Introduktion

Debatten om brugen af åbne kinetiske kædeøvelser efter en ACLR-rekonstruktion (ACLR) er stadig i gang. Flere studier peger dog på, at det er sikkert at lave disse øvelser med åben kinetisk kæde efter ACLR. De indikerer, at disse øvelser har potentiale til at øge den tidlige muskulære aktivering af quadriceps-musklerne, som er afgørende for knæets stabilitet, og føre til en efterfølgende tidligere funktionel bedring. Andre er bekymrede for, at sådanne øvelser øger slapheden af transplantatet i knæleddet, især når der bruges et hamstringssenetransplantat. Denne undersøgelse ønskede derfor at uddybe dette emne og sammenligne tilføjelsen af øvelser for den åbne kinetiske kæde efter ACLR til et traditionelt rehabiliteringsprogram for den lukkede kinetiske kæde med øvelser for den lukkede kinetiske kæde alene.

Metoder

For at foretage denne sammenligning mellem genoptræning af den åbne kinetiske kæde efter ACLR og den lukkede kinetiske kæde blev 53 fritidsatleter (21 kvinder, 32 mænd) gennemgået retrospektivt. De var mellem 18 og 40 år gamle og fik foretaget en ACLR-operation med et hamstringtransplantat. Deres korsbåndsskade skyldtes et traume uden kontakt. Kun korsbåndsafrivninger med samtidige meniskskader kunne inkluderes, men andre komplekse ledbåndsskader eller osteochondrale læsioner blev udelukket.

Interventionsgruppen fik en blanding af lukkede og åbne kinetiske kædeøvelser for hamstrings- og quadriceps-musklerne. De åbne kinetiske kædeøvelser blev introduceret to uger efter ACLR-operationen. Til at begynde med blev de udført uden modstand. Før der blev tilføjet modstand til de åbne kinetiske kædeøvelser, skulle deltagerne opfylde følgende krav:

• En slagtilfælde-test med en score på mindre end 1+.
  • Hvordan bedømmer man stroke-testen?
  • 0: producerer ingen bølge med det laterale nedadgående slag
  • Trace: producerer en lille bølge med det laterale nedadgående slag
  • 1+: en stor bølge vender tilbage med det laterale nedadgående slag
  • 2+: effusionen vender spontant tilbage til den mediale side efter et opadgående strøg (uden et lateralt nedadgående strøg).
  • 3+: det er umuligt at flytte noget af effusionen ud af det mediale aspekt
• ROM i knæ fra 0° til 110°Aktiv lige benløftning uden forsinkelse
• Forskellen i slaphed mellem benene er mindre end 1,5 mm ved en 134N laximetri-test med en GNRB-enhed.

De åbne kinetiske kædeøvelser i interventionsgruppen bestod af isokinetiske isolerede leg extensions og siddende leg curls. De udførte disse isokinetiske øvelser 3 gange om ugen med visuel feedback og i 10 sæt af 8 gentagelser med en hastighed på 60° pr. sekund. Modstanden var på 60 % af deres MVIC. De åbne kinetiske kædeøvelser blev udført i slutningen af den første måned efter ACLR. Bevægelsesområdet var begrænset til øvelser mellem 0° og 30°. Dette blev gradvist øget 45 dage efter ACLR.

Kontrolgruppen deltog i et 3 gange ugentligt program med tidlig vægtbæring og lukkede kinetiske kædeøvelser.

Begge grupper blev evalueret efter 1, 3 og 6 måneder, og det primære resultat var den forreste knæelasticitet. Dette blev målt ved hjælp af en GNRB-enhed på både ACLR-knæet og det ikke-opererede knæ. Det isokinetiske dynamometer blev brugt til at beregne muskelstyrken i quadriceps og hamstrings.

Resultater

De inkluderede deltageres karakteristika var ikke normalfordelte, og der var en signifikant forskel i alder mellem interventions- og kontrolgruppen. Tidspunktet for vurdering 1 og 2 var ikke normalfordelt.

Den primære resultatanalyse viste, at der ikke var nogen signifikant forskel på den forreste knæluksation mellem grupperne.

Data fra de enkelte deltagere blev også analyseret og afslørede igen ingen signifikante forskelle mellem grupperne i forreste knæelasticitet.

Med hensyn til quadricepsstyrke viser resultaterne, at der var en signifikant forskel på 0,5 Nm/kg til fordel for interventionsgruppen efter 3 måneder. Det var ikke tilfældet efter 6 måneder. På samme måde var hasestyrken signifikant større i interventionsgruppen efter 3 måneder, og denne forskel var stadig til stede efter 6 måneder.

