Introduktion

Rotatormanchetsygdom (RCD) er en af de hyppigste årsager til skuldersmerter og nedsat funktion, og det dækker over en bred vifte af tilstande fra tendinopati til rupturer i fuld tykkelse. Partielle rupturer i rotatormanchetten udgør en væsentlig andel af disse tilfælde, men den optimale tilgang til behandling er stadig uklar. Denne store systematiske oversigt er den første, der samler den tilgængelige evidens på en grundig måde for behandling af partielle rupturer i rotatormanchetten— med det formål at hjælpe klinikere med at identificere de mest effektive behandlingsstrategier.

Metoder

Denne systematiske oversigt følger PRISMA-, PRISMA-S- og TRACiS-retningslinjerne.

Inklusions- og eksklusionskriterier

Denne review omfattede kliniske studier på engelsk med voksne (≥18 år) med bekræftede delvist tykkelses-rotator cuff-læsioner, som var diagnosticeret via klinisk undersøgelse eller billeddiagnostik. Både kirurgiske og ikke-kirurgiske interventionsstudier var relevante, herunder sammenlignende studier og enkeltarmede designs. Studier med personer uden symptomer, dyre- eller kadaver-modeller samt in vitro-forskning blev udelukket. 

Identifikation af studie 

Medicinske databaser blev systematisk gennemgået. For at sikre et så dækkende overblik som muligt inkluderede forfatterne studier, der vurderede hver behandlingsstrategi separat, så man kunne lave indirekte sammenligninger på tværs af en stor mængde evidens. Ikke-kirurgiske interventioner blev samlet i én kategori, selvom der var betydelig variation i de tilgange, der blev beskrevet i litteraturen. Denne fremgangsmåde øgede inklusionen og reducerede risikoen for selektionsbias, samtidig med at forfatterne anerkendte, at den også kan øge den kliniske heterogenitet og påvirke fortolkningen af resultaterne.

Screening og dataindsamling 

To uafhængige forskere screenede titler, abstracts og fuldtekster og indsamlede data i henhold til på forhånd fastsatte inklusions- og eksklusionskriterier. Eventuelle uoverensstemmelser blev løst ved drøftelse med en tredje forfatter. For hver undersøgelse blev resultatdata indsamlet fra den endelige opfølgningsvurdering ved hjælp af Constant Score (CS), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score og Visual Analog Scale (VAS) som primære effektmål.

Analyse af data

Forfatterne brugte vægtede gennemsnit til at sammenligne de samlede resultater mellem kirurgiske og ikke-kirurgiske grupper, så der kunne laves en direkte, absolut sammenligning på tværs af studier. Gennemsnitsforskelle blev kun beregnet inden for de kirurgiske undergrupper, når der var mulighed for direkte sammenligninger.

Der blev anvendt en random-effects-model til at tage højde for heterogenitet mellem studierne, som blev vurderet ved hjælp af I², τ² og chi-square-statistik. Niveauet af heterogenitet blev fortolket ud fra standardgrænser, der spænder fra lav til betydelig. Forest plots blev brugt til visuelt at præsentere samlede estimater og variation på tværs af studier.

Statistisk signifikans blev sat til p < 0,05. Når der ikke var tilstrækkelige data til en meta-analyse, blev der i stedet brugt deskriptiv statistik. Samlet set tog forfatterne eksplicit højde for heterogenitet og dens potentielle betydning for fortolkningen af de poolede resultater.

Resultater

Der blev inkluderet 33 studier i det systematiske review, med i alt 1.818 deltagere 

Artroskopi vs. ikke-kirurgisk behandling 

Et niveau IIc-studie med 127 patienter sammenlignede artroskopisk kirurgi (n = 50) med ikke-kirurgisk behandling (n = 77) ved ruptur af rotatormanchetten, hvor data specifikt blev udtrukket for partielle rifter.

Med ASES-scoret viste kirurgisk behandling en markant større forbedring end den ikke-kirurgiske tilgang ved håndtering af partielle rotator cuff-læsioner. En større andel af patienterne i den kirurgiske gruppe oplevede betydelige forbedringer i skuldersmerter og funktion sammenlignet med den ikke-kirurgiske gruppe. Konkret forbedrede 88% af de kirurgiske patienter sig med mere end 30% fra baseline, mod 61% i den ikke-kirurgiske gruppe. Samtidig opnåede 86% af de kirurgiske patienter en forbedring på mere end 50% sammenlignet med 44% af de ikke-kirurgiske patienter.

Samlet set viste artroskopisk behandling bedre resultater end konservativ behandling i denne undersøgelse, baseret på funktionelle mål og smertevurderinger.

