Introduktion

Kroniske lænderygsmerter (CLBP) er den vigtigste årsag til invaliditet og udgør en stor socioøkonomisk byrde. Kroniske lænderygsmerter er karakteriseret ved langvarige smerter og funktionsnedsættelse (mere end 3 måneder). Den anatomiske smertekilde er ofte svær at identificere, og kroniske lænderygsmerter er forbundet med multidimensionelle træk såsom biofysiske, socioøkonomiske, genetiske og følelsesmæssige belastninger. Hvad angår kompleksiteten af kroniske lænderygsmerter, kommer traditionelle klassifikationssystemer, der bruges til at skræddersy behandlingen til patientens præsentation, ofte til kort, når man vurderer denne patologis multidimensionalitet.

Da behandling med fokus på multidimensionelle aspekter af kroniske lænderygsmerter har vist sig at påvirke resultaterne af lænderygsmerter, er det stadig nødvendigt at udvikle et valideret system, der klassificerer patienter ud fra deres lænderygsmerter. The Pain and Disability Driver Model (PDDM) giver en flerdimensionel klassifikation af lænderygsmerter, der overgår traditionelle anatomiske systemer ved at inkorporere både fysiske og psykosociale drivere.

For at afhjælpe dette hul undersøger dette studie først den prognostiske værdi af PDDM for smerte- og handicapresultater. For det andet havde forskerne til formål at bestemme den analytiske værdi af PDDM for CLBP-patienter.

Metoder

Undersøgelsens design

Denne undersøgelse anvendte et retrospektivt, monocentrisk kohortedesign, hvilket betyder, at forskere retrospektivt evaluerede patientdata fra et enkelt hospital uden en foruddefineret interventionsprotokol for at vurdere resultater og bestemme den prognostiske værdi af det multidimensionelle klassifikationssystem til fænotypning af lændesmerter.

Befolkning

Alle deltagere var tilmeldt et tværfagligt rehabiliteringsprogram for kroniske uspecifikke lænderygsmerter (CLBP), forudsat at de:

1. Gennemført mindst 3 uger af programmet
2. Opfyldte alle programmets adgangskrav:
   • Havde kroniske uspecifikke lændesmerter
   • Oplevede arbejdsvanskeligheder på grund af CLBP (enten ≥1 måneds arbejdsfravær inden for det seneste år eller aktuelt sygemeldt)
   • Udtrykt motivation for at vende tilbage til arbejdet

Oversigt over programmet

Dette intensive 4-ugers rehabiliteringsprogram krævede, at patienterne deltog i daglige 6-timers sessioner, 5 dage om ugen. Et specialiseret sundhedsteam bestående af fysioterapeuter, læger, ergoterapeuter, psykologer og andre eksperter leverede en omfattende intervention med tre kernekomponenter: fysisk rehabilitering (med udstrækning, styrkelse, konditionstræning og vandterapi), smerteuddannelse (der dækkede rygmarvspatofysiologi, smertemekanismer og ergonomi) og wellness-workshops (yoga, Qi-Gong og afslapningsteknikker). Patienterne deltog i små grupper på 4-6 personer med mulighed for individuelle konsultationer (ernæringsekspert, psykolog eller socialrådgiver). Det er vigtigt at bemærke, at patienterne i denne undersøgelse ikke fik nogen specialiseret behandling, f.eks. gradueret eksponering for frygtede bevægelser, aktivitetslogning eller spejlterapi.

Vurderingsprotokol

Programmet begyndte og sluttede med grundige evalueringer, herunder kliniske undersøgelser, fysiske tests og validerede psykosociale spørgeskemaer, der målte arbejdsrelateret stress (Karasek), mental sundhed (Hospital Anxiety and Depression scale), funktionsbegrænsninger(Oswestry Disability Index) og smerterelaterede overbevisninger(Fear-Avoidance Bel iefs Questionnaire,Pain Catastrophizing Scale). Patienterne fik struktureret opfølgning 1, 3 og 6 måneder efter programmet med opfordring til at opretholde fysisk aktivitet og reintegration på arbejdspladsen.

