Forskning
Diagnose og billeddannelse
2. juni 2025
Forekomsten af neuropati-lignende symptomer ved tendinopati og overbelastningsskader
Introduktion
International Association for the Study of Pain (IASP) har defineret smerte som nociceptiv, neuropatisk og nociplastisk smerte. Disse tre fænotyper kan vejlede klinikere til at vælge den mest hensigtsmæssige behandling for hver tilstand. Selv om man mener, at tendinopati for det meste er af nociceptiv oprindelse, er der rapporter, der spekulerer i, at der kan være tale om ændret smertebehandling. Da man ikke ved meget om ændret smertebehandling ved tendinopati, undersøgte denne systematiske gennemgang og metaanalyse forekomsten af neuropatilignende symptomer ved tendinopati og overbelastningsskader i over- og underekstremiteterne.
Metoder
Denne systematiske gennemgang med metaanalyse omfattede voksne i alderen 18 år og derover med smertefuld tendinopati i over- eller underekstremiteterne. De havde ikke nogen tilstand, der kunne føre til ændret nociceptiv smertebehandling, såsom fibromyalgi eller reumatoid arthritis.
Diagnosen tendinopati blev stillet og kunne suppleres med positiv billeddannelse, men det var ikke nødvendigt. De inkluderede personer med tendinopati skulle sammenlignes med en gruppe af smertefri personer, som ikke havde nogen muskuloskeletal smertetilstand.
Det primære resultat var forekomsten af neuropatilignende symptomer ved tendinopati og/eller overbelastningsskader, vurderet ved hjælp af et patientrapporteret resultatmål (PROM). Kvalificerede studier var tværsnits- eller prospektive case-kontrol- eller kohortestudier. Kliniske forsøg kunne også inkluderes, men i så fald blev der kun brugt baseline-data til analysen. Studier, der undersøgte eksperimentelt fremkaldte senesmerter, blev udelukket.
Resultater
Ud af 1285 optegnelser blev 8 studier inkluderet i gennemgangen og metaanalysen. Fem var kohortestudier, et var et case-kontrol-studie, og to var kliniske forsøg. Lateral epikondylalgi blev undersøgt i to artikler, tre studier så på patellar eller quadriceps tendinopati, to studier handlede om plantar hælsmerter/plantar fasciitis, greater trochanteric pain syndrome blev vurderet i to studier, og fem uddybede akillestendinopati. Et studie nævnte ikke den undersøgte tendinopati.
Ved at inkludere disse otte studier blev en patientgruppe på 920 personer med smertefuld tendinopati inkluderet. I gennemsnit var halvdelen kvinder, og gennemsnitsalderen var 51 år (SD: 12,5 år). Den gennemsnitlige smertevarighed var 30 måneder (SD: 28,5 måneder).
Undersøgelserne vurderede tilstedeværelsen af neuropati-lignende symptomer i tendinopati ved hjælp af painDETECT-spørgeskemaet i 5 undersøgelser, Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms (S-LANSS) i 2 undersøgelser, og Douleur Neuropathique-4 (DN-4) i en undersøgelse.
Der blev fundet en samlet forekomst af neuropatilignende symptomer ved tendinopati på 30 % (95 % CI 22 % til 38 %) med høj heterogenitet (I2 = 79 %). Der blev observeret stor variation i forekomsten af neuropati-lignende symptomer på tværs af de forskellige kropsregioner. Plantar hælsmerte og lateral epikondylalgi var oftest ledsaget af neuropatilignende symptomer med en prævalens på henholdsvis 44 % og 42 %. Greater trochanteric pain syndrome havde en rapporteret prævalens af neuropati-lignende symptomer på 32%. Forekomsten af neuropati-lignende symptomer ved akillestendinopati var forskellig mellem ikke-insertionelle og insertionelle tendinopatier, hvor 38 % blev rapporteret som prævalens ved insertionelle tendinopatier, mens der kun blev fundet 11 % ved ikke-insertionelle tendinopatier. Endelig blev der rapporteret 16% prævalens i quadriceps/patellar tendinopati.
Spørgsmål og tanker
En samlet forekomst af neuropatilignende symptomer på 30 % er ganske bemærkelsesværdig og bør ikke overses. Prævalensen varierede efter tilstand, og der blev rapporteret en højere prævalens ved plantar hælsmerter sammenlignet med ikke-insertionel tendinopati.
