Introduktion

Karpaltunnelsyndrom er et almindeligt perifert nerveafklemningssyndrom i overekstremiteten og bliver ofte (mis)opfattet som cervikal radikulopati. Konservative muligheder omfatter natlige skinner og fysioterapi for milde til moderate tilfælde af tilstanden. Den praktiske retningslinje af Erickson et al. (2019), som vi dækker her, overvejer ikke akupunktur i behandlingen af karpaltunnelsyndrom, i modsætning til den aktuelle artikel. Lad os finde ud af, hvad konklusionerne var med hensyn til akupunktur kombineret med fysioterapi for karpaltunnelsyndrom i forhold til fysioterapi alene.

Metoder

Dette prospektive, dobbeltblindede, randomiserede, kontrollerede forsøg omfattede deltagere fra 26 til 62 år, som var diagnosticeret med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. Diagnosen blev stillet på baggrund af følgende fund:

1. Smertegrad på mindst 4 på en visuel analog skala (VAS) på 0-10.
2. Kliniske tegn på karpaltunnelsyndrom, herunder følelsesløshed, snurren og smerter i medianusdistributionen, natlig paræstesi og positive Phalen- og Tinel-tests. Men alvorlige tilfælde af karpaltunnelsyndrom (herunder permanent følelsesløshed eller smerte, seneatrofi) og tilfælde af sensoriske eller motoriske forstyrrelser i radial- og ulnarisnerven blev udelukket.
3. Symptomerne skulle vare ved i mere end fire uger, så tilfælde af akut karpaltunnelsyndrom blev også udelukket.

Deltagerne blev tilfældigt inddelt i to grupper: fysioterapi alene og fysioterapi plus akupunktur, med 20 patienter i hver gruppe.

Interventioner

Fysioterapigruppen:

Deltagerne fik ti sessioner med fysioterapi for karpaltunnelsyndrom over fire uger, som blev gennemført i tre faser.

Fase I (4 sessioner): Teknikker til udstrækning

• Traktion af det tværgående ledbånd
• Udstrækning af håndfladefascia
• Manuelt tryk på lumbale muskler
• Thenar Radial Abduction Extension
• Opponens rullemanøvre
• Guy-wire (GW)-manøvre
• Kombinationsmanøvrer
• Operatør-assisteret teknik

Fase II (3 sessioner): Glideøvelser for sener

• Fra kroggreb i forlængelse til håndledsfleksion med afslappede fingre
• Udstrækning af håndledsbøjere
• Aktive og faste knytnævebevægelser
• Øvelse i at gribe om krogen
• Øvelse med halv knytnæve
• Øvelse med fuld knytnæve
• Bøj og stræk hver finger individuelt

Fase III (3 sessioner):

• Neurale glidningsteknikker: Terapeuten udførte skulderdepression, skulderabduktion, ekstern rotation og albueekstension for at forbedre medianusnervens mobilitet.
• Proximal og distal glidningsmobilisering: Fleksion og ekstension af håndled og albue med høj amplitude for at mobilisere nervebanerne.

Fysioterapi Plus Akupunkturgruppe:

• Ud over fysioterapi fik deltagerne 30 minutters akupunktur under hver fysioterapisession.
• Akupunkturpunkterne omfattede Tai Yin, Hegu, ASHI og Neiguan ved hjælp af sterile nåle, der blev manipuleret ved hjælp af dreje- og løftestødsmetoder, og som blev siddende i 30 minutter.

Resultatmålinger

• Smerte: Vurderet ved hjælp af en visuel analog skala (VAS), der går fra 0 (ingen smerte) til 10 (stærkeste smerte).
• Handicap: Evalueret ved hjælp af Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) og Quick Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (Quick-DASH). BCTQ omfatter en skala for symptomernes sværhedsgrad og en skala for aktiviteter i dagligdagen. Quick-DASH måler funktionsnedsættelser i overekstremiteterne med en score fra 0 (ingen funktionsnedsættelse) til 100 (fuldstændig funktionsnedsættelse).
• Styrke i grebet: Målt med et dynamometer, der registrerer den gennemsnitlige kraft fra tre gentagelser.
• Global vurdering af forandring (GRC): Patienterne vurderede ændringer i deres helbredsstatus på en skala fra -5 (helt forværret) til +5 (helt forbedret).

Resultater

Fyrre patienter blev inkluderet og fordelt ligeligt på grupperne. Alle på nær to deltagere var kvinder. Grupperne var sammenlignelige ved baseline.

ANOVA resulterede i en signifikant interaktion mellem gruppe og tid for smerte- og handicapudfald.

Dernæst angav forfatterne, at i betragtning af de ens baselinemålinger var der ved posttesten en signifikant forskel mellem fysioterapigruppen og fysioterapi plus akupunkturgruppen.

Begge grupper havde en statistisk signifikant forbedring over tid.

