Introduktion

Hos mange mennesker, der har gennemgået en rygoperation for deres lændesmerter, har der ikke været nogen succesfulde resultater. Antallet af mislykkede rygoperationer er højt og opfordrer os til at finde andre behandlingsformer for mennesker med lændesmerter. I ikke-kirurgiske populationer ser kognitiv funktionel terapi ud til at være en effektiv strategi til at lindre smerter og forbedre funktionen. Implementeringen af kognitiv funktionel terapi i kirurgiske populationer virker lovende, men det er endnu ikke blevet undersøgt hos mennesker, der allerede er blevet opereret for deres lændesmerter. Derfor havde denne undersøgelse til formål at kaste lys over dette emne!

Metoder

Dette RCT blev oprettet som et overlegenhedsforsøg, der sammenlignede kognitiv funktionel terapi og kerneøvelser kombineret med manuel terapi (CORE-MT) på resultaterne af smerte og funktion hos mennesker med kroniske lændesmerter efter rygkirurgi.

De kvalificerede kandidater var mellem 18 og 75 år og søgte behandling for lændesmerter, som varede i mindst 12 uger, efter at de havde gennemgået en operation i lænden. Rygsmerter var deres primære smerteområde. Desuden skulle de være selvstændigt mobile med eller uden hjælpemidler. En score på mindst 14 % på Oswestry Disability Index og en smerteintensitet på mindst 3/10 på NRS-skalaen var et krav for at blive inkluderet.

Den leverede intervention var kognitiv funktionel terapi (CFT). Denne intervention blev udviklet for at forbedre resultaterne i forhold til smerter og handicap ved at hjælpe patienter med selv at håndtere deres vedvarende lændesmerter. Dette gøres ved at adressere specifikke psykologiske smerterelaterede kognitioner, følelser og adfærd, der bidrager til deres smerter og handicap. Disse omfatter undgåelse af frygt, at se smerte som en trussel, beskyttende muskelbeskyttelse osv. Interventionen har 3 hovedkomponenter:

1. At give mening til smerte
2. Eksponering med kontrol
3. Ændring af livsstil

Denne intervention blev sammenlignet med core-øvelser kombineret med manuel terapi (CORE-MT). Dette program bestod af 1 ugentlig superviseret session og 2 hjemmetræningssessioner. Core-øvelserne var både statiske og dynamiske. Begge behandlinger blev individualiseret, superviseret og leveret pragmatisk fra 4 til 12 sessioner af 60 minutter hver uge.

Kontrolgruppen fik CORE-MT, men det blev ikke specificeret, hvad de manuelle terapisessioner bestod af i den oprindelige publikation. Men da jeg kontaktede forfatterne, fik jeg flere detaljer.

• Til CORE-øvelserne blev der brugt en cat-camel-øvelse med fleksion og ekstension af rygsøjlen som opvarmning. Deltagerne blev undervist i en rygliggende mavebøjle i en neutral rygsøjleposition. For kerneudholdenhed blev der udført broøvelser (bro, liggende bro og sidebro), 4-punkts knæøvelser (dvs. fuglehund) og rygøvelser (dvs. dødbug, curl-up). Øvelserne blev individualiseret, og øvelserne blev udført med kropsvægt og på ustabile overflader i overensstemmelse med den enkelte deltagers fremskridt.
• Den manuelle terapi omfattede ledmobilisering, udstrækning og myofascial trigger point release.

De primære resultater var smerteintensitet i løbet af den foregående uge og funktion. Den første blev evalueret ved hjælp af NRS. Sidstnævnte bruger den patientspecifikke funktionsskala, hvor den endelige score er en sum af aktivitetsscoren/antallet af aktiviteter.

Resultater

Der indgik 80 deltagere i RCT'en, som var ligeligt fordelt i interventions- og kontrolgruppen. I hver gruppe havde deltagerne 5 til 6 individuelle sessioner og blev udskrevet efter ca. 10 til 11 uger. Den gennemsnitlige varighed af CFT var lidt længere end CORE-MT.

De grundlæggende karakteristika afslørede, at denne population havde langvarige klager, med en gennemsnitlig tid siden den første operation på 78 måneder! I 80 % af tilfældene gennemgik de en rygmarvsfusion, og mere end 70 % af deltagerne i begge grupper havde gennemgået flere rygmarvsoperationer. De havde en høj smerteintensitet ved baseline, hvilket afspejles i en gennemsnitlig NPRS-score på 6,25/10. De havde lav funktionalitet og høj score på de fleste områder af psykosociale faktorer.

Den primære resultatanalyse afslørede en signifikant mellemgruppeforskel til fordel for CFT-gruppen både for reduktion af smerteintensitet (MD = 2,42; 95 % CI = 1,69 til 3,14; effektstørrelse = 0,85) og forbedring af funktion (MD = -2,47; 95 % CI = -3,08 til -1,87; effektstørrelse = 0,95). Effektstørrelserne var store.

Denne forskel til fordel for CFT blev opretholdt efter 22 uger, selvom kun effektstørrelsen for funktion forblev stor. For smerter var effektstørrelsen efter 22 uger moderat.

De fleste sekundære resultater bekræftede resultaterne af den primære analyse, også her med mellemstore til store effektstørrelser. De eneste undtagelser var angst og søvnkvalitet. Med hensyn til patienttilfredshed, handicap, frygt for at bevæge sig, katastrofefølelse og social isolation blev effekten af CFT også understøttet af resultaterne af den sekundære analyse.