Protokol for dataindsamling

Undersøgelsen indsamlede grundlæggende sociodemografiske oplysninger (alder, køn, smertevarighed og arbejdsfravær) sammen med omfattende biopsykosocial profilering ved hjælp af PDDM-rammen. To sundhedsprofessionelle (en læge og en fysioterapeut) anvendte uafhængigt af hinanden den multidimensionelle fænotypeklassifikation af lændesmerter til at kategorisere patienter i PDDM-domæner (O, A eller B) og løste uoverensstemmelser gennem konsensusmøder og tredjeparts-voldgift, når det var nødvendigt. Mens interbedømmernes pålidelighed var moderat til god for typiske sager, viste den sig at være mere varierende for atypiske præsentationer. Der blev ikke gennemført nogen forberedende træningscases, hvilket kan have kompromitteret klassifikationens validitet.

Resultatmålinger

De målte resultater omfattede oplevet funktion (ODI) og smerteintensitet (VAS, 0-100) ved baseline (T0) og programslut (T4). Arbejdsstatus blev overvåget indtil den sidste tilgængelige opfølgning, som strakte sig ud over de planlagte kontrolpunkter efter 1/3/6 måneder, hvis patienterne vendte tilbage for at få yderligere behandling.

Statistisk analyse vil blive diskuteret yderligere i Talk nerdy to me-afsnittet.

Resultater

Ud af 322 patienter, der var indskrevet i et tværfagligt rehabiliteringsprogram, blev 317 inkluderet i analysen. Gennemsnitsalderen var 41 år, og 54 % var kvinder. Patienterne havde haft kroniske lændesmerter i gennemsnitligt 40 måneder og var sygemeldt i ca. 14 måneder. Baseline-invaliditet (ODI) var 41/100, hvilket indikerede alvorlig invaliditet. De vigtigste kliniske profiler omfattede: 37 % passede ikke til nociceptive klassifikationer, 36 % havde tegn på central sensibilisering, 33 % havde fysisk eller psykisk komorbiditet, 58 % havde maladaptive kognitive og emotionelle faktorer, og 44 % havde arbejdsmæssige eller sociale vanskeligheder. Programmet resulterede i signifikante reduktioner i handicap (gennemsnitlig ændring: 7,2) og smerteintensitet (gennemsnitlig ændring: 9.8).

Primært mål: Prognostisk værdi af PDDM

I den primære multivariate analyse viste patienter, der var klassificeret i kategori B i det kognitiv-emotionelle domæne svarende til maladaptiv smerteadfærd, en signifikant mindre forbedring i handicap sammenlignet med dem i kategori O (estimeret forskel: -7,8 %).

I modsætning hertil påvirkede klassifikationer i de andre domæner - nociceptiv, nervesystemets dysfunktion, komorbiditet og kontekstuel - ikke signifikant ændringer i handicap i løbet af programmet (se tabel 3). En separat analyse, der kun anvendte komplette cases, fandt heller ingen signifikant sammenhæng mellem nogen domæneklassifikationer og ændringer i handicap over tid.

I den bivariate analyse blev den samme tendens observeret: Patienter i kategori B i det kognitive-emotionelle domæne havde en mindre reduktion i handicap sammenlignet med dem i kategori O. Forskelle i de andre domæner var ikke statistisk signifikante. Figur 1 illustrerer ODI-scorerne ved programmets start (T0) og slutning (T4) på tværs af de forskellige kategorier.

Sekundære resultater

Med hensyn til smerteintensitet oplevede patienter i kategori O i det nociceptive domæne en større reduktion i smerte (-53,8 %), mens de i kategori A i det miljømæssige domæne viste en lille stigning i smerteintensitet (+16,8 %). Ingen andre domæneklassifikationer var signifikant forbundet med ændringer i smerteintensitet (tabel 4).

Endelig viste en logistisk regressionsanalyse, at resultaterne af tilbagevenden til arbejde ikke var signifikant forbundet med noget domæne i den multidimensionelle fænotypemodel for lænderygsmerter ved den endelige opfølgning.

