Introduktion

Traditionelt er behandlingen af mild traumatisk hjerneskade (mTBI) baseret på passiv hvile og gradvis genoptagelse af aktivitet. De fleste patienter kommer sig inden for fire uger, men op til 30 % oplever vedvarende symptomer, som kan kræve fysioterapi. Ny forskning tyder på, at fysioterapi efter traumatisk hjerneskade kan fremskynde helbredelsen, men de fleste beviser kommer fra ikke-randomiserede forsøg med fokus på unge atleter.

Denne undersøgelse har til formål at udfylde hullet ved at undersøge virkningen af tidlig fysioterapi efter traumatisk hjerneskade i forhold til forsinket fysioterapi på balancekontrol i en bredere befolkning, herunder voksne i samfundet, der ofte overses i mTBI-behandling.

Ved at integrere både selvrapporterede symptomer og objektive mål som CSMI-testen (Central Sensorimotor Integration) kan forskerne undersøge, om tidlig fysioterapi kan være nøglen til hurtigere symptomlindring og forbedret motorisk ydeevne.

Metoder

Undersøgelsesdesign:

Dette randomiserede, kontrollerede forsøg (RCT) undersøgte, hvordan timingen af fysioterapi efter traumatisk hjerneskade (mTBI) påvirker restitutionen. Deltagerne blev randomiseret i to grupper. Den tidlige fysioterapigruppe startede inden for en uge efter baseline-testen, og den sene fysioterapigruppe begyndte efter en 6-ugers ventetid. Alle deltagere gennemgik vurderinger før og efter interventionen, og gruppen med sen terapi fik en ekstra vurdering, før de begyndte på terapien.

Deltagere:

Deltagerne blev hentet fra klinikker i Portland, Oregon, og skulle opfylde følgende kriterier: en lægebekræftet mTBI-diagnose inden for 2 til 12 uger, en aldersgruppe på 18 til 60 år og moderate symptomer med en SCAT5-sværhedsgrad på 15 eller højere (symptom-sværhedsgrad : 0-132). Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) er et standardiseret værktøj, der scorer hjernerystelsessymptomer, kognitiv funktion, balance og neurologiske tegn for at hjælpe med at guide beslutninger om restitution og tilbagevenden til spillet. Derudover skulle de ikke have nogen betydelig kognitiv svækkelse eller balancerelaterede lidelser. Eksklusionskriterierne omfattede svære smerter, neurologiske lidelser, stofmisbrug, graviditet eller aktuel deltagelse i vestibulær terapi.

Stikprøvestørrelse og randomisering:

I alt 160 deltagere (80 pr. gruppe) blev anslået for at sikre tilstrækkelig statistisk styrke, idet der blev taget højde for et frafald på 20 %. En adaptiv randomiseringsmetode blev brugt til at afbalancere alders- og kønsfordelingen. På grund af det forventede højere frafald blev 60 % af deltagerne tildelt den sene fysioterapigruppe, hvilket førte til 121 patienter i kontrolgruppen og 82 i interventionsgruppen. Mens fysioterapeuterne, der administrerede interventionen, var klar over patientgrupperne, forblev undersøgelsens resultatbedømmere blinde.

Intervention:

Den tidlige terapigruppe modtog rehabilitering inden for en uge efter testningen, mens den sene terapigruppe kun modtog en uddannelsesbrochure i seks uger, før terapien blev påbegyndt. Begge grupper gennemgik derefter otte 60-minutters fysioterapisessioner over seks uger, med to sessioner om ugen i de første to uger og ugentlige sessioner i de resterende fire uger. Rehabiliteringsindsatsen, som er beskrevet i en separat publikation, fokuserede på fire nøgleområder: rehabilitering af halshvirvelsøjlen, træning af ledstillingssansen, styrke- og motoriske kontroløvelser, kardiovaskulær træning ved hjælp af Buffalo Treadmill Protocol og balancetræning (både statisk på variable overflader og dynamisk).

Øvelserne blev gradvist justeret ud fra deltagernes evner, og der blev inkluderet et hjemmetræningsprogram.

Resultatmålinger:

Primært resultat: Dizziness Handicap Inventory (DHI), et selvadministreret spørgeskema, der måler svimmelhedsrelateret handicap og er pålideligt til test-retest. Scorerne går fra 0 til 100, hvor højere score indikerer et større oplevet handicap på grund af svimmelhed.

