Introduktion

Kroniske smerter er et stigende problem og er blevet sat i forbindelse med strukturelle ændringer i hjernens hvide substans. Uddannelse i smerte-neurovidenskab er en effektiv mulighed for at behandle kroniske smerter, men det er uklart, om denne tilgang også er effektiv til at tackle strukturelle hjerneforandringer. Denne undersøgelse fokuserer på den hvide substans, efter at en tidligere undersøgelse ikke fandt nogen ændringer i hjernens grå substans.

Metoder

Denne undersøgelse var en sekundær analyse af et randomiseret, kontrolleret forsøg af Malfliet et al. (2018), som undersøgte effekten af smerte-neurovidenskabelig uddannelse kombineret med kognitionsmålrettet motorisk kontroltræning i forhold til almindelig fysioterapi hos personer med uspecifikke kroniske rygsmerter, som var mellem 18 og 65 år. Kroniske smerter kan f.eks. være kroniske lændesmerter, mislykket rygkirurgi (> 3 år), kronisk piskesmæld eller kroniske ikke-traumatiske nakkesmerter. Smerterne skulle være til stede mindst 3 dage om ugen i mindst 3 måneder for at komme i betragtning. Deltagerne blev bedt om kun at fortsætte deres sædvanlige medicinering og ikke starte nye interventioner eller terapier under forsøgsdeltagelsen og seks uger før forsøgsindskrivningen.

Neuropatiske smerter, nylige rygoperationer (< 3 år), osteoporotiske hvirvelbrud, reumatologiske sygdomme, kroniske udbredte smertesyndromer (som fibromyalgi og kronisk træthedssyndrom) blev udelukket.

Interventioner

To interventioner blev sammenlignet. Den eksperimentelle intervention omfattede en moderne smerte-neurovidenskabelig tilgang som beskrevet af Nijs et al. (2014), der består af 3 faser:

1. Pain Neuroscience Education: Der blev afholdt tre sessioner om smertemekanismer, central sensibilisering og neuroplasticitet. Når de adaptive overbevisninger om smerte var opnået, blev fase 2 indledt.
2. Kognitionsorienteret neuromuskulær træning: På en tidskontingent måde blev der inkluderet sensomotoriske kontroløvelser for at forbedre proprioception og muskelkoordination. Derefter fandt en gradueret eksponering for frygtede bevægelser sted. Graded Motor Imagery kan bruges, hvis niveauet af frygt er for højt.
3. Kognitionsmålrettede dynamiske og funktionelle øvelser blev brugt til at udsætte deltagerne for udfordrende og fysisk krævende opgaver og frygtede bevægelser.

Kontrolinterventionen bestod af en biomedicinsk orienteret behandling af traditionel nakke- eller rygskole med generel fysisk træningsterapi. I stedet for at lære om neurovidenskaben bag smerte lærte deltagerne i kontrolgruppen om mekaniske årsager til nakke- og rygsmerter, anatomi, fysiologi og biomekanik (f.eks. ergonomi, ledkræfter, intradiskalt tryk). De blev også informeret om betydningen af styrke, udholdenhed, fysisk form og belastning i forbindelse med holdningsændringer. Herefter fik deltagerne i kontrolgruppen øvelser, der fokuserede på mulige biomedicinske dysfunktioner i rygsøjlen (som mobilitet, styrke osv.), med progression til funktionelle aktiviteter og fysisk krævende opgaver. Deltagerne blev undervist i, hvordan de skulle holde rygsøjlen i en neutral position under øvelserne. Ud over den mere biomedicinsk orienterede tilgang var en anden vigtig forskel i forhold til den eksperimentelle intervention, at der i kontrolgruppen blev anvendt en symptomkontingent tilgang. Det betyder, at når der opstod symptomer under eller efter en øvelse, blev intensiteten eller hyppigheden af øvelsen reduceret.

Begge interventioner blev afholdt over 12 uger og 18 sessioner i alt.

