Introduktion

Substance use disorder (SUD) er en neuroadfærdsmæssig tilstand, der kan behandles, og som er karakteriseret ved manglende evne til at kontrollere brugen af stoffer, alkohol eller medicin1. I USA har overudskrivning af opioider mod kroniske smerter givet næring til en ødelæggende SUD-epidemi - alligevel er fysioterapi, en disciplin, der er unikt udstyret til at håndtere smerter gennem bevægelse og neurovidenskab, stadig underudnyttet i denne befolkning.

Med specialiseret ekspertise inden for funktionel rehabilitering og ny viden inden for smertevidenskab er fysioterapeuter i en unik position til at afbryde denne skadelige cyklus. Patienter med SUD har ofte nedsat kardiovaskulær kondition, muskelsvaghed og nedsat mobilitet - alleområder inden for fysioterapi.

Selv om denne artikel fokuserer på opioid-relaterede tilfælde (som afspejler den amerikanske krise), viser dens resultater, hvordan fysioterapi til behandling af stofmisbrug kan ændre den psykiatriske behandling generelt. Vi udfordrer traditionelle praksisgrænser ved at:

1. Håndtering af smerter uden brug af opioider ved hjælp af evidensbaserede, ikke-farmakologiske strategier.
2. Genoprettelse af fysisk funktion for at bekæmpe SUD-relateret dekonditionering.
3. Udvidelse af fysioterapeuters rolle i tværfaglige SUD-teams, der bygger bro over huller i den holistiske behandling.

Metoder

Deltagere

Deltagerne blev rekrutteret fra to ARC-centre (Addiction Recovery Care) inden for det samme amerikanske sundhedssystem. Kohorten bestod udelukkende af kvinder, der var i medicinsk ambulant eller intensiv ambulant behandling for stofmisbrug (SUD), og som alle opfyldte følgende kriterier: (1) Tilstedeværelse af smerter i bevægeapparatet, (2) mindst 5 dage efter afvænning fra alkohol eller stoffer og (3) aktuel indskrivning i medicinsk assisteret afvænningsterapi.

Rekruttering og procedurer

Kvalificerede patienter blev henvist af sygeplejepersonale og tilbudt gratis fysioterapi for stofmisbrug under en dedikeret konsultation. I løbet af denne session udfyldte deltagerne baseline-spørgeskemaer med opfølgende vurderinger efter 30 dage.

• ARC1 (interventionsgruppe): Modtog fysioterapi to gange om ugen i 30 dage, inklusive:
  • Gruppesessioner: Yoga, mindfulness-vejrtrækning og guidet gang.
  • Ugentlige forelæsninger på 30 minutter: Uddannelse i smerteneurovidenskab (PNE) og SUD-relateret indhold.
• ARC2 (kontrolgruppe): Modtog standardbehandling (medicinsk behandling, rådgivning, gåture) uden fysioterapi eller PNE.

Begge centre leverede identiske ydelser med undtagelse af fysioterapi/PNE, hvilket minimerede præstationsbias. Spørgeskemaerne blev udleveret personligt af undersøgelsens ledende fysioterapeut for at sikre forståelsen og besvare deltagernes spørgsmål.

Kliniske vurderinger

Alle deltagere gennemgik en omfattende fysioterapeutisk evaluering, herunder:

• Subjektiv historie: Sygdomsforløb, mental sundhed, smertekarakteristika, stofbrugsmønstre, traumeeksponering (f.eks. negative barndomsoplevelser).
• Objektive målinger: Aktivt bevægelsesområde, styrke, mobilitet og sensorisk testning (hypoalgesi/allodyni via palpation).

Resultatmålinger

Undersøgelsen brugte to primære resultatmål til at evaluere deltagernes fremskridt.

Inventar over central sensibilisering (CSI)

fungerede som det første mål, der vurderede smertecentralisering gennem en 100-punkts skala. Scorerne blev kategoriseret i fem sværhedsgrader: ekstrem (60-100), svær (50-59), moderat (40-49), mild (30-39) og subklinisk (0-29).

Recovery Exercise Program Index (REP Index) er et 70-punkts sammensat værktøj udviklet af to fysioterapeuter med speciale i stofbrugsforstyrrelser. Det kombinerer elementer fra flere validerede spørgeskemaer til at vurdere self-efficacy, søvn, fysisk aktivitet og strategier til at håndtere smerter. Dette selvrapporterede spørgeskema giver scorer fra 4 til 70, hvor lavere værdier indikerer et større recovery-potentiale. Selv om den viser moderat pålidelighed (Cronbachs α ≥0,70) i ikke-SUD-populationer, er der behov for yderligere validering for SUD-kohorter.