Sekundære resultater: Sekundære resultater er præsenteret i tabel 1. Symptomvurderinger fra Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), symptomevaluering blev gennemført ugentligt i løbet af det 14 uger lange studie.

Undersøgelsen sammenlignede demografiske data mellem den tidligere og den senere fysioterapigruppe og brugte en lineær mixed-effects-model (LME) med et intention-to-treat-design til at analysere resultaterne. Denne model tog højde for faktorer som gruppe, tid siden skaden og deres samspil, samtidig med at der blev justeret for kovariater som alder, køn og indledende SCAT-symptomsværhedsgrad. For at håndtere frafald brugte undersøgelsen omvendt sandsynlighedsvægtning, hvilket gav mere vægt til deltagere, der sandsynligvis ville falde fra, og mindre til dem, der gennemførte undersøgelsen, hvilket sikrede, at resultaterne forblev repræsentative.

Resultaterne blev rapporteret som daglige ændringer med 95 % konfidensintervaller (KI'er) og interaktions-p-værdier sammen med ændringsrater og gennemsnit ± standardafvigelser (SD'er) for at give et klart billede af tendenser til bedring. For at dykke dybere blev der brugt parrede t-tests og Hedges' G-effektstørrelser (ESg) til at vurdere ændringer inden for hver gruppe. Effektstørrelser blev kategoriseret som små (0,2-0,5), mellemstore (0,5-0,8) eller store (>0,8), hvilket hjælper med at måle den kliniske betydning af resultaterne. Alle analyser anvendte et signifikansniveau på α = 0,05.

Resultater

Mellem juli 2018 og marts 2023 blev 203 deltagere randomiseret til en tidligere fysioterapigruppe (n = 82) og en senere fysioterapigruppe (n = 121). Frafaldet var større i den senere gruppe (48 %) sammenlignet med den tidligere gruppe (23 %), og 63 deltagere fra hver gruppe gennemførte evalueringer efter interventionen.

Primært resultat (DHI-score):

Begge grupper viste signifikante forbedringer, men den tidligere terapigruppe havde en større daglig reduktion i DHI-scoren (Dizziness Handicap Inventory) sammenlignet med den senere gruppe. Det betyder, at de oplevede svimmelhedssymptomer faldt hurtigere for den tidligere gruppe, med en signifikant reduktion i DHI-score fra før til efter interventionen. Den senere fysioterapigruppe viste også en signifikant reduktion i DHI-score i løbet af den 6 uger lange venteperiode (fra baseline til før behandling) og fra før til efter behandling. Men i modsætning til den tidligere gruppe var effektstørrelserne beskedne, hvilket tyder på, at omfanget af symptomforbedring var større i den tidlige gruppe.

Sekundære resultater (patientrapporterede og klinisk vurderede mål):

Den tidligere gruppe viste større forbedringer i symptomernes sværhedsgrad (NSI) og livskvalitet (QOLIBRI) sammenlignet med den senere gruppe. Begge grupper forbedrede deres score på Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) og Mini-BESTest, men der var ingen signifikant forskel i forbedringshastigheden mellem grupperne. Data fra den ugentlige SCAT5-symptomskala afslørede, at mens begge grupper nåede samme symptomniveau efter 14 uger, opnåede den tidligere gruppe dette niveau hurtigere, hvilket stemmer overens med resultaterne fra Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Sekundære resultater (objektive og mekanistiske mål):

Den tidligere fysioterapigruppe viste en signifikant større daglig reduktion i svajområdet under stående balance med lukkede øjne og skumoverflade (EcFo) sammenlignet med den senere gruppe. Den sidste gruppe viste ingen signifikant ændring fra baseline til før behandlingen, men forbedrede sig efter behandlingen. Der blev ikke fundet nogen gruppeforskelle for den faste overflades svingningsareal med lukkede øjne.

Begge grupper forbedrede deres visuelle sensoriske vægt, hvilket betyder, at de var mindre afhængige af visuelle input for at holde balancen. Den tidligere gruppe havde en signifikant større daglig reduktion, mens den senere gruppe ikke viste nogen signifikante ændringer. For vestibulær sensorisk vægt forbedrede begge grupper sig med samme hastighed uden gruppeforskelle, hvilket tyder på, at vestibulær funktion kan komme sig spontant efter mild TBI.

Den tidligere gruppe havde også signifikant større daglige forbedringer i tidsforsinkelse for visuel omringning/åbne øjne (VS/EO) og kombineret stimulus: ståflade + visuel omringning/åbne øjne (SS + VS/EO), mens den senere gruppe ikke viste nogen signifikante ændringer.

