Introduktion

En almindelig komplikation ved nakkesmerter er samtidig forekomst af armsmerter. Nerverelaterede cervikobrachiale smerter er en type armsmerter, der opstår på grund af øget mekanosensitivitet langs nerven eller nerveroden. Nerverelaterede cervikobrachiale smerter kan have forskellige fremtrædelsesformer, fra ægte radikulopati med objektive neurologiske udfald til øget neural mekanosensitivitet uden nerveskader. Neurale mobiliseringer er designet til at mobilisere selve nervesystemet og lette bevægelsen mellem neurale strukturer og det omgivende væv. Tidligere forskning har ikke set på undergrupper af patienter med forskellige årsager til deres cervikobrakiale smerter, og dette studie ønskede at udfylde dette hul. 

Metoder

Denne systematiske gennemgang, der blev offentliggjort i 2024, omfattede randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), der undersøgte effekten af neurale mobiliseringer på smerter eller handicap hos personer med nerverelaterede cervikobrakiale smerter. De inkluderede studier blev klassificeret ud fra de underliggende præsentationer af de nerverelaterede cervikobrachiale smerter i:

1. 1. Smertefuld cervikal radikulopati: hvis der er tegn på tab af nerveledning. For eksempel myotomal svaghed eller dermatomalt sensorisk tab 
   2. Wainner-klyngen: 3 ud af 4 positive tests fra følgende:
      1. Neurodynamisk test af overekstremiteterne
      2. Ipsilateralt cervikalt rotationsudslag < 60°.
      3. Distraktionstest afhjælper klagerne
      4. Spurling-test, der gengiver de typiske symptomer

• Hall og Elvey-klyngen

1. 1. 1. Nedsat aktiv eller passiv bevægelighed i halshvirvelsøjlen
      2. Bevis for øget neural mekanosensitivitet ved en positiv neurodynamisk test af overekstremiteterne
      3. Lokal cervikal dysfunktion objektiveret ved hjælp af test af intervertebrale bevægelser

• Andet

Effekten af neurale mobiliseringer blev udtrykt som en gennemsnitlig forskel og fortolket i henhold til den minimale klinisk vigtige forskel (MCID). En gennemsnitlig forskel blev klassificeret som lille, hvis den var under MCID, moderat, hvis den var lige over MCID, eller stor, hvis den var mere end dobbelt så stor som MCID. For smerteintensitet blev MCID defineret som 1,3 ud af 10 point på en VAS-skala, mens invaliditet krævede 10 point på 0-100 Neck Disability Index. Hvis forskellige resultatmål blev kombineret, blev en sammenfattende standardiseret gennemsnitsforskel beregnet og fortolket som lille (0,20-0,50), moderat (0,50-0,80) eller stor (>0,80). 

Resultater

Ud af 16.376 screenede optegnelser opfyldte 27 studier inklusionskriterierne og blev inkluderet i den systematiske gennemgang. Alle inkluderede studier var RCT'er, der vurderede effekten af neurale mobiliseringer, og de fleste af dem sammenlignede effekten af disse neurale mobiliseringer som et supplement til standard fysioterapi sammenlignet med standard fysioterapi alene. Andre sammenligninger omfattede cervikal traktion, nakkeøvelser, McKenzie-manipulation/øvelse, Mulligan- og Maitland-cervikal mobilisering, ultralyd, laser og oral ibuprofen. Tre studier sammenlignede neurale mobiliseringer med ingen behandling. 

De neurale mobiliseringsinterventioner var for det meste passivt induceret af terapeuten og inkluderet:

• Cervikale laterale glidere
• Sliders til overekstremiteterne
• Strammere til overekstremiteterne
• En kombination af sliders og tensioners til overekstremiteterne
• Cervikale laterale glidere med glidere eller strammere til overekstremiteterne

De fleste studier brugte neurale mobiliseringer uden eller med minimal reproduktion af symptomer. To studier udførte de neurale mobiliseringer på det tidspunkt, hvor symptomerne opstod, men i 14 studier var det uklart, om symptomerne fik lov til at opstå eller ej. Behandlingerne havde varierende varighed fra så lidt som 1 uge til 12 uger. Antallet af behandlingssessioner pr. uge varierede fra to til syv sessioner pr. uge. 

