Introduktion

I sidste uge handlede vores forskningsoversigt om løbstilpasninger, der kan hjælpe med at håndtere patellofemorale smerter. Denne artikel fokuserede specifikt på løbere. På trods af at patellofemorale smerter er aktive hos yngre og ofte aktive personer, er det ikke alle, der er løbere. Denne uges forskningsoversigt behandler emnet patellofemorale belastningsprogressioner for gradvist at stille større eller mindre krav til det patellofemorale led. Det er især vigtigt for dig som kliniker at vide, hvor du skal starte, og hvordan du skal komme videre, så du effektivt kan guide patienter med patellofemorale smerter gennem rehabiliteringsprocessen. Årsagen til, at forfatterne gennemførte denne forskning, var, at de seneste rehabiliteringsprogrammer kan være for simple ifølge en systematisk gennemgang af Dischiavi et al. (2021). Balancen mellem for lav og for høj belastning skal overvejes nøje under rehabiliteringen, så man ved, hvor man skal starte, og hvornår man skal reducere belastningen. Hvordan kan du gøre det effektivt? Læs videre!

Metoder

Til undersøgelsen af patellofemorale ledbelastninger blev der rekrutteret raske voksne mellem 18 og 40 år, som ikke havde haft tegn på skader på underekstremiteterne eller problemer med rygsøjlen i de sidste 6 måneder. De havde ikke smerter i det forreste knæ, og de havde heller ikke tidligere haft skader på det patellofemorale led.

Deltagerne fik udleveret almindeligt træningstøj og løbesko og blev sat op med 31 markører over anatomiske pejlemærker på bækken, overkrop og ben. De gennemførte 35 vægtbærende øvelser, som ofte bruges i dagligdagen eller i fysioterapeutisk genoptræning.

Derefter blev knæleddets fleksionsvinkler og ekstensionsmomenter beregnet for at definere belastningen på patellofemoral-leddet. De estimerede patellofemorale ledkræfter blev normaliseret i forhold til deltagerens kropsvægt. Der blev målt tre forskellige belastningsvariabler for at kvantificere belastningen på det patellofemorale led:

• Belastningsspids: som er den maksimale kraft under hver gentagelse
• Belastningsimpuls: forholdet mellem kraft og tid
• Belastningshastighed: den maksimale ændring af kraft over tid

Gennemsnittet af disse tre variabler blev brugt til at beregne belastningsindekset, som varierer mellem 0 og 1, hvor 0 repræsenterer ingen belastning, og 1 repræsenterer en øvelse, der ville have en maksimal belastningsspids og -impuls.

Øvelserne blev inddelt i tre niveauer for at gøre det muligt at lave progressioner i belastningen af det patellofemorale led.

1. Niveau 1 var øvelser med et belastningsindeks under 0,333: lav belastning
2. Niveau 2 afspejlede et belastningsindeks mellem 0,334 og 0,667: moderate belastninger
3. Niveau 3 bestod af øvelser med et belastningsindeks på over 0,667: høje belastninger

Resultater

Figuren herunder viser rangeringen af øvelserne i henhold til belastningsindekserne. De laveste belastninger på patellofemoral-leddet blev udøvet under gang. Øvelserne på niveau 1 havde en maksimal belastning af patellofemoralleddet på mellem 0,6 og 4,9 gange kropsvægten.

Niveau 2 omfattede flest øvelser, og den lavest belastede øvelse var et bilateralt, gentaget sidespring i normal hastighed. Denne øvelse var lige under belastningen ved løb. Den højeste patellofemorale belastning fra niveau 2 var det unilaterale modbevægelseshop. Den maksimale patellofemorale ledbelastning i dette niveau varierede fra 4,3 til 7,1 gange kropsvægten

Tre udfordrende øvelser var på niveau 3:

1. Squat med ét ben i fuld dybde
2. 3 sekunders spansk squat
3. Squat med et enkelt ben

Niveau 3-øvelserne varierede fra 4,5 til 8,2 gange kropsvægten.

Dette tal er konstrueret ud fra en 50 % vægt af belastningsspidsen og en 50 % vægt af belastningsimpulsen. Forfatterne har lavet et Excel-ark i det supplerende materiale, som du kan tilpasse for at ændre rangordningen af øvelserne og for at ændre vægten af belastningsspidsen, impulsen og hastigheden.

Tabellen nedenfor viser den maksimale belastning, impuls og hastighed for alle øvelser på alle tre niveauer.

Spørgsmål og tanker

Denne undersøgelse er af særlig interesse, da den kun undersøgte vægtbærende øvelser for at lave patellofemorale ledbelastningsprogressioner. Da træningsbelastning for patellofemorale smerter ofte er utilstrækkelig, åbner denne undersøgelse en vigtig dør.

Belastningstoppe, impulser og hastigheder varierede meget: Et hop giver en større top end f.eks. en squat med to ben, selv om sidstnævnte er kendetegnet ved en større belastningsimpuls på grund af den længere varighed. På samme måde havde run-and-cut-øvelsen og den bulgarske squat et lignende belastningsindeks. Da belastningsindekset er lige højt for de to øvelser, ligger forskellen igen i øvelsens varighed og de maksimale belastninger. Derfor er det vigtigt at tænke på den stimulus, du ønsker at træne under en øvelse. Her er det Excel-regneark, som forfatterne stiller til rådighed, særligt nyttigt, da man kan omprioritere øvelserne alt efter, hvilken stimulus man ønsker at fremhæve.

For eksempel kan en fysioterapeut betragte belastningsgraden som en vigtig parameter i betragtning af ledbruskens mekaniske egenskaber (som er belastningsafhængige) og det faktum, at patienter med patellofemorale smerter ofte har svært ved at genoptage løb. Som følge heraf kan klinikeren arrangere disse træningspas i en anden rækkefølge, der prioriterer en gradvis stigning i belastningsgraden. Det kan man gøre ved at give øvelsen mere vægt i belastningsindekset.

De tre niveau 3-øvelser er alle squat-variationer og kræver en stor grad af knæbøjning. De tager også længere tid, hvilket øger belastningen på det patellofemorale led. Squat-variationer udføres ofte før springøvelser. I modsætning til den almindelige opfattelse af, at hop og løb belaster knæet (og det patellofemorale led), viser denne undersøgelse, at på grund af den længere varighed af de kræfter, der udøves under hugsiddende, er belastningen på leddet meget større end under hop- og løbeøvelser.

Da figuren blev omarrangeret, så der blev lagt mere vægt på belastningshastigheden (50 %) i øvelsen (den maksimale øjeblikkelige ændring af kraften over tid), mindre peak (30 %) og mindre belastningsimpuls (20 %), ændrede rækkefølgen af øvelsen sig. For eksempel blev en run-and-cut-øvelse, der var klassificeret som en niveau 2-øvelse, til en niveau 3-øvelse. Årsagen ligger i omlægningen af patellofemoralleddets belastningsindeks. En run-and-cut er en hurtig og dynamisk øvelse og kræver mindre belastning over tid (belastningsimpuls) end en 3-sekunders spansk squat. Når der lægges mindre vægt på belastningsspids og -impuls og mere på belastningshastighed, vil en øvelse af længere varighed blive en øvelse, der skaber mere belastningshastighed, og som sådan vil den blive omklassificeret til en niveau 3-øvelse.

Tal nørdet til mig

Øvelserne var opdelt i 4 moduler for at minimere fysisk udmattelse og suboptimal udførelse af øvelserne. Du kan se beskrivelsen af hver øvelse i bilag A1 på forlagets hjemmeside. Der blev registreret syv til ti forsøg med forskellige intensitetsniveauer med 3-5 minutters hvile mellem hver øvelse. Det blev visuelt kontrolleret, at deltagerne ikke blev udmattede. Desuden blev belastningerne normaliseret i forhold til kropsvægt for at muliggøre sammenligning mellem øvelser og personer i forskellige vægtkategorier. Det er alt sammen gode metodiske aspekter.

