Introduktion

Skulderbæltet er udsat for store krav hos sunde, aktive mennesker. Alligevel kan de, der har pådraget sig en eller flere traumatiske forreste skulderluxationer, opleve en forringet skulderrelateret livskvalitet. De kan være i risiko for tilbagevendende skulderluxationer i fremtiden, og behandling for at forhindre eller minimere denne risiko anbefales. Generelt ordineres rotatormanchet- og bevægelsesøvelser med lav belastning. Men da skulderen skal modstå mange kræfter, især under sportslige aktiviteter, mener man, at en mere specifik genoptræning er bedre. I det lys virker det relevant at fokusere på de globale neuromuskulære og proprioceptive systemer. Dette overlegenhedsforsøg undersøgte effekten af neuromuskulære øvelser for forreste skulderluxation sammenlignet med et standard hjemmeøvelsesprogram.

Metoder

Dette RCT blev sat op for at sammenligne et superviseret progressivt neuromuskulært træningsprogram med et selvforvaltet hjemmetræningsprogram. De neuromuskulære øvelser for forreste skulderluxation blev udført i interventionsgruppen på følgende måde.

De neuromuskulære øvelser for forreste skulderluxation omfattede 7 øvelser rettet mod glenohumerale og scapulære muskler. Hver øvelse havde 7 progressionsniveauer (basis til elite), hvor øvelser på basisniveau blev udført hver dag (2×20 gentagelser) og øvelser på eliteniveau blev udført 3 gange om ugen (2×10 gentagelser). Øvelserne blev udført over en periode på 12 uger, og hver session tog ca. 45 minutter at gennemføre. Ved siden af de superviserede sessioner blev der også givet hjemmeøvelser. Her finder du detaljerne om begge programmer.

Det hjemmebaserede træningsprogram bestod af 4 øvelser med kun 2 progressionsniveauer. De havde kun 1 indledende superviseret fysioterapibesøg og fik udleveret foldere og øvelsesbeskrivelser. Patienterne skulle udføre øvelserne i 12 uger, 3 gange om ugen (2×10 gentagelser).
Det interessante resultat var den samlede score på Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) ved 12 ugers opfølgning. Denne skala går fra 0-2100, hvor jo lavere score, jo bedre. Den rapporterede minimale klinisk vigtige forskel er rapporteret til at være 250 point.

Resultater

Otteogtyve deltagere blev tilfældigt fordelt til hver gruppe, og af disse var 27 i den neuromuskulære træningsgruppe og 24 i hjemmetræningsgruppen tilgængelige for analyse efter 12 uger. De inkluderede personer var hovedsageligt mænd (88 %) og i gennemsnit 25,8 år gamle (+/-5,8 år) i interventionsgruppen og 26,2 år gamle i hjemmetræningsgruppen (+/-6,4). De fleste havde slået deres dominerende skulder af led (89 % og 93 % i henholdsvis interventions- og hjemmetræningsgruppen), og det skete for det meste ved et fald på armen (46 % og 54 %), efterfulgt af en ulykke under sportslige aktiviteter (32 % i begge grupper; forfatterne kategoriserede dette som "andet", og det skete under fodbold, gymnastik, sjov brydning og motocross). Hos et mindretal skete forvridningen ved et træk i armen (14 % og 11 %) eller ved en ydre kraft på skulderen (7 % og 4 %). Hos de fleste af forsøgspersonerne var dette deres første forreste luksation (64 og 67%).

Den gennemsnitlige ændring i den samlede WOSI-score var 655,3 (95 % CI, 457,5 til 853,0) i gruppen, der udførte neuromuskulære øvelser efter skulderforvridning. I gruppen, der udførte hjemmeøvelserne, var den gennemsnitlige ændring 427,2 (95 % CI, 245,9 til 608,6). Dette førte til en gennemsnitlig forskel mellem grupperne på -228,1 point.

Spørgsmål og tanker

De forsøgspersoner, der fulgte den neuromuskulære træning, opnåede større forbedringer i det primære resultat WOSI. Forskellen mellem de to grupper var statistisk signifikant, men forfatterne siger, at denne forskel ikke nåede den minimale klinisk vigtige forskel på 250 point. MCID kan dog ikke bruges til at fortolke forskelle mellem to interventionsgrupper, da hver interventionsgruppes forskel er en gennemsnitsværdi for alle forsøgspersoner i den pågældende gruppe. I stedet bør denne MCID evalueres inden for begge grupper, og der opnåede begge grupper tydeligvis MCID.