Artroskopi 

Én Level II RCT med 78 patienter sammenlignede akut artroskopisk rotator cuff-reparation med udskudt reparation efter seks måneder med ikke-kirurgisk behandling for håndtering af partielle rotator cuff-læsioner. Udfaldsmålene omfattede Constant Score (CS), ASES-score og VAS.

Begge grupper viste betydelige forbedringer i alle udfald i forhold til baseline. Efter seks måneder havde gruppen, der fik initial ikke-kirurgisk behandling, bedre ASES- og lavere VAS-score; forskellen forsvandt dog ved tolvmåneders opfølgningen, hvor begge grupper havde sammenlignelige resultater.

Dette er en vigtig tidsmæssig begrænsning: At konkludere, at én strategi er “overlegen” baseret på seks-månedersresultaterne, ville være misvisende, fordi den tilsyneladende forskel mellem grupperne ikke længere var til stede ved tolv måneder. I dette tilfælde peger resultaterne på en forskel i hastigheden eller timingen af bedring snarere end et tydeligt bedre samlet udfald.

Debridement vs rekonstruktion

To studier (n = 125) sammenlignede debridering (n = 59) med rekonstruktion (n = 66) ved partielle læsioner i rotatormanchetten, med opfølgning efter 18 måneder. Udfaldsmål omfattede Constant Score (CS), ASES-score og VAS.

Begge studier viste signifikante forbedringer inden for grupperne fra før til efter den operative behandling. Resultaterne var dog forskellige på tværs af studierne i deres sammenligninger mellem grupperne. I det ene studie viste rekonstruktionsgruppen signifikant større forbedringer end debrideringsgruppen på tværs af alle udfaldsmål. I modsætning hertil fandt det andet studie ingen statistisk signifikante forskelle mellem de to behandlingsgrupper.

Transtendon vs afslutning ved seneruptur 

En transsene-reparation bevarer den intakte del af senen og reparerer den partielle flænge in situ. Til forskel omdanner en reparation af flængekomplettering først den partielle flænge til en flænge i fuld tykkelse, før den repareres. Den teoretiske fordel ved en transsene-reparation er bevarelse af det oprindelige senetvæv, mens flængekomplettering kan give bedre visualisering og lettere adgang til reparation.

Denne analyse omfattede fem studier (n = 342), der sammenlignede transtendon-reparation (n = 170) og tear completion-reparation (n = 172). De fleste var RCT’er (niveau II evidens), og der indgik ét studie på niveau III. Udfaldsmålene omfattede Constant Score (CS), ASES-score og VAS, med opfølgning fra mindst seks måneder op til tre år.

I alle studier gav begge kirurgiske teknikker en markant forbedring i forhold til udgangspunktet på alle rapporterede outcome-mål. Når man til gengæld sammenlignede transtendon- og tear completion-tilgangen, fandt man ingen statistisk signifikante forskelle mellem grupperne.

Yderligere to studier, der udelukkende ser på transtendinøs reparation (n = 85), viste også postoperative forbedringer, men uden statistisk signifikante resultater. Samlet set ser begge teknikker ud til at være lige så effektive, med ensartede forbedringer inden for hver gruppe, men uden nogen tydelig overlegenhed for den ene tilgang frem for den anden til behandling af partielle rupturer i rotator cuffen.

Ikke-kirurgisk behandling 

I alt 22 studier, inkl. 1.146 patienter, undersøgte ikke-kirurgiske behandlinger af partielle rotator cuff-læsioner. De fleste var RCT’er (niveau II evidens), med ét niveau III- og ét niveau IV-studie. Til analyseformål blev alle ikke-kirurgiske interventioner samlet i én kategori, selvom der var stor variation i behandlingstyperne (fx injektioner, fysioterapi, shockwave-terapi og biologiske behandlinger). Det giver betydelig klinisk heterogenitet og kan begrænse direkte sammenligninger mellem de enkelte interventioner.

Samlet set rapporterede de fleste studier signifikante forbedringer inden for hver gruppe over tid i både smerte og funktion. Men sammenligninger mellem grupper gav blandede resultater. Nogle interventioner viste sig at være bedre end andre eller placebo, fx PRP, natriumhyaluronat, nerveblokader, behandlinger med stamceller fra adipøst væv og ekstrakorporal shockwave-terapi. I flere af studierne klarede disse sig bedre end kortikosteroid-injektioner eller sham-behandlinger.

Alligevel fandt mange studier ingen statistisk signifikante forskelle mellem behandlingsgrupperne, hvilket peger på, at evidensen på tværs af ikke-kirurgiske metoder er uens. Samlet set forbedrer ikke-kirurgisk håndtering typisk resultaterne, men ingen enkelt konservativ intervention har konsekvent vist sig at være bedre end de andre på tværs af studier.