En undersøgelse blev klassificeret som radikulopati, da dens inklusionskriterier krævede tilstedeværelse af dermatomal følelsesløshed og/eller myotomsvaghed. Femten studier blev klassificeret som Wainner-klyngen, 4 blev klassificeret som Hall- og Elvey-klyngen, og 6 studier blev klassificeret som "andet". 

Neural mobilisering versus ingen behandling

For udfaldet smerte blev der inkluderet 3 studier med høj risiko for bias, der vurderede 159 deltagere. Metaanalysen viste overlegen effektivitet for neurale mobiliseringer i nerverelaterede cervikobrachiale smerter, både for Wainner-klyngen og "andre" subklassifikationer af patienter, sammenlignet med ingen behandling. Den samlede gennemsnitlige forskel var -2,81 med et konfidensinterval fra -3,81 til -1,81, men effekten havde en høj grad af heterogenitet, da I-kvadrat-statistikken var 79 %. Omfanget af effekten var større i Wainner-klyngens underklassifikation.

Tre højrisikostudier med 159 deltagere sammenlignede neurale mobiliseringer med ingen behandling for resultatet af reduktion af funktionsnedsættelse. Effektens retning favoriserede de neurale mobiliseringer med en gennemsnitlig forskel på -1,55 og et 95 % konfidensinterval fra -2,72 til -0,37. Her blev der også fundet betydelig heterogenitet ved hjælp af I2-statistikken. Wainner-klyngens subklassifikation af patienter havde den største effekt uden heterogenitet. Der blev ikke vist nogen effekt i undersøgelsen med subklassifikationen "andet". 

Neurale mobiliseringer versus cervikal traktion

Med hensyn til udfaldet af smerte blev der inkluderet fire studier med 128 deltagere. Der blev ikke fundet nogen forskel i effektiviteten af neurale mobiliseringer i forhold til traktion, selv efter fjernelse af 2 studier med høj risiko for bias i sensitivitetsanalysen. Undergruppeanalysen fandt dog en signifikant gavnlig effekt til fordel for neurale mobiliseringer hos patienter, der var klassificeret under Wainner-klyngen. Et studie fandt, at traktion var mere effektivt sammenlignet med neurale mobiliseringer. 

Der blev inkluderet fire studier med 140 deltagere i forhold til resultatet af reduktion af funktionsnedsættelse. Der blev ikke fundet nogen overordnet forskel mellem de to behandlinger, selv efter at et studie med høj risiko for bias blev fjernet i følsomhedsanalysen. 

Neural mobilisering versus træning

To studier med 78 deltagere, der havde nerverelaterede cervikobrakiale smerter, blev inkluderet, men der kunne ikke udføres nogen metaanalyse vedrørende udfaldet af smerte. For resultatet af funktionsnedsættelse blev to studier med 74 deltagere metaanalyseret. Den samlede effekt indikerede, at neurale mobiliseringer var mere effektive sammenlignet med træning til at reducere handicap hos personer med nerverelaterede cervikobrachiale smerter, med en gennemsnitlig forskel på -18,87 og et konfidensinterval, der gik fra -20,29 til -17,44. Heterogeniteten var lav, da I2-statistikken var 26 %. Der blev ikke fundet nogen forskelle mellem de patienter, der blev klassificeret som cervikobrakiale smerter i henhold til Wainners klyngekriterier eller andre kriterier. GRADE vurderede evidensens sikkerhed som moderat.