Statistisk analyse

Baseline-sammenligninger brugte uafhængige t-tests (kontinuerlige data) og chi-square-tests (kategoriske data). Normaliteten af CSI- og REP-indeksresultater blev bekræftet via Shapiro-Wilk. Den primære analyse anvendte 2×2 ANOVA med gentagne målinger (mellemfaktor: gruppe [fysioterapi+PNE vs. kontrol]; inden for faktor: tid [før/efter]) med Bonferroni-korrigerede post-hoc-tests (α=0,05). Effektstørrelser blev beregnet ved hjælp af Cohens d (lille<0,20; moderat≥0,50; stor≥0,80). NNT-analyse identificerede klinisk meningsfuld forbedring (CSI-reduktion ≥10 point + nedgradering af sværhedsgradskategori hos patienter med baseline CSI>29). Analyser udført i SPSS v28 (undtagen Cohens d via online-beregner). For detaljerede statistiske forklaringer, se afsnittet "Talk Nerdy to Me".

Resultater

Deltagernes karakteristika

Undersøgelsen omfattede 84 kvinder på tværs af både ARC1 (fysioterapi + PNE) og ARC2 (kontrolgruppe). Demografiske data var sammenlignelige mellem grupperne (figur 1), med undtagelse af smertefordeling: ARC2-deltagerne rapporterede mere udbredte smerter (71% havde ≥3 berørte kropsregioner) sammenlignet med ARC1 (74% havde 2 berørte regioner). Det er bemærkelsesværdigt, at næsten alle deltagere i begge grupper fik ordineret medicin mod angst/depression og afvænning.

Resultater af den centrale sensibiliseringsopgørelse (CSI)

ANOVA med gentagne målinger afslørede signifikante tid × gruppe-interaktioner for CSI-scores:

• ARC1 (fysioterapi+PNE): Stor forbedring af effektstørrelsen (*d* > 0,80)
• ARC2 (kontrol): Moderat forbedring af effektstørrelsen (*d* > 0,50)

Begge grupper viste forbedringer over tid, men fysioterapi + PNE-gruppen viste signifikant bedre kliniske resultater. De indledende alvorlige symptomniveauer (CSI >40) var sammenlignelige mellem grupperne (ARC1: 81 % i forhold til ARC2: 84%). Efter behandlingen opnåede 77 % af patienterne i Physiotherapy +PNE en klinisk meningsfuld forbedring (≥10-punkts CSI-reduktion plus forbedring af sværhedsgraden), hvilket var næsten dobbelt så mange som i kontrolgruppen (44 %). Denne overlegne effektivitet afspejles i NNT på 3, hvilket betyder, at kun tre patienter skal behandles med fysioterapi +PNE, for at en ekstra patient får et meningsfuldt udbytte i forhold til standardbehandling.

Indeks for genoptræningsprogram (REP-indeks)

Prætest REP-indeks-scores var signifikant forskellige mellem grupperne (*p* < 0,05), hvilket potentielt kan tilskrives den engangssession med uddannelse i smerteneurovidenskab, som ARC1 modtog før undersøgelsen. Post-hoc-analyse med Bonferroni-korrektion bekræftet:

• ARC1: Stor effektstørrelse (*d* > 0,80)
• ARC2: Moderat effektstørrelse (*d* > 0,50)

Spørgsmål og tanker

Selv om undersøgelsen viser lovende resultater ved brug af fysioterapi + PNE i SUD-genopretning gennem fysioterapi for stofmisbrug, er der flere metodologiske faktorer, der bør diskuteres. Fraværet af en standardiseret protokol og skinintervention introducerer potentiel forvirring fra placeboeffekter (forbedring på grund af behandlingsforventninger), kontekstuelle faktorer (ikke-specifikke elementer som terapeutisk miljø eller klinikerens opmærksomhed) og suggestion bias (resultatindflydelse fra forskerkommunikation). Hawthorne-effekten (adfærdsændringer som følge af opmærksomhed på observationer) kan have været særlig relevant, da ARC1-deltagerne havde hyppigere interaktioner med den forskende fysioterapeut Desuden begrænser den eksklusive kvindelige stikprøve og den korte 30-dages tidsramme generaliserbarheden.

Især viste begge grupper CSI-forbedring, hvilket potentielt afspejler ukontrollerede medicineringseffekter (detox/psykofarmaka), naturlige recovery-baner eller ikke-specifikke terapeutiske faktorer. Forfatterne adresserede disse begrænsninger ved hjælp af det statistiske værktøj Number Needed to Treat (NNT). Vi vil yderligere undersøge de statistiske metoder i afsnittet Talk Nerdy to Me for at afklare, hvordan disse værktøjer former undersøgelsens konklusioner. Som beskrevet nedenfor giver NNT på 3 - beregnet ved hjælp af strenge kliniske forbedringskriterier (≥10-punkts CSI-reduktion + nedgradering af sværhedsgrad) - overbevisende dokumentation for effekten af fysioterapi til stofbrugsforstyrrelser gennem kombinerede fysioterapi + PNE-interventioner. Dette resultat stemmer overens med den etablerede litteratur om PNE's effektivitet i kroniske smertepopulationer uden SUD (se dette link for den systematiske gennemgang).