Rifter som den vigtigste komplikation 

Af ti studier om kirurgisk behandling af partielle rupturer i rotator cuff’en vurderede fem re-rupturraten som et resultat, oftest ved hjælp af postoperativ billeddiagnostik med Sugaya-klassifikationen.

Overordnet set var re-rivningsraterne lave (6,3%) på tværs af studier. De fleste analyser viste ingen statistisk signifikante forskelle mellem de kirurgiske teknikker. Der dukkede dog nogle mønstre op: I ét studie blev der rapporteret en højere re-rivningsrate ved tear completion-reparation sammenlignet med transtendon-reparation, især ved bursalsidige læsioner, mens et andet studie kun så re-rivninger i tear completion-gruppen. Andre studier rapporterede enten ingen re-rivninger eller ingen signifikante forskelle mellem grupperne.

Flere studier rapporterede slet ikke re-rupturrater, eller nævnte dem kun i diskussionen, hvilket understreger, at rapporteringen er inkonsistent. Samlet set er konklusioner om forskelle i re-rupturrater mellem kirurgiske tilgange stadig begrænsede. Det skyldes det lave antal hændelser, variation i de kirurgiske teknikker og heterogenitet i rapporteringen.

Vurdering af metodisk kvalitet 

Risikoen for bias blev vurderet ved hjælp af Cochrane’s værktøj til vurdering af risiko for bias for både randomiserede og ikke-randomiserede studier. Af de 33 inkluderede studier var 28 RCT’er med generelt robuste randomiseringsprocedurer, hvilket var med til at reducere selektionsbias.

Alt i alt var performance- og selektionsbias lav til moderat — især fordi der blev brugt blinding ofte. Attritions- og detektionsbias var også generelt godt kontrolleret. Derimod blev rapporteringsbias identificeret som en væsentlig bekymring på tværs af studier.

Kort sagt var den overordnede metodiske kvalitet blandet. Den spænder fra velgennemførte studier med lav risiko for bias til andre med højere risiko på tværs af flere domæner.

Metaanalyse 

På grund af metodiske forskelle og variation i rapporteringen af resultater blev kun 25 studier inkluderet i den statistiske sammenligning. Nogle studier blev udelukket af specifikke årsager: To studier på grund af manglende oplysninger om standardafvigelse, og én fordi den ikke havde en relevant sammenligningsgruppe.

Derudover blev fire studier, som kun rapporterede VAS-resultater, udelukket fra den statistiske analyse, da fokus var på ASES og Constant Score (CS).

Spørgsmål og tanker

Den konservative behandlingsgruppe omfattede en bred vifte af interventioner, herunder fysioterapi, kortikosteroid-injektioner, platelet-rich plasma (PRP) og andre ikke-operative tilgange. Disse metoder adskiller sig markant med hensyn til deres virkningsmekanismer og den evidens, der understøtter deres anvendelse. Når de samles i én kategori under “konservativ behandling”, ligger analysen implicit en antagelse om klinisk ligestilling, som muligvis ikke afspejler praksis i virkeligheden.

Denne heterogenitet gør det sværere at fortolke resultaterne. Et gunstigt udfald, der ses i den konservative gruppe, kan i høj grad skyldes én effektiv intervention, mens de øvrige bidrager minimalt eller slet ikke. Omvendt kan en samlet analyse af behandlinger, der er meget effektive og mindre effektive, mindske de observerbare forskelle mellem konservativ og kirurgisk behandling. Derfor behandler studiet primært det overordnede spørgsmål om, hvorvidt kirurgi er bedre end konservativ behandling, men giver begrænset indsigt i, hvilke konkrete interventioner der er mest effektive.

Ellman-klassifikationen inddeler partielle rupturer i rotatormanchetten efter deres dybde og placering, fra lavgradige (<3 mm) til højgradige (>6 mm) læsioner. Selvom tidligere forskning tyder på, at rupturens sværhedsgrad kan være forbundet med symptombyrde og behandlingsrespons, er klassifikationens pålidelighed og kliniske nytte blevet sat i tvivl. I den foreliggende analyse blev denne faktor ikke meningsfuldt taget i betragtning, hvilket understreger behovet for fremtidig forskning for bedre at identificere, hvilke patienter der med størst sandsynlighed vil have gavn af henholdsvis kirurgisk versus konservativ behandling for partielle rupturer i rotatormanchetten. I denne sammenhæng kan klassifikation af rupturens sværhedsgrad udgøre en vigtig variabel til at stratificere patienter og støtte mere individualiserede behandlingsforløb.