Sekundær målsætning: Analytisk værdi af PDDM

Ved programmets start (ODI ved T0, på en 100-punkts skala) varierede baseline-invaliditetsniveauerne i henhold til PDDM-domæneklassifikationerne:

• I det nociceptive domæne havde patienter i kategori O signifikant lavere baseline-invaliditet sammenlignet med andre (gennemsnitlig forskel: -14,4 point).
• I domænet for dysfunktion i nervesystemet var det at være i kategori A eller B forbundet med højere baseline-invaliditet:
  • Kategori A: +5,9 point
  • Kategori B: +7,0 point
• På det kognitivt-emotionelle område udviste patienter i kategori A eller B også højere baseline-invaliditet:
  • Kategori A: +5,0 point
  • Kategori B: +9,2 point
• I modsætning hertil var klassifikationer inden for komorbiditet og kontekstuelle domæner ikke signifikant forbundet med baseline-invaliditetsniveauer.

Spørgsmål og tanker

Denne undersøgelse kan analyseres ud fra ADTO-modellen for patientpleje, som er foreslået af Kevin Spratt. Denne ramme skitserer en struktureret og stringent klinisk ræsonneringsproces med fire vigtige trin:

• A - Vurdering: Klinikeren indsamler omfattende oplysninger om patientens symptomer, helbredsstatus, sygehistorie og forventninger.
• D - Diagnose: Baseret på vurderingen identificerer klinikeren patientens tilstand ved hjælp af en struktureret diagnostisk tilgang.
• T - Behandling: Beslutninger om behandling træffes på baggrund af diagnosen og vurderingsresultaterne.
• O - Resultater: Patientresultaterne overvåges og revurderes for at evaluere behandlingens effektivitet og justere strategierne efter behov.

I denne undersøgelse involverer vurderingskomponenten i den multidimensionelle fænotypemodel for lænderygsmerter identifikation af faktorer, der bidrager til smerte og funktionsnedsættelse. Forfatterne vurderede fem domæner i PDDM (nociceptive, nervesystemets dysfunktion, komorbiditet, kognitive-emotionelle og kontekstuelle faktorer) ved hjælp af validerede spørgeskemaer. Disse omfattede Karasek-spørgeskemaet (psykosocial risiko), Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Pain Catastrophizing Scale (PCS) og Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). Mens disse værktøjer giver værdifulde kvantitative data for de kognitive-emotionelle, kontekstuelle og komorbiditetsdomæner, giver de begrænset indsigt i de nociceptive og nervesystemets dysfunktionsdomæner. Desuden begrænser fraværet af kvantitative vurderinger eller avancerede undersøgelser for disse sidstnævnte domæner pålideligheden og konsistensen af deres evaluering.

Med hensyn til diagnosetrinnet er en væsentlig begrænsning ved PDDM-modellen dens mangel på kvantitative tærskler for klassificering af patienter inden for de fem domæner, hvilket kompromitterer dens pålidelighed som et klassificeringsværktøj. I det nociceptive domæne er undersøgelsen afhængig af det behandlingsbaserede klassifikationssystem (TBC). Undersøgelser har dog vist en moderat pålidelighed for TBC med en overensstemmelse mellem kategorierne på mellem 66 % og 81 %. Denne variation sætter spørgsmålstegn ved den diagnostiske konsistens af den biopsykosociale klassifikation af lænderygsmerter og i forlængelse heraf hensigtsmæssigheden af behandlinger baseret på den.

Til sammenligning har Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT)-systemet vist moderat til god pålidelighed blandt uddannede klinikere, men betydeligt lavere pålidelighed blandt dem uden formel MDT-uddannelse 1. Hvis et klassificeringsværktøj er upålideligt eller anvendes inkonsekvent, er de resulterende behandlingsstrategier i sagens natur forudindtagede. Dette komplicerer fortolkningen af patienternes fremskridt: Skyldes forbedringer behandlingseffektivitet, kontekstuelle faktorer, placeboeffekter eller blot naturlig bedring?

