Introduktion

Femoroacetabulært impingement, som er en bevægelsesrelateret lidelse i hoften med en triade af symptomer, kliniske tegn og billeddiagnostiske fund, er en tilstand, der ofte rammer aktive personer. Man mener, at det kan være en disponerende faktor for fremtidig slidgigt i hoften på grund af det gentagne anslag af det proksimale lårben mod acetabularranden, som påfører acetabular labrum og/eller brusk forskydningskræfter. Behandlingsmetoderne kan være konservative eller kirurgiske, og de er ofte blevet sammenlignet, men det primære resultat for de fleste af disse RCT'er var selvrapporteret og muligvis påvirket af placeboeffekter. For at overvinde dette havde dette forsøg til formål at sammenligne artroskopisk hofteoperation med fysioterapi for femoroacetabulært impingement med et objektivt resultatmål: hoftebruskmetabolisme.

Metoder

Et randomiseret, kontrolleret multicenterforsøg med blindede bedømmere og statistikere blev gennemført for at sammenligne ændringer i hoftebruskmetabolismen mellem et kirurgisk artroskopisk indgreb og fysioterapi for femoroacetabulært impingement. Det primære resultat var hoftebruskmetabolismen, målt ved forsinket gadoliniumforstærket MR af brusk (dGEMRIC) mellem baseline og 12 måneders opfølgning.

Kirurgien bestod i at behandle formabnormiteter og deraf følgende labral- og bruskpatologier på en standardiseret måde. Knogleresektion ved acetabularranden og overgangen mellem hoved og hals blev vurderet ved hjælp af intraoperativ billedforstærkerrøntgen og/eller tilfredsstillende impingementfri bevægelighed i hoften.

I fysioterapigruppen fik deltagerne en multifacetteret tilgang, der begyndte med en vurdering af patientens smerter, funktion og hoftebevægelser. Desuden omfattede programmet (i) et individualiseret og progressivt træningsprogram under opsyn af en fysioterapeut, (ii) undervisning om tilstanden og dens behandling og (iii) rådgivning om smertelindring, som kunne omfatte henvisning til deltagerens praktiserende læge eller om nødvendigt henvisning til en ultralydsvejledt intraartikulær steroidinjektion for at gøre det muligt for deltagerne at deltage i træningsprogrammet, hvor smerterne ellers ville forhindre dem i at gøre det.

Ud over det primære resultat (ændringen i glykosaminoglykanindholdet (GAG) i hofteledsbrusken) var andre sekundære resultater strukturelle ændringer i hofteleddet målt med den semikvantitative MRI-score for OA i hele hoften (HOAMS), hofterelateret livskvalitet målt med det internationale Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), patientoplevet generel forbedring ved hjælp af en Global Improvement Scale (GIS) og patienttilfredshed målt på en fempunkts Likert-skala.

Resultater

Forsøget omfattede i alt 99 patienter, hvoraf 49 blev allokeret til artroskopi og 50 blev allokeret til fysioterapi. Patienterne var i gennemsnit 33 år og havde haft femoroacetabulære klager i 20 måneder. Cam var den mest almindelige type hoftemorfologi (63%). Omkring en ud af fem forsøgspersoner havde bilaterale symptomer.

Efter randomiseringen fik forsøgspersonerne i hofteartroskopigruppen behandling efter 12,5 (SD 8,1) uger, mens fysioterapien blev påbegyndt tidligere, i gennemsnit efter 4,7 (SD 2,3) uger. Tre patienter fra fysioterapiprogrammet gik over til operationsgruppen. Efter 12 måneder var den justerede gruppeforskel i hoftebruskmetabolisme til fordel for fysioterapi, men denne effekt var ikke statistisk signifikant.

Hvad angår de sekundære effektmål, viste den hofterelaterede livskvalitet forbedringer i begge grupper, mens den justerede gruppeforskel på iHOT-33 viste en større statistisk og klinisk vigtig forbedring på 14,2 enheder i artroskopigruppen. Lignende forbedringer i livskvaliteten (EQ-5D-5L), HOOS-smerter og symptomer blev set i artroskopigruppen. HOAMS-scoren viste en forværring af brusk- og labrumscoren i artroskopigruppen, men det kan forklares med de teknikker, der blev brugt under operationen (acetabulær chondroplastik, mikrofrakturer, chondral reparation, adskillelse af chondrolabrale sammenvoksninger og fjernelse af arvæv) eller med en forbigående inflammatorisk tilstand, der kan påvirke bruskets biokemiske indhold negativt. Der var en forbedring i de områder, der var ramt af osteofytter. Det giver god mening, da disse blev fjernet af kirurgen under en hofteartroskopi.