Neural mobilisering plus standard fysioterapi versus standard fysioterapi

Med hensyn til udfaldet af smerte blev 12 studier inkluderet i metaanalysen, der dækkede 475 deltagere. Med hensyn til at reducere funktionsnedsættelse viste neurale mobiliseringer sig at være mere effektive, når de blev tilføjet til standardfysioterapi sammenlignet med standardfysioterapi i sig selv. Den samlede effekt indikerede en gennemsnitlig forskel på -1,44, der varierede fra -1,98 til -0,89 i 95 % konfidensintervallet. Da fire studier med høj risiko for bias blev fjernet, forblev effekten signifikant til fordel for de neurale mobiliseringer. De største effekter af neurale mobiliseringer til reduktion af smerter blev observeret hos patienter med nerverelaterede cervikobrakiale smerter klassificeret som en positiv Wainner-klynge (8 studier) og hos dem, der var klassificeret med en positiv Hall- og Elvey-klynge; sidstnævnte stammede dog kun fra 1 studie. Der blev ikke observeret nogen effekt hos patienter klassificeret med andre kriterier for nerverelateret cervikobrakial smerte. 

Hvad angår udfaldet af funktionsnedsættelse, blev syv studier med 337 deltagere metaanalyseret. Adjuverende neurale mobiliseringer til standardfysioterapi var mere effektive end standardfysioterapi alene til reduktion af funktionsnedsættelse hos mennesker med nerverelaterede cervikobrakiale smerter. Den gennemsnitlige forskel var -11,07, og 95 % konfidensintervallet gik fra -16,38 til -5,75. Forskellene forblev signifikante, selv når to studier med høj risiko for bias blev fjernet i sensitivitetsanalysen. Effekten af adjuverende neurale mobiliseringer i tillæg til standard fysioterapi blev især set hos patienter med nerverelaterede cervikobrachiale smerter, der var identificeret ved en positiv Wainner-klynge. 

Neurale mobiliseringer versus andre modaliteter

Ingen metaanalyser var mulige, da kun ét studie hver undersøgte sammenligningen af neurale mobiliseringer i forhold til McKenzie-manipulationer/øvelser, Maitland-cervikal mobiliseringer, ultralyd, laser og oral ibuprofen på udfaldet af smerter.

Alligevel var der kun én undersøgelse, der sammenlignede effektiviteten af neurale mobiliseringer til at reducere funktionsnedsættelse ved nerverelaterede cervikobrachiale smerter sammenlignet med Mulligan cervikal mobilisering, laser og oral ibuprofen.

Spørgsmål og tanker

Neurale mobiliseringer var effektive til at reducere nerverelaterede cervicobrachiale smerter sammenlignet med ingen behandling, med en moderat effekt. Ved tilføjelse til "standard fysioterapi" observeres en moderat effekt, men den nedre grænse for konfidensintervallet er lige under MCID, hvilket indikerer usikkerhed om meningsfuldheden af sidstnævnte sammenligning.

Med hensyn til resultatet af funktionsnedsættelsevar neurale mobiliseringer mere effektive sammenlignet med nakkeøvelser, med en moderat effekt. Konfidensintervallet var smalt og varierede fra en stor effekt til en moderat effekt, hvilket indikerer, at estimatet er præcist. Når neurale mobiliseringer blev føjet til standardfysioterapi, var de mere effektive til at reducere handicap, men den nedre grænse for konfidensintervallet var under MCID, hvilket indikerer, at der for nogle patienter med nerverelaterede cervicobrachiale smerter ikke er observeret nogen klinisk meningsfuld effekt. 

De fleste af de inkluderede studier sammenlignede effekten af neurale mobiliseringer som supplement til standardfysioterapi med standardfysioterapi alene. Men hvad defineres som standard fysioterapi for nerverelaterede cervikobrakiale smerter? Disse undersøgelser varierede meget i deres definition: 

