Introduktion

"Skal denne øvelse være så smertefuld?" er noget, du ville have hørt, når du ordinerede den til patienter med rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP). Lidt smerte ved træning er okay, men for det meste er vi tilbageholdende med at gøre det meget hårdt at bære. Det modsatte er tilfældet i dette studie, hvor hensigten var at undersøge de potentielle fordele ved smertefuld træning for kronisk RCRSP. Fordelene ved udholdenhedstræning for denne tilstand er blevet undersøgt grundigt, og derfor bruges det i rehabilitering af RCRSP til at øge belastningskapaciteten og tolerancen i skulderen. Modstandstræning fremkalder også endogen hypoalgesi og aktiverer de smertehæmmende top-down-mekanismer. I den systematiske gennemgang og metaanalyse af Smith i 2017 indikerede moderat evidens, at smertefuld træning potentielt kunne have en fordel i forhold til smertefri træning på kort sigt. Det er hypotesen, at jo mere smerten øges i en træningsperiode, jo mere smertehæmning kan der opstå.

Metoder

Dette studie var et feasibility-studie med fire hovedformål. Den første var at se på overholdelse af reglerne og bivirkninger. Den anden var at undersøge, hvor lang tid det tog at indsamle data. Som et tredje mål søgte undersøgelsen feedback fra deltagerne og fysioterapeuterne. Det fjerde mål var at undersøge effekten af smertefuld træning til lindring af kronisk RCRSP.

De kvalificerede deltagere var mellem 18 og 65 år. De havde haft skuldersmerter i den anterolaterale skulderregion i mindst 3 måneder. I hvile var deres maksimale smerteniveau 2/10 på den verbale NRS. Mindst 3 positive tests ud af følgende var påkrævet:

• Smerter under Neer-test
• Smerter under Hawkins-Kennedy-test
• Smerter med Jobe-test
• Smertefuld bue mellem 60° og 120°.
• Smerter eller svaghed under modstandstest for udadrotation

Hver fysioterapitime varede ca. 30 minutter, herunder 15-20 minutters træningsbehandling (træning gennem smerte) og 10-15 minutters manuel terapi (med fokus på udstrækning af skulderens bageste bløde væv).

Der blev afholdt i alt ni superviserede træningssessioner over en periode på 12 uger. Hver uge i de første fem uger blev der afholdt en superviseret træningssession, og der blev gennemført to ikke-superviserede hjemmetræningssessioner. De resterende sessioner blev fordelt over de følgende 7 uger, hvor 3 ikke-vejledte sessioner blev planlagt i de ikke-vejledte uger.

Den behandlende fysioterapeut kunne vælge at ordinere fire øvelser til hver enkelt deltager, og disse blev valgt fra en liste over mulige øvelser. De omfattede følgende:

• Pres op på en stol, armene i forlængelse og udadrotation, knæene bøjet 90°, fuld bilateral fodstøtte
• Pres op på en stol, bilateral støtte på tåspidserne
• Pres op på en stol, ensidig fodstøtte (f.eks. 1 ben strakt)
• Pres op på en stol, ensidig støtte på tåspidserne
• Tryk op på et bord, bilateral støtte på tåspidserne
• Pres op på et bord, ensidig støtte på tåspidserne
• Tryk op på et bord, ingen fodstøtte
• Tryk op på køkkenbordet, bilateral støtte på tåspidserne
• Tryk op på køkkenbordet, ensidig støtte på tåspidserne
• Tryk op på køkkenbordet, ingen fodstøtte

Skub ud

• Skub ud på væggen med begge arme
• Skub ud på væggen med den berørte arm (ikke vist på billedet)
• Skub ud på væggen med den ramte arm og det kontralaterale ben strakt.
• Skub ud på køkkenbordet med begge arme
• Skub ud på køkkenbordet med den berørte arm
• Skub ud på køkkenbordet med den ramte arm og det kontralaterale ben strakt.
• Skub ud på bordet/skrivebordet med begge arme
• Skub ud på bordet/skrivebordet med den berørte arm
• Skub ud på bordet/skrivebordet med den ramte arm og det kontralaterale ben strakt.
• Skub ud på lavere højde/trapper
• Skub ud på gulvet