Når man ser på disse resultater, er det tydeligt, at det hjemmebaserede program udførte langt færre øvelser end interventionsgruppen, der fik neuromuskulære øvelser for forreste skulderluxation. Det faktum, at der udføres mere træning i interventionsgruppen, kan sandsynligvis have en gavnlig effekt på det primære resultat. Ikke bare at udføre flere øvelser, men også at udvikle disse øvelser gennem 7 niveauer vil sandsynligvis have en større effekt end at udføre 4 basisøvelser med kun 2 niveauer. Et mere logisk sammenligningsgrundlag ville efter min mening have været et lige så doseret, men mindre specifikt træningsprogram. Det ville have været interessant at se, hvordan kontrolgruppen ville have klaret sig ved at udføre de samme øvelser, men kun på basisniveau (uden progression mod eliteniveauet som i interventionsgruppen). Kan du forvente de samme fordele af et rehabiliteringsprogram, der er mindre intensivt, end et program, der udføres oftere, og som er langt mere progressivt og intenst? Derfor er jeg ikke sikker på, om dette kan være en ligeværdig komparator. Det, der forbløffer mig, er, at interventionsgruppen ikke klarede sig bedre end kontrolgruppen, når man ser nærmere på de øvelser, som begge grupper udførte. Måske var 12-ugers-perioden for kort til at fremkalde flere forbedringer, eller også var det ikke alle deltagere i interventionsgruppen, der opnåede eliteprogressionsniveauet? Deltagerne fra begge grupper angav dog, at de var tilfredse med begge programmer, og der opstod ingen alvorlige bivirkninger.

Tal nørdet til mig

Protokollen krævede, at deltagerne skulle have mindst 2 positive tests på anholdelses-, flytnings- og overraskelsestestene for at være kvalificerede kandidater. Forsøget afveg dog fra protokollen, da mange af disse patienter ikke havde kliniske tegn på anterior skulderinstabilitet. Det virker lidt underligt, men afspejler igen det faktum, at en klinisk test ikke altid afspejler den enkeltes lidelse. De inkluderede deltagere skulle opleve ensrettet anterior skulderinstabilitet, og det blev radiologisk verificeret, at der som minimum var sket en primær eller recidiverende anterior dislokation. Derudover skulle patienterne rapportere om vanskeligheder med aktiviteter i dagligdagen i den foregående uge. Jeg synes, det er lidt mærkeligt, at forfatterne inkluderer deltagere med en førstegangsluksation af skulderen og betegner dem som havende ensrettet anterior skulderinstabilitet. Dertil kommer, at hos næsten to tredjedele af de inkluderede deltagere var denne forreste forvridning kun deres første skulderforvridning. Disse deltagere havde snarere en traumatisk forvridning af skulderen, men det betyder ikke, at alle disse personer havde en ustabil skulder.

Der var behov for mindst 36 deltagere pr. gruppe i henhold til beregningen af stikprøvestørrelsen. Alligevel blev der kun randomiseret 28 forsøgspersoner i hver gruppe. Så det er en vigtig begrænsning at holde sig for øje. En anden vigtig begrænsning ved denne undersøgelse er, at vi ikke kan sige, hvad der præcist forårsagede behandlingseffekten. Det kan være de forskellige øvelser, supervisionen og vejledningen, det neuromuskulære aspekt eller en kombination. Selv placebo kan have påvirket resultaterne, da deltagerne, der udførte neuromuskulære øvelser for forreste skulderluxation, blev overvåget og derfor kan have haft bedre forventninger.

Tag budskaber med hjem

Neuromuskulære øvelser for forreste skulderluxation er sikre og effektive til at forbedre skulderrelateret livskvalitet. Både grupperne, der udførte neuromuskulære øvelser og hjemmeøvelser, viste forbedringer inden for gruppen over MCID, sidstnævnte mindre. Denne undersøgelse giver dig to træningsprogrammer, som du kan bruge: Det hyppigere og mere intense program kan gives til meget motiverede patienter eller patienter, der ønsker personlig genoptræningssupervision. Hjemmeprogrammet kan gives til dem, der mangler tid eller er mindre motiverede.

Reference

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Neuromuskulære øvelser forbedrer skulderfunktionen mere end standardplejeøvelser hos patienter med en traumatisk forreste skulderluxation: Et randomiseret, kontrolleret forsøg. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Udgivet 2020 Jan 30. doi:10.1177/2325967119896102. 

Få mere at vide

Hør her:

Episode 034: Ortopædi og fysioterapi 101 med Dr. Jorge Chahla

Se her: