Introduktion

Den bedste tilgængelige evidens for patellofemorale smerter anbefaler træning som førstevalgsbehandling. Men der er stadig usikkerhed om, hvilken type træning der er tale om. Der er foreslået quadricepsfokuserede øvelser og hoftefokuserede øvelser eller en kombination af begge. Men da der ikke er mange studier, der sammenligner begge muligheder, havde dette ækvivalensforsøg til formål at mindske dette hul ved at undersøge to almindelige typer træning af patellofemorale smerter.

Metoder

Dette randomiserede, kontrollerede forsøg blev udført i Danmark og omfattede patienter, der var blevet henvist af en praktiserende læge til Institut for Idrætsmedicin på Københavns Hospital. De havde patellofemorale smerter, som blev klinisk diagnosticeret, og desuden havde de en smertevurdering på 3 eller mere på en 10-punktsskala under ADL-aktiviteter. Smerterne kom snigende, var atraumatiske og varede i mindst 4 uger. Desuden skulle mindst tre af følgende kriterier også være til stede: Forreste knæsmerter, der var forbundet med længerevarende siddende stilling, opstigning eller nedstigning af trapper, hugsiddende stilling eller smerter under eller efter aktiviteter.

Træningsmetoderne for patellofemorale smerter var enten quadriceps-øvelser eller hofteøvelser. Den første bestod af siddende knæstrækkerøvelser, squats og forlæns lunges. De hoftefokuserede øvelser omfattede muslingeskaller, sideliggende/stående hofteabduktion og prone/stående hofteekstension. Hver deltager blev instrueret individuelt i, hvordan de skulle udføre hver øvelse. Der blev udført otte til tolv gentagelser, og målet var, at de sidste gentagelser skulle være svære uden at påvirke bevægelseskvaliteten. Derfor blev der brugt elastikker, frie vægte og kropsvægte til at tilpasse øvelserne individuelt for at skabe tilstrækkelig belastning. Når deltagerne var i stand til at udføre 14 gentagelser, fik de besked på at øge modstanden.

Det primære resultat var ændringen fra baseline i Anterior Knee Pain Scale (Kujala Score - AKPS) i uge 12. Denne score går fra 0-100, og en høj score indikerer færre patellofemorale symptomer. Den minimale klinisk vigtige forskel er 8-10 point.

Resultater

To hundrede deltagere blev fordelt ligeligt mellem hofte- og quadricepsøvelser. Ved baseline havde de samme karakteristika. De var i gennemsnit 27 år gamle og havde et gennemsnitligt BMI på 22,6, 69% var kvinder. Overholdelsen af de programmerede træningssessioner var i gennemsnit 77%.

Det primære resultat viste, at quadriceps-træningsgruppen forbedrede sig med 7,6 point. Dette var 7,0 point for hofteøvelsesgruppen. Dette resulterede i en ikke-signifikant gruppeforskel på 0,6 point. Ingen af interventionerne var således bedre end den anden. Der blev konstateret en vis forværring af symptomerne hos 14 deltagere, og antallet af sæt og gentagelser eller ROM i vægtbærende øvelser blev derefter reduceret. De sekundære resultater viste samme tendens.

Spørgsmål og tanker

Hvad var årsagen til, at et af træningsprogrammerne ikke var overlegent? Var øvelserne med for lav belastning? Forfatterne nævner, at belastningerne blev bestemt individuelt og justeret, når det var nødvendigt. Men der blev ikke givet nogen oplysninger om tilstedeværelsen eller fraværet af disse forløb i undersøgelsespopulationen. Derfor er det svært at bedømme. Deltagerne blev instrueret i kun at udføre 3 øvelser. Det kan have været for ensformigt, da ADL-aktiviteter kræver mere. Som et supplerende hjemmetræningsprogram ville jeg bestemt ikke overkomplicere tingene, men når dette er den eneste intervention (ingen superviserede sessioner), kan det have skabt for lidt variation. Især quadriceps-gruppen trænede kun i sagittalplanet. Dette kan være en del af årsagen til, at MCID på 8-10 point i AKPS ikke blev overskredet.

I lyset af disse resultater anbefales det at fortsætte træningsprogrammer, der kombinerer quadriceps- og hofteøvelser og tilføjer variation i bevægelserne. Sports- og aktivitetsspecifik træning og øvelser langs hele den kinetiske kæde er fortsat grundpillen i træningen af patellofemorale smerter.

Tal nørdet til mig

Baseline-karakteristika afslører en allerede høj Kujala-score i begge grupper (>70/100). Det kan til dels forklare de manglende forbedringer, der blev fundet, da det kan have ført til en loftseffekt. En anden årsag kan være manglende supervision og relation mellem patient og terapeut. Desuden var tilslutningen selvrapporteret, men da ingen behandlingssessioner blev overvåget, kan det have overvurderet den sande tilslutning til træningsprogrammet. Intention-to-treat-analysen bruger data fra alle deltagere i forhold til deres allokering. Også her kan manglende overholdelse af programmet påvirke resultaterne.

Tag budskaber med hjem

12-ugers quadriceps- og hoftefokuserede øvelser er lige effektive mod patellofemorale smerter, selv om ingen af dem kunne give klinisk meningsfulde resultater. Stikprøven havde allerede høje scorer på det primære resultat ved baseline, hvilket kan have efterladt ingen/lidt plads til forbedring. Andre variabler end styrke kan være afgørende for at opnå meningsfulde resultater for patienter med patellofemorale smerter.

Reference

Hansen R, Brushøj C, Rathleff MS, Magnusson SP, Henriksen M. Quadriceps- eller hofteøvelser for patellofemorale smerter? Et randomiseret, kontrolleret ækvivalensforsøg. Br J Sports Med. 2023 maj 3:bjsports-2022-106197. doi: 10.1136/bjsports-2022-106197. Epub forud for trykning. PMID: 37137673.