Introduktion

Slagtilfælde fører til betydelige fald i den kardiorespiratoriske kondition og reducerer den funktionelle kapacitet. Efter et slagtilfælde tilbringer patienter 78 % af deres vågne timer med stillesiddende adfærd - langt over det anbefalede fysiske aktivitetsniveau - hvilket øger risikoen for hjerte-kar- og stofskiftesygdomme. Dette problem forstærkes af, at ny evidens afslører maladaptive vaskulære ændringer efter slagtilfælde, herunder nedsat perfusion i det paretiske lem på grund af vaskulær remodellering.

Nuværende fysioterapeutiske interventioner i akutte situationer prioriterer neuroplasticitet, som er afgørende for motorisk restitution. Men det er lige så vigtigt at fokusere på kardiorespiratorisk fitness for at forbedre patienternes evne til at deltage i daglige aktiviteter og mindske langsigtede vaskulære komplikationer.

Dette studie har til formål at undersøge vaskulære ændringer efter slagtilfælde ved at sammenligne arteriel og intramuskulær blodgennemstrømning mellem paretiske og ikke-paretiske overekstremiteter. Derudover vil vi undersøge forholdet mellem disse vaskulære parametre og kliniske vurderinger af slagtilfælde-relateret svækkelse.

Metode

Undersøgelsen omfattede 64 kroniske apopleksipatienter (>6 måneder efter apopleksi) og 64 matchede kontrolpersoner. Deltagerne var voksne borgere (≥18 år) med tilstrækkelig albuebevægelighed (60° fleksion) og kognition (Abbreviated Mental Test ≥6) til testning. Personer med andre neurologiske tilstande, alvorlige kontrakturer, der begrænsede testningen, eller alvorlige kontraindikationer for deltagelse blev udelukket. Kontrolgruppen opfyldte de samme kriterier uden slagtilfælde.

Fugl-Meyer Assessment (FMA) kvantificerede motorisk svækkelse i overekstremiteterne (score 0-66, højere=værre). Spasticitet blev målt ved hjælp af Composite Spasticity Index (CSI; 0-16), der kombinerer bicepssenerefleks (0-4), modstand mod passivt stræk (0-8) og håndledsklonus (1-4), med score 0-9 = mild, 10-12 = moderat og 13-16 = svær spasticitet. Motor Activity Log (MAL) vurderede brugen af armen i den virkelige verden ved hjælp af underskalaerne Quality of Movement (MAL-QOM) og Amount of Use (MAL-AOU) (lavere score = større funktionsnedsættelse).

Vaskulære vurderinger blev udført ved hjælp af et ultralydssystem for at evaluere bilateral biceps brachii intramuskulær blodperfusion og brachialarteriens hæmodynamik (diameter, flowvolumen). Billeddannelsen fokuserede på den distale tredjedel af biceps (66 % af humerus' længde mellem processus coracoideus og fossa cubitalis) og den mediale arteria brachialis. Der blev beregnet et gennemsnit af tre måleforsøg pr. parameter.

Blodgennemstrømningsvolumen (Vflow; mL/min) blev målt ved hjælp af pulsbølge-Doppler-ultralyd på det tidligere beskrevne anatomiske sted. Arteriediameteren (AD; cm) blev bestemt ud fra endotelkanterne i det samme billede. For at vurdere den intramuskulære blodgennemstrømning blev ultralydsbilleder brugt til at beregne vaskularitetsindekset (VI), defineret som forholdet mellem farvepixels og det samlede antal pixels inden for et bestemt interesseområde.

Analyse af data

Stikprøvestørrelsen blev bestemt ved hjælp af G*Power (n=64/gruppe) baseret på tidligere vaskulære undersøgelser (Cohens d=3,4 for forskelle mellem grupper, r=0,35 for korrelationer). SPSS v28.0 analyserede data med Shapiro-Wilk/Levene-test for normalitet. Vaskulære parametre blev sammenlignet ved hjælp af tovejs ANOVA med gentagne målinger (ηp2 effektstørrelser) med post hoc t-tests (Bonferroni-korrigeret). Korrelationer (Pearson/Spearman) vurderede forholdet mellem vaskulære målinger og kliniske vurderinger (FMA, MAL, CSI). Hierarkisk regression identificerede determinanter for vaskulær asymmetri (%SSD) ved at kontrollere for demografi og lemmernes dominans (separate modeller for kollineære variabler). Effektstørrelser blev rapporteret som Cohens d (mellem grupper) og korrelationskoefficienter (ikke-parametriske tests).

Vi går mere i dybden med de analytiske metoder i afsnittet "Tal nørdet til mig".

