutning eller overholdelse af programmet blev målt (eller nævnt). Derfor kan træningsdosis ikke evalueres, og det efterlader os med nogle ubesvarede spørgsmål. Også med hensyn til at skræddersy programmet til den enkelte. Selv om forfatterne nævnte, at fysioterapiprogrammet var standardiseret, var det individualiseret til patienten baseret på deres funktionsniveau og knæstatus. Forfatterne gav dog ikke flere detaljer om, hvordan denne skræddersyning blev udført.
Patienter med et låst knæ eller med en samtidig ruptur af det bageste eller forreste korsbånd og radiografiske tegn på OA (Kellgren Lawrence grad 2 eller højere) blev udelukket fra forsøget. Det er faktisk en god ting, fordi det gjorde det muligt for forskerne at samle en homogen gruppe til at sammenligne begge behandlingsmuligheder. Omvendt kan patienter i det virkelige liv opleve mere end en meniskrivning alene, og derfor er generaliseringen af disse resultater begrænset. Desuden blev meniskrevner, der var egnede til suturreparation baseret på MR-fund, udelukket, hvilket er et godt valg af forfatterne, da det synes vigtigt at skåne menisken for at undgå tidlige degenerative forandringer. På den anden side kunne patienterne have mindre bruskskader i forbindelse med meniskrevnen, som ikke kunne ses på MR-scanningen.
Mere end en tredjedel af de inkluderede patienter var konkurrence- eller eliteatleter med en Tegner-score på mindst 8, hvilket betyder deltagelse i højintensive konkurrencesportsgrene som f.eks. hockey, squash, alpint skiløb, fodbold osv... Dette er især vigtigt, fordi disse patienter ofte er de første til at modtage artroskopisk behandling, da man mener, at det vil øge deres chancer for at vende tilbage til deres tidligere niveau af sportsdeltagelse. Så det ser ikke ud til at være nødvendigt at behandle atleter på højt niveau med artroskopi med det samme! Men hos atleter på højt niveau kan trangen til at vende tilbage til det højeste niveau så hurtigt som muligt være meget stor. IKDC nåede ikke maksimale værdier i nogen af grupperne, men udviklede sig på samme måde over tid. Så måske kan fysioterapi med højere doser til traumatiske meniskoverrivninger også bruges til atleter på højt niveau?
Tal nørdet til mig
Mange deltagere skiftede fra den fysioterapigruppe, hvor de blev tildelt artroskopi. Enogtyve i alt! Derfor er det interessant at sammenligne intention-to-treat-analysen med as-treat-analysen. Begge analyser viser ingen forskelle (som du kan se i de underliggende grafer, der er præsenteret ved siden af hinanden), så vi kan konkludere, at overflytningen af deltagere til operation ikke påvirkede det primære resultat.
Uanset om patienten gennemgik artroskopisk meniskektomi eller blev behandlet med fysioterapi for traumatiske meniskrevner, nåede IKDC-scoren efter 2 år det samme niveau. Også hos dem, der hverken fik artroskopi eller fysioterapi (5 deltagere), og selv hos dem, der skiftede fra fysioterapi- til artroskopigruppen (forsinket artroskopi, 21 patienter). Det er ret bemærkelsesværdigt og tyder på, at der muligvis kunne være opnået en meget større forbedring. Hvem ved, om fysioterapien ville have været bedre doseret ...
Tag budskaber med hjem
Det er vigtigt at bemærke, at de meniskoverrivninger, der blev undersøgt her, alle var fulde overrivninger af grad 3, og at patienter med låste knæsymptomer blev udelukket. På nuværende tidspunkt kan disse resultater derfor kun ekstrapoleres til meniskoverrivninger af grad 3 uden symptomer på ledlåsning. Der blev ikke set nogen forskel mellem artroskopi og fysioterapi for traumatiske meniskoverrivninger, selv i denne stikprøve, hvor en tredjedel af deltagerne havde en Tegner-score på 8 eller mere, hvilket betyder, at de deltog i sport på højt niveau ved baseline. En sidebemærkning er, at den gennemsnitlige Tegner-score i begge grupper faldt med 1 point i begge grupper ved opfølgningen efter 24 måneder. Det bekræfter igen potentialet for at gøre det bedre i fremtidige forsøg!
Reference
Andre af vores relevante forskningsoversigter
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Yderligere referencer
LÆR AT OPTIMERE GENOPTRÆNING OG BESLUTNINGSTAGNING EFTER ACL-REKONSTRUKTION
Tilmeld dig dette GRATIS webinar, og den førende ekspert i korsbåndsrehabilitering Bart Dingenen vil vise dig præcis, hvordan du kan blive bedre til korsbåndsrehabilitering og til at træffe beslutninger om at vende tilbage til sport.