• Barot et al. (2020): Interferentiel terapi plus dybe cervikale flexorøvelser og isometrisk nakketræning i alle retninger, styrkelse af trapezius og serratus
• Dhuriya et al. (2021): intermitterende cervikal traktion, cervikale isometriske øvelser, styrkelse af skulderbladene, udstrækning af levator og øvre trapezius
• Ibrahim et al. (2021): infrarød stråling og traktion
• Kim et al. (2017): cervikal traktion
• Rafiq et al. (2021): isometrisk styrkelse af nakken
• Ranganath et al. (2018): Mobilisering med bevægelse
• Raval et al. (2014): cervikal traktion
• Savva et al. (2021): cervikal traktion
• Kayiran et al. (2021): hotpack, TENS, ultralyd, styrkelse af nedre og midterste trapezius, udstrækning af øvre ekstremitet, isometriske nakkeøvelser, dybe cervikale flexorøvelser, styrkelse af serratus anterior
• Kumar et al. (2010): "mackenzie manipulation" 
• Sudhakar et al. (2022): varme omslag, cervikal lateral glidebevægelse og postural rådgivning

Som du kan se, omfattede sammenligningen af neurale mobiliseringer og standard fysioterapi studier, der anvendte interventioner, som på baggrund af den nuværende evidens ikke betragtes som standard eller effektive behandlinger for denne tilstand i mange moderne fysioterapipraksisser, som f.eks. infrarød stråling. Da nogle af disse undersøgelser anvendte interventioner med begrænset eller intet evidensgrundlag, antager jeg, at konklusionerne kunne ændre sig, hvis sammenligningsgrundlaget for standardfysioterapi var mere i overensstemmelse med den moderne, tidssvarende tilgang til vores profession. 

Mens nogle af de ovennævnte studier i denne sammenligning af "standardfysioterapi" kun anvendte cervikal traktion, inkluderede forfatterne stadig disse i sammenligningen som værende standardfysioterapi. Det er mærkeligt, da en anden metaanalyse (figur 5 og 6) allerede dækkede neurale mobiliseringer versus traktion. 

Virkningerne af de neurale mobiliseringer var mere udtalte hos patienter, der blev klassificeret under Wainner-klyngen. Mens Wainner-klyngen er designet til at forudsige radikulopati (som er karakteriseret ved objektive tegn på myotomalt styrketab og dermatomale sensoriske forstyrrelser), omfattede denne undersøgelse ikke patienter med objektivt motorisk og sensorisk ledningstab i denne undergruppe. Hvis der opstod ægte motorisk tab og sensoriske forstyrrelser, blev patienterne undergrupperet under betegnelsen "radikulopati". Kun når de havde 3 ud af 4 positive Wainner-klyngetests, blev patienterne grupperet som sådan. Deltagere med øget neural mekanosensitivitet, en lokal cervikal dysfunktion og reduceret aktiv eller passiv cervikal bevægelsesradius blev grupperet under Hall- og Elvey-klyngen. Som du kan se, kan der findes 3 forskellige patientundergrupper: 

1. Patienter med ægte objektiv radikulopati, der fører til funktionstab (motorisk, sensorisk)
2. Personer med smerteprovokation fra Wainner-klyngen, der indikerer en funktionsforbedring (smerteprovokation) fra nerverodssensibilisering
3. Mennesker med flere træk af neural vævsfølsomhed, uanset om dette skyldes en mere central eller perifer sensibilisering 

Selvom Wainner-klyngen evaluerer smerteprovokationsmanøvrer (med undtagelse af traktionstesten, som ser efter smertereduktion), blev klyngen valideret i forhold til EMG- og MR-undersøgelser, der indikerer en nerverodsdysfunktion på grund af radikulopati. Det er således muligt, at begge klynger identificerer forskellige patientpopulationer. 

Kun én undersøgelse omfattede deltagere med ægte radikulopati med funktionstab. Som sådan kan der ikke udledes nogen evidens til støtte for neurale mobiliseringer hos personer med objektive tegn på radikulopati. Jeg vil anbefale, at du bruger Wainner-klyngen, når du mistænker din patient for at være påvirket af radikulopati, sammen med en objektiv neurologisk undersøgelse, herunder dermatomal og myotomal testning. Hvis Wainner-klyngen er positiv, men den objektive neurologiske test er negativ, vil neurale mobiliseringer sandsynligvis hjælpe med at reducere nerverodssensibilisering.