Resultater

Undersøgelsen omfattede 64 kroniske apopleksioverlevere (gennemsnitsalder 62,4 ± 10,1 år, 70 % mænd) og alders- og kønsmatchede kontrolpersoner. Deltagerne var i gennemsnit 5,7 ± 3,9 år efter slagtilfældet og havde overvejende iskæmiske slagtilfælde (64%, n=41); 36% (n=23) havde hæmoragiske slagtilfælde. De præsenterede sig med moderat motorisk svækkelse (FMA-UE: 35,9 ± 18,8), mild spasticitet (CSI: 8,5 ± 2,4) og minimal funktionel brug af armen (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). Basal kognition var bevaret (Abbreviated Mental Test ≥6). Kontrolgruppen havde signifikant færre komorbiditeter og mindre medicin (P≤.05). Legemsdominans (28 påvirkede på den dominerende side vs. 36 nondominant) påvirkede ikke sværhedsgraden af funktionsnedsættelsen. Se tabel 1 for fuld demografi.

Vaskulære ultralydsmålinger:

Analysen afslørede betydelige forskelle i vaskulære mål mellem slagtilfældeoverlevere og kontrolpersoner. Især viste de paretiske lemmer hos deltagere i slagtilfælde reduceret arteriediameter (AD) og vaskularitetsindeks (VI) sammenlignet med deres ikke-paretiske sider, mens kontroller udviste forventede dominans (håndelag) -relaterede variationer i blodgennemstrømningen. Slagtilfældeoverlevere udviste større asymmetri i AD og VI mellem lemmerne end kontrolpersoner. Når man undersøgte undergrupper af lemmer med dominans, viste begge grupper (dominant påvirkede og ikke-dominant påvirkede) reduceret AD i paretiske lemmer, mens andre forskelle varierede efter undergruppe - især i blodgennemstrømningsasymmetri, som var mere udtalt, når den dominerende side var påvirket. Disse resultater fremhæver forskellige vaskulære ændringer i paretiske lemmer, som fortsætter uanset dominans.

Undersøgelsen viste, at slagtilfældeoverlevere udviste betydelig asymmetri mellem lemmerne, hvor de paretiske sider udviste svagere styrke, højere sensoriske tærskler og ændret kropssammensætning (reduceret mager masse, øget fedt) sammenlignet med ikke-paretiske lemmer. Disse forskelle oversteg de normale dominansrelaterede variationer, der ses hos kontrolpersoner. Især slagtilfælde, der ramte det ikke-dominante lem, resulterede i mere udtalte ændringer i kropssammensætningen end slagtilfælde på den dominerende side. Resultaterne viser, at ændringer i lemmerne efter slagtilfælde går ud over den motoriske svækkelse og omfatter betydelige sensoriske og strukturelle ændringer, der adskiller sig fra de naturlige variationer mellem lemmerne.

Undersøgelsen fandt konsistente, men beskedne sammenhænge mellem vaskulære asymmetrier (%SSD) og kliniske mål hos slagtilfældeoverlevere. Vaskulære parametre (Vflow, AD, VI) viste svage sammenhænge med motorisk svækkelse (FMA) og funktionel brug af armen (MAL), hvilket tyder på, at mens vaskulære forandringer er relateret til kliniske mangler, bidrager andre faktorer sandsynligvis til disse svækkelser. På samme måde varierede sammenhængen mellem vaskulære asymmetrier og mål for vævssammensætning fra svag til moderat, hvilket indikerer en vis sammenhæng mellem ændringer i blodgennemstrømningen og strukturelle ændringer i lemmerne. Disse resultater tyder samlet set på, at vaskulære ændringer efter slagtilfælde er en vigtig, men ikke den eneste, faktor, der bidrager til den samlede svækkelse af lemmerne, og som bør overvejes sammen med andre fysiologiske og funktionelle mål i klinisk vurdering og rehabiliteringsplanlægning.

Regressionsanalyserne afslørede vigtige prædiktorer for vaskulær asymmetri (%SSD) efter at have kontrolleret for demografiske og kliniske faktorer. Nedsat brug af paretisk arm (MAL- AOU) forudsagde blodgennemstrømningsasymmetri, men blev ikke signifikant efter at have taget højde for lemmernes dominans. Motorisk svækkelse (FMA) forudsagde uafhængigt arteriediameter-asymmetri og forklarede 8 % af variansen. For vaskularitetsindekset var både motorisk svækkelse og sensoriske ændringer (smertetryktærskel) signifikante prædiktorer, der tilsammen udgjorde næsten 20 % af variansen. Disse forhold vedblev selv efter justering for lemmernes dominans, hvilket fremhæver den kombinerede indvirkning af motoriske og sensoriske underskud på vaskulære ændringer efter slagtilfælde.

Spørgsmål og tanker

Denne undersøgelse identificerer betydelige vaskulære ændringer efter slagtilfælde og deres sammenhæng med motorisk svækkelse ved kronisk slagtilfælde, selvom den beskedne korrelationsstyrke (ρ = 0,25-0,35) antyder, at vaskulære faktorer kun delvist forklarer funktionelle underskud. Et afgørende uafklaret spørgsmål dukker op: Er disse vaskulære ændringer efter slagtilfælde primært forårsaget af induceret strukturel skade, kronisk aflastning af lemmer eller begge mekanismer?

Mens tidligere forskning bekræfter slagtilfælde-relateret vaskulær dysfunktion (f.eks. reduceret arteriel elasticitet [1]), kan denne undersøgelses observationsdesign ikke skelne mellem:

1. Strukturelle mekanismer: Endoteldysfunktion eller neurovaskulær remodellering efter slagtilfælde, versus
2. Mekanismer til afvikling: Flowmedieret vaskulær atrofi som følge af nedsat aktivitet i de paretiske lemmer.