Tal nørdet til mig

Gode aspekter ved dette studie inkluderer intention-to-treat-analysen (som undersøger alle forsøgspersoner i henhold til deres oprindelige randomisering for at undgå potentiel bias på grund af udelukkelse af patienter) og det faktum, at analyserne blev justeret for baseline dGEMRIC-score og relevante baseline-karakteristika. Forfatterne udførte også per-protokol-analyser, hvilket er lidt vanskeligere, da det kan give en skævhed i resultaterne ved kun at sammenligne de patienter, der gennemførte den oprindeligt tildelte behandling. Disse per-protokol-analyser var dog specificeret på forhånd og blev brugt til at sammenligne, om der var forskelle, når analyserne kun så på patienter, der fulgte reglerne fuldt ud. Per-protokol-analyserne viste ensartede resultater sammenlignet med intention-to-treat-analyser. Undergruppeanalyser viste ikke signifikante forskelle mellem de to behandlingsgrupper, bortset fra forsøgspersoner med højere median baseline dGEMRIC-indeksscore (bedre hoftebruskmetabolisme), der viste en signifikant forskel mellem grupperne i ændring på -110,7 ms, hvilket var til fordel for fysioterapi.

Man kan sætte et stort spørgsmålstegn ved, at det ikke lykkedes at opnå den nødvendige stikprøvestørrelse. I betragtning af frafald og overkrydsning af forsøgspersoner krævede beregningen af stikprøvestørrelsen, at 140 deltagere blev inkluderet. Alligevel lykkedes det kun forfatterne at inkludere 99 forsøgspersoner. Forfatterne forklarede, at det skyldtes en ændring i den australske regerings finansiering af hofteartroskopi.

Spørgsmål og tanker

Forsøget omfattede ikke den på forhånd definerede stikprøvestørrelse, og standardafvigelsen ved baseline for det primære resultatmål var større end den, der blev brugt i beregningen af stikprøvestørrelsen. Dette kunne have medført heterogenitet, som sandsynligvis yderligere underminerede evnen til at påvise en signifikant forskel i analysen af det primære resultat. Det øger risikoen for, at den manglende statistiske signifikans er en type 2-fejl, der fejlagtigt antager, at nulhypotesen er korrekt. Derfor er der stadig usikkerhed om det primære resultat, da vi ikke med sikkerhed kan sige, om tendensen til signifikans for fysioterapi, der forbedrer hoftebruskmetabolismen, kunne have været en sand effekt, når den ønskede stikprøvestørrelse ville være opnået. Desuden blev der undersøgt mange sekundære resultater, hvilket øger risikoen for at finde falsk negative og falsk positive resultater.

Tag budskaber med hjem

Der blev ikke set nogen forskel i hoftebruskmetabolismen mellem artroskopi og fysioterapi efter 12 måneder hos patienter med FAI. En tendens til statistisk signifikans kan observeres for fysioterapi for femoroacetabulært impingement. Men for det primære resultatmål (hoftebruskmetabolisme) kan det faktum, at kravene til stikprøvestørrelse ikke blev opfyldt, og den manglende statistiske signifikans afspejle en type 2-fejl, hvilket betyder, at der på grund af den underbemandede analyse ikke var tilstrækkelig styrke til at afvise nulhypotesen. Træning kan således have haft en positiv effekt på indholdet af glykosaminoglykaner i fysioterapigruppen.

Fysioterapi blev påbegyndt tidligere end kirurgi, sandsynligvis fordi det er lettere tilgængeligt og kræver mindre ventetid. Derfor anbefaler vi at indlede fysioterapi, før patienterne sendes til mere invasive behandlinger, da dette forsøg ikke kunne påvise en bedre effekt på det primære resultatmål efter hofteartroskopi. Da fysioterapien kun havde mindre bivirkninger (muskelømhed), kan vi være sikre på, at den tolereres godt af de fleste patienter. I modsætning hertil klagede færre patienter over bivirkninger efter artroskopi (33 % i artroskopigruppen mod 53 % i fysioterapigruppen). Rapporterede bivirkninger ved artroskopien omfattede følelsesløshed i lysken, benet eller foden og problemer som følge af indtagelse af smertestillende medicin, som sammenlignet med muskelømhed alligevel er mere alvorlig.

Reference

Hunter et al, randomiseret kontrolleret multicenterforsøg, der sammenligner artroskopisk hofteoperation med fysioterapeut-ledet behandling af femoroacetabulært impingement (FAI) syndrom på hoftebruskmetabolisme: det australske FASHIoN-forsøg. BMC Muskuloskeletale lidelser (2021) 22:697.