Spørgsmål og tanker

Ved at måle deltagernes styrke hver uge kunne forfatterne omhyggeligt tilpasse modstanden i øvelserne baseret på den nødvendige procentdel af MVIC. Vurdering og revurdering er afgørende for at vide, hvor man skal starte, og hvor man skal sigte hen i rehabiliteringen.

Tidspunktet for målingerne i denne undersøgelse var ikke normalfordelt. Tabel 1 viser gennemsnit og standardafvigelse for tidspunkterne for vurderingerne (T1, T2 og T3). På trods af den ikke-normale fordeling ser evalueringstidspunkterne ud til at være ret ens i de forskellige grupper. Det kan skyldes en række forskellige faktorer, herunder at nogle personer bliver testet tidligere eller senere end andre. På grund af den ujævne timing kan der være forskel på, hvordan resultaterne forstås og sammenlignes mellem de to grupper. For at garantere kvaliteten og pålideligheden af deres undersøgelsesresultater skal forskere være opmærksomme på disse variationer i vurderingsplanlægningen. Desværre blev det ikke forklaret bedre. Hvis der var en stor forskel i timingen af vurderingerne mellem grupperne, kunne det have ført til forskelle i styrkeforbedringer og knæelasticitet.

Tal nørdet til mig

Der var ingen forskel på den forreste laksitet mellem grupperne. Mængden af slaphed, der blev observeret i denne undersøgelse, var lavere end den minimalt klinisk vigtige forskel på 2 mm. Forfatterne sagde dermed med sikkerhed, at det er sikkert og endda gavnligt at tilføje disse åbne kinetiske kædeøvelser efter ACLR med hensyn til at styrke målene. For at reducere belastningen under de åbne kinetiske kædeøvelser efter ACLR brugte forfatterne dobbeltpunktsbenstøtte på skinnebenet under de isokinetiske øvelser.

Det primære resultat var den forreste knæelasticitet. Styrkeforbedringerne er således sekundære resultater, der virker lovende, men vi kan ikke stole fuldt ud på dette resultat. Da deltagerne udførte øvelserne på et isokinetisk dynamometer, kan styrkeforøgelsen afspejle en tilvænningseffekt. Og fordi styrken ikke blev målt ved baseline, kan vi ikke konkludere noget om dette resultat.

Et isokinetisk dynamometer er selvfølgelig dyrt og specialiseret udstyr, som ikke alle klinikker har råd til. Det, vi kan lære af dette studie, er, at ved ugentligt at vurdere den minimale isometriske frivillige sammentrækning (MVIC) og justere belastningen af de åbne kinetiske kædeøvelser efter ACLR i overensstemmelse hermed, kan vi med sikkerhed tilføje åben kinetisk kædetræning til rehabiliteringsplanen. Dette blev også konkluderet i Aspetars kliniske retningslinjer for genoptræning efter rekonstruktion af det forreste korsbånd af Kotsifaki et al. (2023).

En begrænsning ved denne undersøgelse er, at grupperne var forskellige på grund af alder, og at dette ikke blev undersøgt som en kovariat. Desuden var det et ikke-randomiseret og retrospektivt studie. Der blev brugt to forskellige rehabiliteringscentre, og det er muligt, at det har påvirket resultaterne. Den kan f.eks. have rekrutteret forskellige befolkningsgrupper. Som sådan kaster denne undersøgelse lys over vigtigheden af åbne kinetiske kædeøvelser efter ACLR, men disse resultater bør undersøges yderligere for at være sikre.

Tag budskaber med hjem

Det primære resultat af denne undersøgelse er, at vi ikke behøver at frygte øget slaphed i det forreste knæled, når vi ordinerer tidlige kinetiske kædeøvelser. Især når det indføres gradvist, efter at atleterne har nået visse krav (som nævnt ovenfor). Det ser ud til, at tilføjelsen af disse åbne kinetiske kædeøvelser kan fremme styrkefremgang efter 3 og 6 måneder i haserne, men det bør undersøges nærmere. Det er dog vigtigt, fordi haserne fungerer som en posterior tibial translator, som hjælper korsbåndet med at forhindre anterior translation af skinnebenet i forhold til lårbenet. Når en af hasesenerne bruges til rekonstruktion af korsbåndet, er det desuden særligt vigtigt at øge styrken i hasen for at genvinde dens normale funktion.

Reference

Forelli F, Mazeas J, Zeghoudi Y, Vandebrouck A, Duffiet P, Ratte L, Kakavas G, Hewett TE, Korakakis V, Rambaud AJM. Intrinsisk graftelasticitet varierer med åben kinetisk kædetræning efter rekonstruktion af det forreste korsbånd: Et ikke-randomiseret, kontrolleret studie. Phys Ther Sport. 2024 Mar;66:61-66. doi: 10.1016/j.ptsp.2024.01.009. Epub 2024 februar 6. PMID: 38335650.