For motoriske aktiveringsparametre (stivhed og dæmpning) i SS + VS/EO-tilstanden viste den tidligere gruppe ingen ændring, mens den senere gruppe forværredes betydeligt dagligt. Det tyder på, at den sidste gruppe har kompenseret ved at "afstive" for at opretholde en stabil balance under denne opgave. I den senere gruppe blev stivheden også forværret i VS/EO-tilstanden fra baseline til før behandlingen. Endelig viste den tidlige gruppe signifikant større daglige forbedringer i de stimulusfremkaldte svingninger i massemidtpunktet og interne sensoriske støjmålinger sammenlignet med den senere gruppe, hvilket indikerer, at motorisk kontrol er et vigtigt fokus for tidlig fysioterapi efter traumatisk hjerneskade.

Spørgsmål og tanker

Ifølge dataene gennemførte 19 deltagere i den tidligere gruppe (23 %) og 58 i den senere gruppe (48 %) ikke vurderingerne efter interventionen, hvilket tyder på, at deltagerne i den senere gruppe var mere tilbøjelige til at afbryde undersøgelsen. Forfatterne rapporterede, at de primære årsager til frafald, i prioriteret rækkefølge, var tidsforbrug for begge grupper og sygdom for den senere gruppe. Nogle deltagere i den sidste gruppe trak sig også efter randomiseringen. Denne lave tilslutning kan afspejle patienternes opfattelse af deres symptomer og evner, hvilket får dem til at undervurdere deres begrænsninger og opfatte den fysioterapeutiske intervention som mindre nødvendig. For at imødegå disse barrierer kan strategier som kortere sessioner, fleksibel planlægning eller forbedret patientuddannelse forbedre compliance og gøre interventionen mere gennemførlig i den virkelige verden.

Derudover rapporterede undersøgelsen en lav grad af overholdelse af hjemmetræningsprogrammet (52,1% for den tidligere gruppe og 50,9% for den senere gruppe), hvilket kan give betydelige udfordringer i klinisk praksis. Den lave tilslutning kan skyldes, at interventionsprotokollen indeholdt for mange øvelser eller utilstrækkelig opfølgning. Forbedringen af DHI-scoren (Dizziness Handicap Inventory) i begge grupper på trods af uhensigtsmæssige motoriske aktiveringsmønstre i den sidste gruppe tyder på en potentiel uoverensstemmelse mellem patienternes oplevede evner og deres faktiske funktionelle begrænsninger. Det understreger behovet for bedre patientuddannelse og tættere overvågning for at sikre nøjagtig selvvurdering og overholdelse af reglerne.

Endelig viste undersøgelsen fordelene ved tidlig fysioterapi efter traumatisk hjerneskade, men interventionsdesignet giver anledning til praktiske bekymringer. Hver session varede 60 minutter, hvilket kan være urealistisk i mange kliniske sammenhænge, hvor opfølgningssessioner typisk er kortere (f.eks. 30 minutter). Denne uoverensstemmelse kan begrænse anvendeligheden af undersøgelsens resultater i den daglige praksis.

Tal nørdet til mig

Undersøgelsen anvendte en kombination af avancerede statistiske værktøjer til at analysere effekten af tidlig versus sen fysioterapi på helbredelsesresultaterne. Den primære metode var en lineær mixed-effects-model (LME) med et intention-to-treat-design (ITT). LME er særligt velegnet til longitudinelle studier, da den håndterer gentagne målinger over tid og tager højde for både faste effekter (f.eks. gruppetildeling, tid siden skaden) og tilfældige effekter (f.eks. individuel variation). ITT-tilgangen sikrer, at alle deltagere analyseres i henhold til deres oprindelige gruppetildeling, selv om de falder fra eller afviger fra protokollen, hvilket minimerer bias. LME-modellerne inkluderede faste effekter for gruppe (tidligere vs. senere behandling), tid siden skade og deres interaktion, hvor den senere gruppe fungerede som reference. Kovariater som alder, køn og indledende SCAT-symptomsværhedsgrad blev indarbejdet for at kontrollere for deres potentielle indflydelse på resultaterne. Tilfældige skæringspunkter blev inkluderet for at tage højde for korrelationer inden for deltagerne. For at håndtere manglende data på grund af frafald blev der anvendt omvendt sandsynlighedsvægtning (IPW). IPW tildeler deltagerne vægte baseret på deres sandsynlighed for at gennemføre undersøgelsen, opvejer dem, der sandsynligvis vil droppe ud, og nedvejer dem, der sandsynligvis vil gennemføre, hvilket sikrer, at analysen forbliver repræsentativ for hele undersøgelsespopulationen. Der blev udført følsomhedsanalyser for at bekræfte robustheden af IPW-metoden.