Tal nørdet til mig

Undersøgelsen sammenlignede deltagerkarakteristika på tværs af centre ved hjælp af uafhængige *t*-tests for kontinuerlige variabler (f.eks. alder, baseline-score) og chi-kvadrat-tests for kategoriske variabler (f.eks. køn). Disse tests sikrede, at grupperne var statistisk ens før interventionerne, hvilket reducerede konfunderende effekter.

Shapiro-Wilk-testen vurderede, om resultatmålene (CSI og REP-indeks) fulgte en normalfordeling (en symmetrisk, klokkeformet kurve, hvor de fleste datapunkter samler sig omkring gennemsnittet med forudsigelige sandsynligheder for værdier, der ligger længere væk). Begge variabler opfyldte dette kriterium, hvilket berettiger parametriske tests som ANOVA. Ikke-normale data ville kræve ikke-parametriske alternativer (f.eks. Wilcoxon-tests).

Behandlingseffekter blev analyseret ved hjælp af ANOVA med gentagne målinger, der vurderede både forskelle mellem grupper (fysioterapi + PNE vs. standardbehandling) og ændringer inden for gruppen over tid (før til efter behandling). Bonferroni-korrektionen blev anvendt til post-hoc-sammenligninger for at kontrollere for type I-fejl (falske positiver: at konkludere, at der findes en effekt, når den ikke gør det). Ved at justere signifikanstærsklen (f.eks. fra *p* ≤ 0,05 til *p* ≤ 0,025 for to tests) sikrer denne metode mere konservative og pålidelige resultater.

Cohens *d* kvantificerer størrelsen af forskelle mellem grupper eller tidspunkter. Værdierne blev fortolket som små (*d* < 0,20), moderate (*d* ≥ 0,50) eller store (*d* ≥ 0,80). Dette supplerer *p*-værdierne ved at vise, om forskellene er klinisk meningsfulde og ikke kun statistisk signifikante.

Undersøgelsen brugte "Number Needed to Treat" (NNT) til at måle behandlingens virkning i den virkelige verden. Her var NNT 3, hvilket betyder, at for hver 3 patienter, der blev behandlet med fysioterapi + PNE (i forhold til ingen behandling), opnåede yderligere 1 patient en meningsfuld forbedring - defineret som både en ≥10-punkts reduktion af smertescoren og en reduktion af symptomernes sværhedsgrad med et niveau. En NNT på 3 anses for at være meget effektiv. Til sammenligning: En lavere NNT (f.eks. 2) betyder, at behandlingen hjælper flere mennesker (bedre), mens en højere NNT (f.eks. 10+) antyder, at behandlingen har en begrænset effekt. NNT kan dog ikke fuldt ud isolere PNE's unikke bidrag fra træningseffekter på grund af ukontrolleret medicinering og begrænsninger i undersøgelsesdesignet (f.eks. mangel på sham-gruppe).

Tag budskaber med hjem

På trods af metodiske begrænsninger (f.eks. potentielle placeboeffekter, ukontrollerede kontekstuelle faktorer) fremhæver denne undersøgelse af fysioterapi for stofmisbrug to kritiske indsigter for klinisk praksis:

Fysioterapeutens nye rolle i SUD/psykiatrisk behandling

• Påviste klinisk meningsfulde forbedringer (NNT=3) med fysioterapi+PNE hos kvinder med SUD, selv på baggrund af komplekse biopsykosociale faktorer.
• Stemmer overens med den voksende evidens for, at uddannelse i bevægelses- og smerteneurovidenskab kan påvirke både fysisk og adfærdsmæssig sundhed.

Fortaler for fysioterapeutisk ekspertise

• Styrker fysioterapeuters værdi i tværfaglige SUD-teams, især for:
  • Håndtering af opioid-alternative smertestrategier
  • Håndtering af SUD-relateret dekonditionering
  • Bryd den onde cirkel mellem smerte og stofmisbrug
• Opfordrer til forsøg af højere kvalitet for at isolere specifikke fysioterapeuters effekter, samtidig med at disse foreløbige resultater fra den virkelige verden udnyttes.

Disse resultater kan være med til at informere diskussioner om at integrere fysioterapi for stofmisbrugere i behandlingsprogrammer, samtidig med at man anerkender undersøgelsens begrænsninger som en del af en afbalanceret evidensbaseret tilgang.

Hvis du vil vide, hvordan fysioterapi kan reducere antallet af opioidrecepter for lænderygsmerter, så se Friedman et al. (2020) feller evidens, der understøtter dette ikke-farmakologiske alternativ.

Reference

Virkningerne af fysioterapihåndtering og uddannelse i smerteneurovidenskab for patienter med muskuloskeletale smerter, der gennemgår rehabilitering for stofmisbrug: Et projekt til kvalitetsforbedring. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia og Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8