Tal nørdet til mig

Størstedelen af studierne målte effekten af neurale mobiliseringer umiddelbart efter den sidste behandlingssession. Kun tre studier målte effekten en og to uger efter den sidste session. Derfor er evidensen for effektiviteten af de neurale mobiliseringer mest på kort sigt. 

Der blev observeret betydelig heterogenitet i effekterne, hvilket tyder på stor variation mellem studierne. Variationen kan skyldes flere faktorer, f.eks. den specifikke patientpopulation, der blev undersøgt, brugen af teknikkerne, timingen af interventionerne osv. 

Effektiviteten af neurale mobiliseringer ved nerverelaterede cervikobrachiale smerter kan variere mellem forskellige klassifikationskriterier (patientundergrupperne i denne undersøgelse). 

I 5 ud af 7 metaanalyser blev der fundet signifikante undergruppeanalyser, hvilket indikerer, at de anvendte klassifikationskriterier spiller en væsentlig rolle for effektiviteten af neurale mobiliseringer for nerverelaterede cervikobrakiale smerter. Når Wainner-klyngen blev brugt, viste 13 ud af 14 studier mere gunstige resultater efter neurale mobiliseringer. Effektstørrelserne var små (smerte) til moderate (funktionsnedsættelse) sammenlignet med traktion, moderate (smerte og funktionsnedsættelse) sammenlignet med standardfysioterapi alene og store sammenlignet med ingen behandling (smerte og funktionsnedsættelse) og træning (funktionsnedsættelse). Dette indikerer samlet set den forbedrede effektivitet af neurale mobiliseringer hos en bestemt undergruppe af mennesker med nerverelaterede cervikobrachiale smerter, der scorer positivt på Wainner-klyngen.

Tolv studier blev vurderet til at have en høj risiko for bias, hvilket er næsten halvdelen af de inkluderede studier. Femten studier blev vurderet til at have "nogle bekymringer". Publikationsbias blev vurderet gennem forsøgsregistre, der indeholdt protokoller fra ikke-offentliggjorte undersøgelser, og der blev fundet fire registrerede, men ikke-offentliggjorte forsøg. Disse forfattere blev kontaktet, men der blev ikke givet nogen klare oplysninger om årsagerne til manglende offentliggørelse. Systematiske gennemgange og metaanalyser spiller en vigtig rolle i beslutningstagningen i moderne evidensbaseret klinisk praksis. Metaanalyser samler data fra alle offentliggjorte RCT'er. På grund af publikationsbias kan den endelige analyse dog mangle negativ evidens, som enten ikke er blevet offentliggjort eller er blevet afvist, og det kan påvirke konklusionerne fra metaanalyserne. 

Budskaber, der kan tages med hjem

1. Neural mobilisering vs. Ingen behandling: Når man sammenlignede neurale mobiliseringer med ingen behandling, viste det sig, at neurale mobiliseringer var mere effektive til at reducere både smerter og handicap. Effektstørrelsen var stor.
   • Praktisk anvendelse: For patienter med nerverelaterede cervikobrachiale smerter, som ellers ikke ville få nogen intervention, er neurale mobiliseringer et godt udgangspunkt.
2. Neural mobilisering som adjuvans til standard fysioterapi: Tilføjelse af neurale mobiliseringer til standard fysioterapi øgede effektiviteten for både smerte- og handicapreduktion. Der blev observeret en moderat effektstørrelse.
   • Praktisk anvendelse: Hvis du allerede giver almindelig fysioterapi, kan du overveje at inddrage neurale mobiliseringsteknikker. Det ser ud til at forbedre det samlede resultat.
3. Neural mobilisering vs. Træning: Til reduktion af handicap viste neurale mobiliseringer sig at være mere effektive end motion.
   • Praktisk anvendelse: Hvis træning alene ikke giver tilstrækkelige resultater i forhold til funktionsnedsættelse, kan det være en fordel at tilføje eller prioritere neurale mobiliseringer.
4. Neural mobilisering vs. Cervikal traktion: Interessant nok viste neurale mobiliseringer sig ikke at være mere effektive end cervikal traktion til at reducere både smerter og handicap.