Nogle af begrænsningerne kan ligge i følgende:

• Øvelserne blev udført i samme rækkefølge. Dette kan have forårsaget en læringseffekt.
• Der blev konstrueret en model, som kun begrænsede knæet til fleksion og ekstension, hvilket selvfølgelig er for simpelt. Derfor kan denne undersøgelse ikke komme med antagelser om, hvad der sker i bevægelsens frontale (abduktion og adduktion) og tværgående plan (intern og ekstern rotation).
• Det højresidede ben blev valgt i analyserne, mens der ikke blev taget hensyn til benpræferencen. Jeg kan forestille mig, at hvis din venstre side er dominerende, vil du præstere bedre, når dit venstre ben bliver målt.
• Knæbøjeren blev ikke taget i betragtning i modellen, og derfor er de potentielle effekter af knæets medaktivering udeladt. Quadriceps' kraft kan undervurderes med op til 1,5 gange kropsvægten, hvis man ikke tager højde for muskelkoaktivering.

Powers et al. (2014) rapporterede, at den maksimale patellofemorale ledbelastning i en benstrækker med åben kæde var lig med 60° dobbeltbenssquat, som blev klassificeret som en niveau 1-øvelse i dette studie. Forfatterne til dette studie understregede, at når man udfører en åben kinetisk benstrækkerøvelse med mere knæfleksion, er den maksimale patellofemorale ledbelastning endnu mindre end den belastning, der opleves i leddet under gang. Dette bekræfter igen sikkerheden ved den ofte udskældte øvelse med åben kinetisk kæde i knæet. Husk at tjekke Kais blog ud, hvis du vil vide mere om det!

Et vigtigt aspekt at nævne er den sunde befolkning, som denne undersøgelse blev udført i. Disse patellofemorale ledbelastninger er derfor muligvis ikke direkte repræsentative for en person med patellofemorale smerter. Men ved at studere raske deltagere uden knæsmerter fjernes den indflydelse, som smerter kan have på udførelsen af øvelser, og vi kan antage, at rangeringen af øvelser kan være repræsentativ for, hvad der sker i knæleddet uafhængigt af smerter.

Tag budskaber med hjem

Denne undersøgelse giver os 35 øvelser, der er rangeret efter deres relative bidrag til patellofemorale ledbelastningsforløb. Hvis din patient f.eks. har svært ved at løbe, kan du bruge denne information til at tilpasse genoptræningen ved midlertidigt at vælge øvelser, der skaber mindre belastning af patellofemoralleddet. Øvelserne kan rangordnes efter den relative vægt, man ønsker at tillægge en persons rehabilitering. For nogle vil du gerne skabe mere belastning over tid i stedet for et belastningspeak (f.eks. aktivering i de tidlige faser af genoptræningen), for andre vil du foretrække at skabe flere belastningspeaks under øvelserne (f.eks. i de sene faser af genoptræningen og tilbagevenden til sport). Online Excel-regnearket giver dig mulighed for at omarrangere øvelserne efter dine rehabiliteringspræferencer. Som sådan kan denne undersøgelse bruges til at lave patellofemorale ledbelastningsprogressioner baseret på evidens, snarere end på dit bedste gæt!

Reference

Song K, Scattone Silva R, Hullfish TJ, Silbernagel KG, Baxter JR. Patellofemoral ledbelastningsprogression på tværs af 35 vægtbærende genoptræningsøvelser og aktiviteter i det daglige liv. Am J Sports Med. 2023 Jul;51(8):2110-2119. doi: 10.1177/03635465231175160. Epub 2023 juni 5. PMID: 37272685; PMCID: PMC10315869.