Denne usikkerhed kan forklare, hvorfor undersøgelsen ikke observerede væsentlige forbedringer hos patienter, der blev kategoriseret inden for områderne nociceptiv dysfunktion og dysfunktion i nervesystemet. Desuden blev central sensibilisering ikke direkte vurderet i denne undersøgelse, hvilket begrænser muligheden for at adressere den med avancerede behandlinger som f.eks. gradueret motorisk billeddannelse. Behandlingsprotokollen er vanskelig at generalisere, da den involverede intensive sessioner, der varede seks timer om dagen, fem dage om ugen. Desuden kan manglen på patientcentreret behandling, individualiseret pleje og specialiseret intervention have begrænset dens effektivitet. Da PDDM (Pain and Disability Drivers Model) er et værdifuldt redskab til at identificere biopsykosociale faktorer, der bidrager til patienternes smerter og handicap, bør den være retningsgivende for målrettede interventioner. Tidligere Physiotutors anmeldelser 2, 3. har vist effektiviteten af kognitiv funktionel terapi (CFT) til at reducere smerter og handicap for patienter med kroniske uspecifikke lændesmerter.

Med hensyn til resultater revurderede undersøgelsen kun invaliditet (ODI), smerteniveauer og status for tilbagevenden til arbejde. Andre vigtige patientrapporterede resultater - såsom psykologisk stress og frygtundgåelsesadfærd (målt med Karasek, HADS, PCS og FABQ) - blev ikke revurderet efter interventionen. Denne udeladelse gør det vanskeligt at afgøre, om disse psykosociale og følelsesmæssige domæner blev forbedret, og om de i så fald påvirkede smerte- og handicapresultaterne. Omvendt er det stadig uklart, om vedvarende psykologiske eller kontekstuelle faktorer kan have begrænset bedringen.

En revurdering af alle domæner kunne have givet en mere individuel indsigt. Hvis en patient f.eks. oprindeligt udviste høje niveauer af følelsesmæssig lidelse på HADS og modtog passende psykosocial intervention, kunne der observeres en kvantitativ reduktion i depression eller angst. Hvis dette ikke korrelerer med forbedret smerte eller funktion, kan klinikere genoverveje deres kliniske ræsonnement og danne nye hypoteser og potentielt tilpasse behandlingsplanen.

Tal nørdet til mig

Beskrivende analyse

Forskerne brugte beskrivende statistik til at opsummere undersøgelsens stikprøve. For kvantitative variabler (som alder eller handicapscore) rapporterede de gennemsnit og standardafvigelse, mens kategoriske variabler (som køn eller klassifikation inden for PDDM-domæner) blev udtrykt som procenter.

For at evaluere ændringer over tid beregnede de den gennemsnitlige ændring i handicap og den gennemsnitlige ændring i smerteintensitet fra begyndelsen til slutningen af programmet. Disse ændringer blev testet ved hjælp af parrede Student's t-tests til udforskende formål.

Primært mål - hovedanalyse

For at evaluere, om PDDM-baseret multidimensionel fænotypning af lændesmerter kunne forudsige ændringer i funktionsnedsættelse, udførte forskerne en multivariat lineær regressionsanalyse. Udfaldet var den procentvise ændring i handicap mellem T0 og T4. Som forklarende variabler inkluderede de de fem domæner i PDDM-modellen, hvor hvert domæne var kodet som en kategorisk variabel med tre niveauer:

• O: fravær af domænerelaterede problemer
• A: moderat tilstedeværelse
• B: stærk tilstedeværelse

 De brugte en multipel lineær regressionsmodel til at undersøge, hvordan kategorierne i hvert PDDM-domæne var forbundet med den procentvise ændring i handicap. Det gav dem mulighed for at vurdere det individuelle bidrag fra hvert domæne, samtidig med at de justerede for de andres indflydelse.

Ingen yderligere kovariater (såsom alder eller køn) blev inkluderet, da PDDM-rammen er beregnet til at integrere alle relevante biopsykosociale faktorer relateret til smerte og handicap.

Sekundære og eksplorative analyser

For at supplere den primære analyse foretog de bivariate sammenligninger for at undersøge forholdet mellem hvert PDDM-domæne og den procentvise ændring i handicap. Disse sammenligninger havde til formål at give et foreløbigt, ujusteret billede af, hvordan handicapresultaterne adskilte sig mellem de tre niveauer (O, A, B) inden for hvert domæne. Der blev anvendt Student's t-test eller Wilcoxon rangsummetest, afhængigt af fordelingen af data.