Især ved differentialdiagnoser kan disse blandede smertefænotyper gøre det kliniske ræsonnement mere vanskeligt. Det blev ikke specificeret, hvordan diagnosen tendinopati blev stillet i de enkelte inkluderede studier, så vi er ikke helt sikre på, at kun patienter med ægte tendinopati blev inkluderet.
Selvom IASP definerede 3 forskellige smertefænotyper, er der debat om gyldigheden af at kategorisere smerter. Fra studiet af Kosek et al, (2021)kan dette skema hjælpe med at differentiere smertefænotyper.
Den gennemsnitlige smertevarighed var 30 måneder, hvilket kan give anledning til bekymring. Har disse mennesker haft tidligere behandlinger eller ej? Naturligvis var der tale om en heterogen population med forskellige lokaliseringer af tendinopati. Når nogen oplever smerter i en længere periode, kan det medføre mange skadelige virkninger. Hvor den oprindelige smertedriver måske overvejende var af nociceptiv oprindelse, kan der udvikles ændringer i hjernens smertematrix, hvilket fører til medvirkende nociplastisk smerte. Men derudover kan dekonditionering svække muskel- og seneenhederne, hvilket fører til nedsat kraftproduktion og udholdenhed. Alt dette kan føre til forskellige problemer med aktiviteter i dagligdagen og forstyrre søvn og social interaktion, som kan være underliggende årsager til de rapporterede kroniske smerter.
Tal nørdet til mig
Forekomsten af neuropati-lignende symptomer ved tendinopati og overbelastningsskader blev registreret ved hjælp af PROM-skemaer til selvrapportering. Selvom disse symptomer er af sensorisk oprindelse, findes der målinger til at objektivere neuropatisk involvering, som f.eks. kvantitativ sensorisk testning. Forfatterne konkluderede, at en klinisk diagnose af tendinopati var tilstrækkelig.
Diagnosen tendinopati i de inkluderede studier blev i de fleste tilfælde stillet klinisk uden bekræftelse af seneforandringer ved hjælp af billeddannende analyser. Alligevel er billeddannelse ikke nødvendig for at stille diagnosen smertefuld tendinopati, hvilket vi allerede har vist i vores gennemgang af posterior tibialis tendinopati. Vi fik dog ingen oplysninger om, hvordan differentialdiagnoser blev taget i betragtning, hvilket gør det svært at være helt sikker på, at kun 100 % rene tendinopatier blev inkluderet. Undersøgelsen af Traweger et al. (2025) gør det klart, at der findes mange differentialdiagnoser ved akillessenens placering, som det fremgår af billedet nedenfor. Når en suralnervepatologi fejldiagnosticeres som en akillestendinopati i midten, vil tilstedeværelsen af mere neuropatilignende symptomer være tydelig. Det er en begrænsning i denne undersøgelse, at vi ikke ved præcis, hvordan diagnosen tendinopati blev stillet.
Den overordnede kvalitet af de inkluderede studier var moderat til god, men på grund af den store heterogenitet i de samlede resultater bør man nøje overveje de observerede resultater. Kun for smertesyndromet i trochanter major fandt man lav heterogenitet, mens lateral epikondylalgi og patellar/quadriceps tendinopati havde moderat heterogenitet i resultaterne. Men selv når man ser på de forskellige anatomiske regioner, kan det lave antal inkluderede studier pr. kropsregion også give anledning til forsigtighed.
Da der var stor variation mellem studierne, hvilket fremgår af brede konfidensintervaller, er generaliserbarheden af resultaterne begrænset. Denne variation kan skyldes forskellige diagnostiske kriterier, patientpopulationer eller varighed af symptomatologi i de enkelte studier.
Budskaber, der kan tages med hjem
Tilstedeværelsen af neuropati-lignende symptomer ved tendinopati og overbelastningsskader tyder på, at tendinopati måske ikke altid er rent nociceptiv. I stedet kan de have en blandet smerteprofil, der involverer både nociceptive og neuropatiske mekanismer. Den høje heterogenitet kræver en omhyggelig fortolkning af resultaterne, da der var stor variation mellem studierne (f.eks. i varigheden af tendinopatien fra 13,5 måneder til 43,2 måneder). Ikke desto mindre bør du overveje tilstedeværelsen af neuropatilignende symptomer for bedre at forstå de smertefænotyper, der ligger til grund for din patients klager.
Reference
Hvordan ernæring kan være en afgørende faktor for central sensibilisering - videoforedrag
Se denne GRATIS videoforelæsning om ernæring og central sensibilisering af Europas førende forsker i kroniske smerter, Jo Nijs. Hvilke fødevarer patienter bør undgå, vil nok overraske dig!