I denne sekundære analyse undersøgte forskerne, hvilken indvirkning uddannelse i smerteneurovidenskab har på hjernen, især på strukturelle komponenter som hvid og grå substans. Derfor sammenlignede de grupperne fra det oprindelige RCT for strukturelle hjerneparametre:

• Den forreste corona er stråleformet,
• indre kapsel,
• cingulum hippocampus,
• øvre cerebellare peduncle,
• fasciculus longitudinalis superior

Resultater

To uger før forsøgets start gennemgik alle deltagere en baseline-MR-scanning (Magnetic Resonance Imaging). Smertetryktærskler (PPT'er) blev vurderet ved hjælp af et digitalt algometer på en anden dag. Gennemsnittet af to målinger ved den øvre trapeziusmuskel (midtvejs mellem C7 og spidsen af acromion), 5 centimeter lateralt for torntappen på L3, og ved quadriceps-musklen blev registreret. Den mest smertefulde side blev valgt til PPT-vurderingen i tilfælde af bilaterale smerter.

Der blev indsamlet flere patientrelaterede resultatmål:

• Numeric Rating Scale (NRS) blev brugt til at måle rygsmerterne i løbet af de sidste 3 dage på en skala fra 0-10.
• Central Sensitization Inventory (CSI) vurderede somatiske og følelsesmæssige symptomer relateret til central sensitivering.
• Pain Catastrophizing Scale (PCS) målte aspekter af katastrofeforestillinger om smerter.
• Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) med 17 punkter vurderede frygten for bevægelse og nye skader.
• Pain Disability Index (PDI) registrerede funktionsnedsættelse forbundet med smerter i sociale roller (familie/husholdningsansvar, rekreation, sociale aktiviteter, beskæftigelse, seksuel adfærd, egenomsorg og livsunderstøttende aktiviteter).
• Short-Form 36 Health Status Survey (SF-36) måler den funktionelle status og tilstand af velvære og sundhedsrelateret livskvalitet og resulterer i to hovedunderskalaer: fysisk sundhed (SFPH) og mental sundhed (SFMH).

Disse målinger blev indsamlet ved baseline, efter interventionen og efter 1 år. Undersøgelsen havde til formål at identificere strukturelle hjerneforandringer (hvid substans) og kroniske rygsmerter og den potentielle respons på behandling.

Resultater

En stikprøve på 120 deltagere blev inkluderet i det oprindelige RCT og fordelt ligeligt på den eksperimentelle intervention med uddannelse i smerteneurovidenskab og den biomedicinsk orienterede kontrolintervention. I denne sekundære analyse blev 40 deltagere analyseret i den eksperimentelle intervention og 43 i kontrolgruppen, da der opstod dårlig datakvalitet og frafald. Begge grupper var sammenlignelige ved baseline.

For det primære resultat, ændringer i hjernens hvide stofstruktur, blev der ikke observeret nogen signifikant hovedeffekt af behandlingen eller interaktionseffekter. Der var forskellige signifikante effekter af tid, hvilket indikerer, at begge grupper gennem hele undersøgelsen oplevede ændringer i hjernens hvide stofstruktur, uanset hvilken behandlingsgruppe de var i.

Det oprindelige forsøg afslørede betydelige kliniske forbedringer i begge grupper, med en større forbedring i den gruppe, der fulgte den eksperimentelle smerte-neurovidenskabelige uddannelse. Det aktuelle forsøg viser, at disse forbedringer ikke var relateret til ændringer i hjernens hvide substans.

Spørgsmål og tanker

Det oprindelige RCT fra 2018 var i stand til at vise meningsfulde reduktioner i smerter, symptomer relateret til central sensibilisering, handicap og kinesiofobi. Funktionen blev også forbedret, og folk oplevede forbedrede smertetrykgrænser. Den aktuelle undersøgelse havde dog ingen signifikant behandlingseffekt med hensyn til ændringerne i hjernens hvide stofstruktur. Der kan være flere grunde til, at der ikke blev observeret nogen effekt i hjernen på trods af de kliniske forbedringer efter uddannelse i smerteneurovidenskab i denne population.