• Praktisk anvendelse: Dette tyder på, at begge interventioner kan være brugbare muligheder, og at dit valg kan afhænge af patientens præferencer, tilgængeligheden af udstyr eller dine kliniske overvejelser i forbindelse med specifikke præsentationer.

Forskelle mellem undergrupper er afgørende: Gennemgangen viste konsekvent, at effektiviteten af neurale mobiliseringer var forskellig fra patientundergruppe til patientundergruppe: 

• Wainner-klyngepatienter: Neurale mobiliseringer var konsekvent mere effektive end alle alternative interventioner (ingen behandling, traktion, træning og standard fysioterapi alene) hos patienter, der opfyldte Wainners klyngekriterier. 
  • Praktisk anvendelse: Hvis din patient har nerverelaterede cervikobrachiale smerter og opfylder Wainners klyngekriterier, bør neurale mobiliseringer være en stærk overvejelse i din behandlingsplan. Evidensen tyder på, at det er særligt gavnligt for denne undergruppe.
• Patienter i "andre" undergrupper: For patienter, der blev klassificeret som "andre" (hvilket betyder, at de ikke passede ind i radikulopati- eller Hall/Elvey-klyngerne), var resultaterne mindre klare og varierede. Neural mobilisering havde en vis effekt på smerter, men ikke på funktionsnedsættelse, sammenlignet med ingen behandling, og ingen effekt som supplement til standard fysioterapi. 
  • Praktisk anvendelse: For disse patienter kan neurale mobiliseringer være mindre konsekvent effektive, og det kan være nødvendigt at udforske andre interventioner eller kombinationer.
• Radikulopati (med ledningstab): Gennemgangen fremhævede, at neurale mobiliseringer var mindst effektiv hos patienter klassificeret som radikulopati (dvs. dem med tegn på ledningstab som dermatomalt sensorisk tab, myotomal svaghed eller hyporefleksi); dette var dog kun baseret på 1 studie.
  • Praktisk anvendelse: Hvis din patient har klare neurologiske udfald, der tyder på radikulopati, er neurale mobiliseringer måske ikke den mest effektive enkeltstående behandling. Overvej andre modaliteter, og fokuser på at forbedre nervefunktionen på andre måder.

Selv om denne metaanalyse giver værdifuld indsigt, er det vigtigt at bemærke, at nogle af de inkluderede studier omfattede interventioner som interferentiel terapi, varme omslag og ultralyd, som måske ikke er i overensstemmelse med de nuværende evidensbaserede fysioterapistandarder i mange dele af verden. Tilstedeværelsen af disse studier, der anvender behandlinger med begrænset påvist effektivitet, bidrager sandsynligvis til den betydelige heterogenitet, der er observeret, og berettiger til omhyggelig overvejelse, når man fortolker de samlede resultater. Et fokus på at sammenligne neural mobilisering med andre etablerede, evidensbaserede teknikker i fremtidig forskning ville være gavnligt for at fremme vores forståelse af optimale behandlingsmetoder.

Reference

Lascurain-Aguirrebeña I, Dominguez L, Villanueva-Ruiz I, Ballesteros J, Rueda-Etxeberria M, Rueda JR, Casado-Zumeta X, Araolaza-Arrieta M, Arbillaga-Etxarri A, Tampin B. Effektiviteten af neural mobilisering til behandling af nerverelaterede cervikobrachiale smerter: en systematisk gennemgang med metaanalyse af undergrupper. Smerte. 2024 Mar 1;165(3):537-549. doi: 10.1097/j.pain.0000000000003071. Epub 2023 oktober 23. PMID: 37870223.