Spørgsmål og tanker

Fysioterapi efter rygmarvskirurgi er for det meste mere konservativ med hensyn til mobiliseringer og vil sandsynligvis have en aktiv tilgang, men da dette RCT er specificeret til at levere manuel terapi, vil det sandsynligvis omfatte en eller anden passiv form for behandling. Men manuel terapi eller fysioterapi efter rygkirurgi er ofte begrænset i passive muligheder, især når efterfølgende ryghvirvler er smeltet sammen, som det var tilfældet hos størstedelen af deltagerne. Så jeg er nysgerrig efter at se, hvad deres forståelse af manuel terapi var. Var det manipulationer eller mobiliseringer? Det fremgik ikke af publikationen, men den tilsvarende forfatter var så venlig at dele denne information. Den manuelle terapi i dette studie omfattede ledmobilisering, udstrækning og myofascial trigger point release. Men derudover er der ikke specificeret noget. Det er en skam.

I detaljerne om rekrutteringen til undersøgelsen stod der, at de rekrutterede patienter, som søgte behandling for lændesmerter med en varighed på mindst 12 uger efter et kirurgisk indgreb i lændehvirvelsøjlen for lænde- eller iskiassmerter. Desuden udelukkede de deltagere, hvis deres primære smerter ikke var i lænden, og hvis smerter i benene var det primære problem (på grund af nerverodskompression eller diskusprolaps med ægte radikulære smerter/radikulopati, lateral reces eller central spinalstenose). Det ser ud til, at der er en uoverensstemmelse i inklusionskriterierne, da et af kriterierne for at diagnosticere radikulære smerter er, at bensmerterne er værre end rygsmerterne.

Jeg forstår, at de ønskede at inkludere deltagere, der var opereret for lændesmerter, og de, der har radikulære smerter i benet, har helt sikkert et lændeproblem. Populationen kan være heterogen, da nogle mennesker muligvis har haft en specifik årsag til deres smerter (f.eks. nerverodskompression), mens andre måske er blevet opereret for uspecifikke årsager til lændesmerter. Det frarådes på det kraftigste, men udføres ofte.

Tal nørdet til mig

Denne undersøgelse var pragmatisk designet, hvilket jeg synes er en fremragende tilgang, da den minder mest om klinisk praksis. RCT'er er for det meste meget strenge designs med snævre inklusionskriterier, og det afspejler sig ofte i behandlinger, der leveres på en måde, der passer til alle. Her var det pragmatiske design at lade den behandlende fysioterapeut beslutte, hvornår deltageren skulle udskrives. Det er uklart, om fysioterapeuten også var i stand til at tilpasse tilgangen til deltagernes behov, eller om han var nødt til at følge et givet sæt af foruddefinerede øvelser og progressioner.

Et meget godt resultat var den høje fastholdelse af deltagerne ved opfølgningen. Især da denne population var kendetegnet ved langvarige smerter efter rygmarvskirurgi. De anses for at have "mislykket rygoperationssyndrom". For mig er disse resultater meget lovende, da denne befolkningsgruppe ofte er svær at behandle, da de konfronteres med mere end bare smerter. De kan være meget ængstelige, frustrerede og pessimistiske, fordi de forstår, at operationen ikke har fået deres smerter til at forsvinde. Derfor viser denne undersøgelse en lovende vej til behandling af mennesker, som ofte bliver opgivet af læger.

Muligheden for, at den lidt længere varighed af CFT end CORE-MT havde påvirket resultaterne, blev undersøgt ved at inkludere den som en forstyrrende faktor i analysen. Denne forskel blev ikke nævnt yderligere, så vi går ud fra, at den ikke påvirkede resultaterne.

Tag budskaber med hjem

Dette forsøg sammenlignede kognitiv funktionel terapi og kerneøvelser kombineret med manuel terapi for at lindre smerter og forbedre funktionen hos mennesker med kroniske lændesmerter efter en rygoperation.

Det var et stærkt udsagn, da denne artikel omfattede patienter med Failed Back Surgery Syndrome. Hvor operationen ikke var i stand til at lindre deres smerter, gjorde denne undersøgelse det ved hjælp af kognitiv funktionel terapi. Denne behandling sigter mod at adressere specifikke psykologiske smerterelaterede kognitioner, følelser og adfærd, der bidrager til deres smerter og handicap, og målrette disse. I en af vores tidligere forskningsoversigter diskuterede vi, hvad CFT kan indeholde, så jeg anbefaler, at du læser afsnittet "Spørgsmål og tanker"!

Reference

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. Effektiviteten af kognitiv funktionel terapi i forhold til kerneøvelser og manuel terapi hos patienter med kroniske lændesmerter efter rygkirurgi: Randomiseret kontrolleret forsøg. Fysisk terapi. 2023 Aug 7:pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub forud for trykning. PMID: 37548608. 

Yderligere reference

Schiltenwolf M, Schwarze M. Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen: Hvad er empfehlenswert? Hvad bør underbygges, og hvorfor bliver det alligevel gjort? [Diagnostik og behandling af rygsmerter: Hvad er tilrådeligt? Hvad bør man undgå, og hvorfor gør man det stadig?] Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020 maj;63(5):527-534. Tysk. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y. PMID: 32189043.