Tal nørdet til mig

Denne systematiske gennemgang og meta-analyse kombinerer, eller “pooler”, effektdata fra flere studier, som vurderer enten kirurgisk eller konservativ behandling af partielle rupturer i rotatormanchetten. Når man pooler data på den måde, øger det den statistiske styrke og kan give mere præcise estimater af behandlingseffekten end de enkelte studier alene. Da der dog kun er få studier, der direkte sammenligner operation og konservativ behandling inden for samme forsøg, blev behandlingseffekterne estimeret via indirekte sammenligninger på tværs af separate patientgrupper. Sådanne analyser er i sagens natur mere sårbare over for bias, fordi forskelle i baseline-karakteristika, rupturens sværhedsgrad og studiets design kan påvirke udfald uafhængigt af selve interventionerne.

En særligt vigtig begrænsning er, at den samlede sammenligning af kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling primært bygger på værdier ved sidste opfølgning, snarere end standardiserede sammenligninger på bestemte tidspunkter. Det betyder, at studier, der vurderer outcome på forskellige tidspunkter i genoptræningen, kan være blevet slået sammen, selv om behandlingseffekter kan ændre sig væsentligt over tid. Derfor kan konklusionen om, at “kirurgi er bedre end ikke-kirurgisk behandling”, overvurdere evidensen: Den tilsyneladende fordel kan delvist afspejle forskelle i opfølgningstidspunkt, og de observerede forskelle lå fortsat under grænser, der er klinisk vigtige.

En væsentlig begrænsning ved analysen var den betydelige statistiske heterogenitet, som forfatterne rapporterede. Ifølge undersøgelsesforfatterne skyldtes denne heterogenitet sandsynligvis forskelle i studiedesign, patientdemografi og tårekendetegn på tværs af de inkluderede studier. Denne variation gør det svært at vurdere, om de observerede forskelle i udfald reelt afspejler behandlingseffekten, eller om de er påvirket af forskelle i de populationer, man sammenligner. 

Interessant nok ser heterogenitet ud til at være særligt tydelig i analyser, der sammenligner kirurgiske og konservative tilgange. Det skyldes sandsynligvis det brede spektrum af interventioner, der er inkluderet i kategorien konservativ behandling. Omvendt var heterogeniteten lavere i sammenligninger mellem kirurgiske teknikker, hvilket tyder på større metodisk og klinisk ensartethed på tværs af disse studier—og muligvis mere robuste og pålidelige samlede estimater i denne undergruppe.

Brugen af mere avancerede statistiske metoder, såsom mixed-effects-modeller, der inddrager tåreforstærkningen og andre relevante patientkarakteristika, kunne potentielt have reduceret heterogeniteten og hjulpet med at identificere undergrupper, som med større sandsynlighed ville have gavn af enten kirurgisk eller konservativ behandling. 

Budskaber, der kan tages med hjem

• Kirurgisk behandling giver en smule bedre resultater end konservativ behandling, men forskellene ligger generelt under klinisk vigtige grænser, hvilket peger på begrænset reel overlegenhed i praksis.
• Tidlige forskelle mellem grupper skal ikke automatisk tolkes som, at den ene behandling reelt er bedre, fordi mindst én sammenligning viste, at en signifikant forskel ved seks måneder forsvandt igen ved tolv måneder.
• Påstanden om, at kirurgi er bedre end konservativ behandling, bør tolkes med forsigtighed, fordi den samlede analyse primært byggede på indirekte slutresultat-sammenligninger på tværs af studier med forskellige opfølgningsvarigheder, og forskellene forblev under grænserne for klinisk meningsfuld effekt
• Konservativ behandling er fortsat en relevant first-line tilgang til håndtering af delvis ruptur af rotator cuff, hvor de fleste patienter oplever meningsfulde forbedringer i smerter og funktion.
• “Konservativ behandling” er meget forskelligartet (fysioterapi, injektioner, PRP osv.), hvilket betyder, at resultaterne ikke kan tilskrives én enkelt intervention.
• Overordnede konklusioner peger på, at håndtering af partielle rupturer i rotatormanchetten ikke bør reduceres til en simpel “operation vs. genoptræning”-fremstilling.
• Nuværende evidens peger på et behov for individualiserede beslutninger — ikke en one-size-fits-all-tilgang.
• Patientfaktorer som graden af tåre, symptombillede og funktionsbegrænsning er sandsynligvis nøglefaktorer for udfaldet, men bliver ikke konsekvent indarbejdet i den nuværende evidens.
• Ellman-klassifikationen kan være relevant for stratificering, men dens kliniske værdi og pålidelighed er fortsat begrænsede—det understreger behovet for bedre prædiktive værktøjer.
• Fremtidig forskning bør fokusere på at identificere, hvilke patienter der får mest ud af specifikke konservative eller kirurgiske indsatser – frem for at sammenligne brede behandlingskategorier.

Reference

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Kirurgisk vs. ikke-kirurgisk behandling ved partielle rotator cuff-læsioner: systematisk review og meta-analyse af samlede studier med indirekte sammenligning. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).