For resultater, der overskred normalitetsantagelserne (hvilket betyder, at deres data var skæve og ikke fulgte en klokkeformet kurve), blev der anvendt log-transformationer. Denne matematiske justering gjorde dataene mere normalfordelte og sikrede, at de statistiske tests var gyldige og pålidelige. Resultaterne fra Linear Mixed-Effects Models (LME) blev rapporteret som estimerede ændringer pr. dag (f.eks. hvor meget symptomernes sværhedsgrad blev forbedret dagligt) sammen med 95 % konfidensintervaller (CI), som giver en række plausible værdier for den sande ændring. Derudover blev der rapporteret interaktions-p-værdier for at teste, om ændringshastigheden var signifikant forskellig mellem grupperne (f.eks. tidlig vs. sen behandling). En signifikant p-værdi for interaktion (f.eks. p < 0,05) ville indikere, at grupperne forbedrede sig forskelligt over tid.

For at supplere LME-resultaterne, som fokuserer på tendenser på befolkningsniveau, blev der brugt parrede t-tests til at vurdere ændringer inden for gruppen (f.eks. fra før til efter behandling) for deltagere, der gennemførte alle undersøgelsens tidspunkter. Disse tests sammenligner de samme personer på to tidspunkter for at afgøre, om der er sket en signifikant ændring. For eksempel kan en parret t-test vise, at symptomernes sværhedsgrad faldt signifikant fra før til efter terapien i den tidlige terapigruppe. For at kvantificere omfanget af disse ændringer blev Hedges' G-effektstørrelser (ESg) beregnet. Effektstørrelser blev fortolket som små (0,2-0,5), mellemstore (0,5-0,8) eller store (>0,8), hvilket gav en kontekst for, om de observerede ændringer ikke kun var statistisk signifikante, men også klinisk meningsfulde.

På trods af det store frafald som følge af COVID-19-pandemien anvendte undersøgelsen robuste statistiske metoder til at minimere bias, som forfatterne bemærker. Manglende data blev ikke ekstrapoleret eller imputeret; i stedet brugte Linear Mixed-Effects Models (LME) alle tilgængelige observerede data til at udlede tendenser på befolkningsniveau uden at forudsige individuelle manglende værdier. Følsomhedsanalyser bekræftede resultaternes robusthed og viste, at resultaterne var pålidelige selv under forskellige antagelser. Derudover blev effektstørrelser (Hedges' G) brugt til at kvantificere omfanget af interventionens indvirkning på patienternes symptomer, hvilket giver indsigt i både statistisk signifikans og klinisk relevans.

Budskaber, der kan tages med hjem

Tidlig fysioterapi efter traumatisk hjerneskade fører til hurtigere forbedringer af de vigtigste resultater, især inden for motorisk aktivering og balancekontrol. Denne undersøgelse fremhæver værdifulde kliniske værktøjer - såsom SCAT5, Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), Mini-BESTest og Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) - som let kan integreres i klinisk praksis til både indledende vurdering og test-retest-formål. Disse værktøjer hjælper med at sikre en omfattende evaluering af fremskridt i genopretningen.

Det er afgørende at vurdere både symptomlindring og funktionel bedring, før man giver patienterne lov til at vende tilbage til deres aktiviteter. En patient kan rapportere ingen symptomer, men stadig udvise funktionsbegrænsninger, hvilket sætter dem i fare for at komme til skade igen. Dette understreger behovet for grundige, multidimensionelle vurderinger i behandlingen af mTBI.

Resultaterne styrker fordelene ved fysioterapi efter traumatisk hjerneskade og understreger vigtigheden af at slå til lyd for fysioterapeuters rolle i sundhedssystemet. Ved at fremme tidlig adgang til behandling og bruge evidensbaserede værktøjer kan fysioterapeuter spille en afgørende rolle i at optimere restitutionen og reducere risikoen for langsigtede komplikationer.

Reference

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Earlier Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate Than Later Physical Therapy: Randomiseret kontrolleret forsøg, Physical Therapy, Volume 105, Issue 2, February 2025, pzae180,