• Det er muligt, at interventionen var i stand til at skabe kliniske forbedringer, men at hjernen har brug for mere tid til at tilpasse sig. Derfor kan længerevarende studier give svar på, om varigheden af den neurovidenskabelige smerteuddannelse hjælper med at manifestere strukturelle ændringer i hjernen.
• En anden mulighed er, at billeddannelsen ikke var følsom nok til at opfange ændringer i den hvide substans. Ændringer kan være meget subtile, og selv om moderne billedbehandling kan indfange en masse information, kan subtile ændringer være gledet gennem sprækkerne.
• Desuden kan en anden mulig forklaring være, at andre hjerneområder end dem, der er undersøgt her, er mere involveret i forbedringen af smerte og funktion. Eller måske er der slet ikke sket strukturelle ændringer i hjernen, men snarere funktionelle ændringer såsom forbedret konnektivitet eller neurotransmitterbalance eller synaptisk plasticitet.
• Baseline-integriteten af den hvide substans kan også have påvirket resultaterne. Da befolkningen omfattede mennesker i forskellige aldre (18 til 65 år), kan lokale ændringer i blodgennemstrømningen eller blodkarrene forårsage skader på den hvide substans og ændret funktion. Vi ved, at læsioner i den hvide substans kan være subkliniske (dvs. ikke forårsage symptomer), og at den hvide substans' sundhed er uløseligt forbundet med hjerte-kar-sundhed. Så da disse mennesker blev analyseret sammen mellem 18 og 65 år, kan en stor variation i kardiovaskulær sundhedsstatus (f.eks. tilstedeværelsen af åreforkalkning) have påvirket hvidstofintegriteten og forårsaget ubalancerede grupper. Et kommende studie er designet til at undersøge tidlige hjerneforandringer i forbindelse med subklinisk åreforkalkning hos raske midaldrende personer (40-54 år), hvilket fik mig til at spekulere på, om det kunne have påvirket resultaterne af det nuværende studie. Analyserne blev kontrolleret for alder, men subkliniske forandringer kan have haft indflydelse på disse resultater.
• Migræne blev ikke udelukket, mens der hos disse mennesker blev påvist en øget risiko for at udvikle læsioner i den hvide substans og en øget forekomst af læsioner i den hvide substans. Indirekte viste en undersøgelse, at rygning kan øge hovedpinefrekvensen ved migræne, og derfor kan rygning indirekte påvirke den hvide substans i ens hjerne. Der blev ikke korrigeret for rygestatus eller migræne, og det kan have påvirket resultaterne.
• Det faktum, at ændringer i hvidt stof var en sekundær resultatvariabel i det oprindelige RCT fra 2018, kan have forårsaget, at undersøgelsen ikke var stærk nok til at opfange forskelle.

Tal nørdet til mig

Dette var den første undersøgelse, der vurderede strukturelle ændringer i hjernen som reaktion på uddannelse i smerte-neurovidenskab. Undersøgelsen omfattede deltagere fra flere primærcentre. Forfatterne har med succes inkluderet en Bonferroni-korrektionsmetode for at tage højde for de mange sammenligninger. Denne tilgang afholdt undersøgelsen fra at forlade sig på tilsyneladende statistisk signifikante resultater, som forsvandt efter korrektion.

En begrænsning ved denne undersøgelse er, at der ikke blev inkluderet en smertefri kontrolgruppe. Lige så vigtigt er det, at der ikke blev inkluderet nogen gruppe, som ikke modtog behandling. Tærsklen for smertetryk blev ikke målt ved 1-års opfølgningen. Desværre gik et betydeligt antal personer (n=37) tabt ved opfølgningen på grund af tekniske problemer med billeddannelsen (dårlig billedkvalitet på grund af for store hovedbevægelser under MR-optagelsen).

Forsigtighed er også påkrævet, da dette var en sekundær analyse af et randomiseret kontrolleret forsøg, der blev gennemført i 2018 med det primære formål at undersøge virkningerne af uddannelse i smerteneurovidenskab på kliniske resultater som smerte, handicap og smertekognitioner.

Budskaber, der kan tages med hjem

Uddannelse i smerteneurologi kombineret med en tidsbestemt træningsmetode var i stand til at forbedre de kliniske resultater hos mennesker med kroniske rygsmerter, men der blev ikke observeret nogen forskelle i strukturelle ændringer i den hvide substans over tid.

Reference

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Kan uddannelse i smerteneurovidenskab kombineret med kognitionsorienteret træningsterapi ændre strukturen i den hvide substans hos mennesker med kroniske rygsmerter? Et randomiseret, kontrolleret forsøg. Tidsskrift for klinisk medicin, 14(3), 867.