• Ved baseline havde interventionsgruppen en VAS-score på 4,95, og ved eftermålingen var den faldet til 1,75. I kontrolgruppen gik scoren fra 4,75 til 2,75. Forskellen mellem grupperne er dog kun 1, og dermed ikke klinisk relevant.
• Med hensyn til BCTQ-scoren blev der ikke fundet nogen forskelle.
• Quick-DASH-scorerne var til fordel for interventionsgruppen med en statistisk signifikant forskel mellem grupperne på 10,22 ved opfølgningen.

Spørgsmål og tanker

Hvordan skal vi se på de resultater, når man tænker på, at akupunktur betragtes som en alternativ behandlingsmetode? Dimitrova et al. (2017) viste, at størstedelen af de RCT'er, der indgik i deres metaanalyse, bekræftede effektiviteten af akupunktur mod karpaltunnelsyndrom. Men denne undersøgelse blev offentliggjort i Journal of Alternative and Complementary Medicine. Hvis vi i stedet ser på Cochrane Review af Choi et al. (2018) konkluderede forfatterne, at: "Akupunktur og laserakupunktur kan have lille eller ingen effekt på kort sigt på symptomer på CTS sammenlignet med placebo eller sham-akupunktur. Det er usikkert, om akupunktur og relaterede interventioner er mere eller mindre effektive til at lindre symptomer på CTS end nerveblokader med kortikosteroider, orale kortikosteroider, B12-vitamin, ibuprofen, skinner eller som tillæg til NSAID plus vitaminer, da sikkerheden for enhver konklusion fra evidensen er lav eller meget lav, og de fleste beviser er kortvarige. De inkluderede studier dækkede forskellige interventioner, havde forskellige designs, begrænset etnisk mangfoldighed og klinisk heterogenitet. Randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) af høj kvalitet er nødvendige for at kunne vurdere effekten af akupunktur og relaterede interventioner på symptomer på CTS."

Denne undersøgelse bidrog faktisk til kravene om at tilføje flere grundigt gennemførte RCT'er til den eksisterende litteratur. Men i mangel af en egentlig kontrolgruppe kan der stadig ikke drages nogen endelige konklusioner ud fra denne undersøgelse alene. Når man tager i betragtning, at interventionsgruppen fik 30 minutters ekstra behandlingstid pr. session under opsyn af en uddannet kliniker og modtog en afslappende passiv intervention oven i den "almindelige" fysioterapi, kan man måske se, at placebo- og afslapningseffekter kan spille ind.

For nu, hvor vi fokuserer på de dokumenterede interventioner og anbefalinger, foreslår jeg, at vi holder fast i retningslinjerne for klinisk praksis af Erickson et al. (2019), som ikke engang overvejer akupunktur til karpaltunnelsyndrom.

Tal nørdet til mig

På trods af fraværet af en egentlig kontrolgruppe var RCT'en godt designet og gennemført. Forfatterne har ikke inkluderet det nødvendige antal deltagere, da 46 var nødvendige, mens kun 40 blev inkluderet. Der var ikke noget frafald, og alle gennemførte alle undersøgelsesprocedurer. Evaluatorerne var blindet i forhold til interventionsgrupperne, og den fysioterapeut, der udførte interventionen, var blindet i forhold til vurderingen.

Med hensyn til det primære resultat, smerteintensitet, blev der observeret en forskel på 1 point mellem grupperne. Dette er under ingen omstændigheder klinisk relevant, og derfor bør vi afstå fra at fortolke den statistisk signifikante forskel.

Forfatterne angiver, at forbedringerne i Quick-DASH oversteg den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) på 15,91 point. Dette er dog ikke sandt, da forskellen mellem grupperne kun var 10,22 point. Hvis man ser på forbedringen inden for gruppen, oversteg forskellen mellem før og efter faktisk MCID i interventionsgruppen. Men det er ikke det, en RCT handler om.

Der blev ikke observeret nogen forskel i grebsstyrke. Forfatterne foreslog, at dette kunne skyldes de milde til moderate grader af karpaltunnelsyndrom, hvor kraften sandsynligvis kunne være mindre påvirket. Men da undersøgelsen ikke omfattede styrketræning, undrer jeg mig over, hvorfor grebsstyrke overhovedet var et resultatmål.

Et vigtigt spørgsmål, når man evaluerer RCT'er, er: Blev grupperne behandlet ens, bortset fra interventionen? I denne undersøgelse kan vi gå ud fra, at det ikke var tilfældet, da interventionsgruppen fik 30 minutter mere overvåget behandlingstid for hver session.

Tag budskaber med hjem

Denne undersøgelse konkluderer, at fysioterapi for karpaltunnelsyndrom kombineret med akupunktur er en mere effektiv behandlingsmetode end fysioterapi alene, især når det gælder om at reducere smerter og handicap. Alligevel er forskellene mellem grupperne ikke klinisk relevante, da de ikke overstiger MCID. Derfor er der ikke noget evidensgrundlag for at tilføje akupunktur.

Reference

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Effekten af fysioterapi plus akupunktur sammenlignet med fysioterapi alene på smerter, funktionsnedsættelse og grebsstyrke hos personer med karpaltunnelsyndrom: Et randomiseret klinisk forsøg. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 apr 18. PMID: 37330796.