Ekstern rotation mod væggen

• Ekstern rotation på sideplanke, stående mod væggen (afstand 1 fod)
• Samme øvelse som 2, støtte på en fod
• Øg afstanden til væggen (2 fod)
• Samme øvelse som 3, støtte på en fod
• Ekstern rotation sideplanke på køkkenbord/ryggen af en sofa
• Samme øvelse som 5, støtte på en fod
• Ekstern rotation sideplanke på bord/bænk
• Samme øvelse som 7, støtte på en fod
• Sideplanke med udadrotation i vandret position (gulv, seng...)
• Samme øvelse som 9, støtte på en fod

Overhead rollover

• Glid på væggen med begge arme, lidt* afstand fra væggen (ikke vist på billedet)
• Glid på væggen med begge arme, lidt afstand fra væggen, et ben strakt (ikke vist på billedet)
• Glid på væggen med begge arme, større* afstand fra væggen
• Glid på væggen med begge arme, større afstand fra væggen, et ben udstrakt
• Glid på væggen med den berørte arm, lidt afstand fra væggen
• Glid på væggen med den berørte arm, lidt afstand fra væggen, et ben strakt ud
• Glid på væggen med den berørte arm, større afstand fra væggen
• Glid på væggen med den berørte arm, større afstand fra væggen, et ben strakt ud
• Glid på køkkenbordet med begge arme
• Glid på køkkenbordet med den berørte arm
• Glid på bordet/skrivebordet med begge arme
• Glid på bordet/skrivebordet med den berørte arm
• Glid på gulvet fra knæstøtte med begge arme
• Glid på gulvet fra knæstøtte med den berørte arm

Samme progression kan laves med en skumrulle på væggen (eller et pudebetræk derhjemme).

*Lille afstand svarer til 1 fod, større afstand svarer til 2 fod

Øvelse med gradueret elastik

• Ekstern rotation ved 0° abduktion
• Ekstern rotation med gradueret elastisk bånd (10 kg), albuen bøjet
• Ekstern rotation med gradueret elastisk bånd (15 kg), albuen bøjet
• Ekstern rotation med gradueret elastisk bånd (20 kg), albuen bøjet
• Ekstern rotation med gradueret elastisk bånd (25 kg), albuen bøjet

Ekstern rotation ved 90° abduktion

• Ekstern rotation i overheadposition med gradueret elastik (10 kg), albuen bøjet
• Ekstern rotation i overheadposition med gradueret elastik (15 kg), albuen bøjet
• Ekstern rotation i overheadposition med gradueret elastik (20 kg), albuen bøjet
• Ekstern rotation i overheadposition med gradueret elastik (25 kg), albuen bøjet

Vandret adduktion

• Vandret adduktion med gradueret elastik (10 kg), albuen bøjet
• Vandret adduktion med gradueret elastik (15 kg), albuen bøjet
• Vandret adduktion med gradueret elastik (20 kg), albuen bøjet
• Vandret adduktion med gradueret elastik (25 kg), albuen bøjet

Under øvelserne var det nødvendigt med et smerteniveau mellem 4 og 7 på en verbal NRS. Af de fire øvelser skulle en udføres i den smertefremkaldende retning, mens de tre andre øvelser blev udført i en ikke-smertefuld retning, men det blev sikret, at de var smertefulde ved at tilføje modstand.

Smerterne under træning blev reduceret i løbet af de sidste tre uger af programmet. Dette blev gjort for at "give patienten mulighed for at træne i et mindre smertefuldt område efter neuromuskulære tilpasninger i den foregående fase".

Resultater

Tolv deltagere indgik i undersøgelsen, og de var i gennemsnit 50 år gamle. De havde haft symptomer i ca. 6,5 måneder, og i de fleste tilfælde var den dominerende arm påvirket.

Med hensyn til det første mål overholdt 88 % af deltagerne mindst 7 ud af 9 superviserede træningssessioner, mens dette tal faldt til 50 % af de deltagere, der gennemførte mindst 22 ud af 27 ikke-superviserede hjemmetræningssessioner.

Fysioterapeuterne angav, at det var vanskeligt at tilbyde 4 smertefulde øvelser i hele studieforløbet. Nogle deltagere kom sig meget hurtigt, mens andre blev demotiverede, fordi smerterne blev uudholdelige. Med hensyn til overholdelse af hjemmeøvelserne blev rådet om at udføre øvelserne med en hviledag imellem ofte ignoreret, eller sportsdeltagelsen blev øget, hvilket påvirkede smerteniveauet.