Forskere udførte supplerende multivariate analyser for at undersøge den prognostiske værdi af multidimensionelle fænotypedomæner for lænderygsmerter for yderligere klinisk relevante resultater:

• En multipel lineær regression blev udført på imputerede data for at vurdere, om PDDM-domæneklassifikationer forudsagde den procentvise ændring i smerteintensitet (VAS) i løbet af programmet.
• En multipel logistisk regression blev udført på komplette sager for at undersøge, om PDDM-klassifikationer var forbundet med status for tilbagevenden til arbejde (ja/nej) ved den endelige opfølgning.

Disse eksplorative analyser havde til formål at afgøre, om PDDM-rammen også kunne give prognostisk indsigt ud over invaliditetsresultater ved at evaluere dens potentiale til at forudsige smertereduktion og tilbagevenden til arbejde.

Håndtering af manglende data

De antog, at manglende data var tilfældigt manglende (MAR) og brugte statistisk imputering til at håndtere dem.

• Kategoriske variabler blev imputeret ved hjælp af en proportional odds-model.
• Kontinuerlige variabler blev imputeret ved hjælp af prædiktiv middelværdimatchning.

For at teste pålideligheden af deres resultater udførte de også en følsomhedsanalyse, hvor de kun brugte komplette cases til den primære analyse. Konsistensen mellem hoved- og følsomhedsanalyserne tydede på, at de manglende data ikke påvirkede resultaterne væsentligt.

Specifikationer for modellen

I alle multivariate regressionsmodeller valgte de kategori A i det nociceptive domæne som referencegruppe i stedet for den sædvanlige kategori O. Dette valg var baseret på det faktum, at alle patienter, der indgik i programmet, havde lændesmerter, hvilket gjorde kategori A til den mest klinisk repræsentative gruppe. Nogle få patienter, der faldt i kategori O (dvs. uden nociceptivt input), blev dog også inkluderet i analysen.

For de resterende PDDM-domæner brugte de kategori O som referenceniveau, hvilket repræsenterede fraværet af relevante funktioner i hvert domæne.

Tag budskaber med hjem

Prognostisk indsigt fra PDDM-klassifikation:

• Maladaptiv adfærd(kognitivt-emotionelt domæne B) forudsiger dårligere langsigtede handicapresultater.
• Baseline-invaliditetsniveauer varierer efter subtype:
  • Fravær af nociceptiv smerte var forbundet med lavere baseline-invaliditet.
  • Dysfunktion i nervesystemet og kognitive-emotionelle problemer var forbundet med højere baseline-invaliditet.
  • Komorbiditet var ikke forbundet med øget baseline-invaliditet.

Prioritering af vurdering og behandling:

• Screen grundigt: Brug validerede værktøjer til at identificere kognitive-emotionelle drivkræfter (f.eks. frygtundgåelse, katastrofetænkning) tidligtog følg dem på længere sigt.
• Diagnostik i samarbejde: Juster undertyper (f.eks. nociceptive vs. neuropatiske) med patientrapporterede symptomer og
• Behandl dynamisk: Skræddersy interventioner til dominerende drivkræfter (f.eks. gradueret eksponering for maladaptiv adfærd), og revurder derefter for at validere subtypeklassifikationen.

Undersøgelsens begrænsninger i praksis:

• Revurder psykosociale faktorer under behandlingen(ikke kun baseline).
• Dokumenter behandlingsprotokoller systematisk for at afklare, hvad der virker for hver PDDM-undertype.

Vil du vide mere om PDDM? Lyt til Physiotutors' podcast-diskussion med Yannick Tousignant-Laflamme, en af undersøgelsens medforfattere.

Reference

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsykosocial fænotypebestemmelse af patienter med kroniske lændesmerter ved hjælp af modellen for håndtering af smerte- og handicapdrivere: Et retrospektivt kohortestudie. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub forud for trykning. PMID: 40660851.