De patientrapporterede resultatmål for de adhærente deltagere viste, at 3 ud af 8 opnåede en signifikant reduktion i SPADI, hvor forskellen oversteg MCID på 20 point. En af dem havde en signifikant ændring under MCID.

Spørgsmål og tanker

En kombination af 3 ud af 5 skuldertests skulle være positiv. Var det for at bekræfte tilstedeværelsen af RCRSP, eller var det for at inkludere en struktureret og standardiseret skulderundersøgelse?

Hvordan informerede de P om, hvorfor han skulle træne sig til smerte for RCRSP? Fik de en forklaring på, at træning gennem smerte faktisk kan hjælpe dem til at blive bedre? For man skal virkelig motivere nogen for at få dem til at gå igennem smerte, men så kan det give en positiv forventning, som kan forvirre effekten. Så det er meget interessant at se yderligere forskning i dette emne.

Tabet ved opfølgning var stort, og det kan sætte spørgsmålstegn ved programmets gennemførlighed. Var det for intenst? Bør der være mere supervision?

Tal nørdet til mig

Dette var et feasibility-studie, og der var derfor ingen randomisering eller blinding. Men hvad kan det lære os, og hvad er de første resultater? Undersøgelsens rationale understøttes af det systematiske review af Smith et al., 2017, som fandt, at smertefulde øvelser giver en lille, men betydelig fordel i forhold til smertefri aktiviteter. Men de viste også, at der ikke er nogen klar fordel ved den ene behandling frem for den anden på mellemlang og lang sigt. De konkluderede således, at vellykkede resultater ikke nødvendigvis kræver, at der er smerter til stede under terapeutisk træning af kroniske smerter i bevægeapparatet.

Øvelserne blev valgt pragmatisk ud fra en liste med 8 mulige øvelser. Det blev ikke nævnt, hvordan øvelserne blev valgt. Men det er bedre at undgå en behandling, der passer til alle, end at gøre det, da det i højere grad afspejler den virkelige praksis.

Overholdelsen af undersøgelsen blev kun målt hos 8 deltagere, mens 12 blev inkluderet. Derfor vil tilslutningen sandsynligvis være meget mindre end de rapporterede 88 og 50 %. Det ser ud til, at det er svært at motivere deltagerne til at fortsætte deres øvelser, når de har smerter.

Ikke alle deltagere nåede det forudbestemte smerteområde på NRS mellem 4 og 7/10. I betragtning af den gennemsnitlige smerte i fire øvelser for hver superviseret session i de første 9 uger, trænede fire patienter (57%) mellem 4 og 7 på verbal NRS, mens tre (43%) ikke nåede dette interval. Dette er bekymrende for validiteten af undersøgelsesprocedurerne, fordi hensigten med det, der blev undersøgt (smertefuld træning for kronisk RCRSP), ikke blev opnået. Derfor kan det være, at der er undergrupper af deltagere, som er i stand til at bære smerten, mens andre måske er tilbageholdende med at gå videre.

Effekten af at træne mod smerter er undersøgt, men den suppleres med manuel terapi. Det er mere end et supplement, da det tog halvdelen af behandlingstiden. Det ville være bedre at henvise til "effekten af at træne sig til smerter kombineret med manuel terapi". Den manuelle behandling fokuserede på udstrækning af det bageste bløde væv i skulderen, men der blev ikke givet yderligere detaljer.

Tag budskaber med hjem

Dette var et første skridt til at afgøre, om det var muligt at træne sig til smerter ved kronisk RCRSP. Undersøgelsen viste, at det var svært at gennemføre, og at patienterne enten kom sig hurtigt eller holdt op med at træne, fordi smerterne blev uudholdelige. Det er muligt, at den manuelle terapi, der blev givet, forvirrede resultaterne. Overholdelsen var ikke god for de uovervågede sessioner, og overholdelsen af de overvågede sessioner blev kun undersøgt hos 8 af de 12 inkluderede deltagere. Forsøget havde kun én gruppe, og procedurerne var ikke randomiserede, så det ser ud til, at det er den eneste måde, hvorpå man kan konkludere, at det er effektivt at træne sig til smerter ved kronisk RCRSP.

Reference

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.