Især kan baseline-forskelle i kognition, komorbiditet og brug af medicin mellem grupperne (tabel 1) forvirre disse sammenhænge og begrænse kausale fortolkninger.

I fremtiden bør man bruge interventionsdesigns til at fastslå årsagssammenhænge. Forsøg med bevægelsesbegrænsninger og vaskulære vurderinger før og efter kan afklare, om tvungen brug af paretiske lemmer vender perfusionsunderskuddet - hvilket understøtter en misbrugsmekanisme - eller om forringelserne fortsætter, hvilket tyder på irreversible strukturelle skader. Sådanne undersøgelser vil vise, om vaskulært målrettede behandlinger (f.eks. øget blodgennemstrømning) bør supplere traditionel motorisk genoptræning.

Tal nørdet til mig

Forskerne begyndte med at teste vigtige statistiske antagelser for at vejlede deres analytiske valg. Ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen vurderede de, om kontinuerlige variabler fulgte en normalfordeling, hvilket afgjorde, om parametriske tests (under antagelse af normalitet) eller ikke-parametriske alternativer ville være passende. Samtidig vurderede Levene's test variansens homogenitet på tværs af grupper, hvilket sikrede sammenlignelig variabilitet mellem apopleksipatienter og kontrolpersoner. Disse indledende kontroller var afgørende for valideringen af de efterfølgende analyser.

Når teamet undersøgte forholdet mellem variabler, skelnede de mellem forskellige typer af sammenhænge. Et monotont forhold - en konsekvent stigende eller faldende tendens mellem to variabler, der ikke nødvendigvis er lineær - blev vurderet ved hjælp af Spearmans ρ. Dette blev især vigtigt, når data overtrådte normalitetsantagelser eller ved analyse af ordinale mål. For normalfordelte data, der viser lineære mønstre, kvantificerer Pearsons r styrken og retningen af ligefremme lineære forhold.

Kerneanalysen anvendte ANOVA med blandet design til at evaluere komplekse gruppeforskelle. Denne tilgang vurderede samtidig effekter inden for emnet (sammenligning af paretiske og ikke-paretiske lemmer hos apopleksipatienter), effekter mellem grupper (apopleksi- og kontroldeltagere) og interaktionseffekter (om forskelle i lemmer varierede efter gruppestatus). ANOVA blev suppleret med beregninger af effektstørrelsen (η2) for at kvantificere størrelsen af de observerede forskelle.

Signifikante fund blev yderligere undersøgt gennem post-hoc-tests:

• Parrede t-tests identificerede specifikke forskelle i lemmerne inden for gruppen
• Uafhængige t-tests sammenlignede graden af asymmetri (%SSD) mellem slagtilfælde- og kontrolgrupper.
• Alle post-hoc-tests anvendte Bonferroni-korrektion (justeret α = 0,017) for at begrænse sandsynligheden for falske positiver (familievis fejlprocent) til ≤0,05 på tværs af alle sammenligninger.

Yderligere analyser er inkluderet:

1. Hierarkisk regression for at identificere prædiktorer for vaskulær asymmetri, mens der kontrolleres for kovariater
2. Undergruppeanalyser baseret på lemmernes dominans
3. Pålidelighedstest (ICC) evaluerede konsistensen af gentagen ultralyd.

   målinger af vaskulære parametre (Vflow, AD, VI)

Den omfattende tilgang sikrede en robust undersøgelse af både størrelsen og den kliniske relevans af de observerede effekter, samtidig med at der blev opretholdt en passende kontrol af type I-fejlinflation.

Tag budskaber med hjem

Kroniske apopleksioverlevere viser målbare vaskulære ændringer efter apopleksi (reduceret blodgennemstrømning, arteriediameter og vævsperfusion) i paretiske lemmer, som korrelerer - omend beskedent - med motorisk funktion. Selv om disse ændringer sandsynligvis bidrager til handicap, er den nøjagtige årsag (slagtilfælde-induceret vaskulær skade vs. disuse atrofi) stadig uklar. Klinisk set understreger dette:

1. Værdien af at overvåge vaskulær sundhed sideløbende med motorisk restitution, og
2. Potentialet for kombinerede rehabiliteringstilgange rettet mod både mobilitet og perfusion (f.eks. aktivitetsbaserede terapier til bekæmpelse af nedslidning). Fremtidig forskning bør afklare, om vaskulære interventioner kan øge de funktionelle gevinster.

Vurdering:

Vaskulær screening (f.eks. ultralyd) kan hjælpe med at identificere patienter med risiko for dårlig helbredelse på grund af perfusionsunderskud. En tværfaglig tilgang (f.eks. ved at integrere vaskulære og motoriske vurderinger) kan afklare forholdet mellem vaskulære forandringer og funktionsnedsættelse.

Konsekvenser for genoptræningen:

Intensiv brug af lemmer (f.eks. Constraint-Induced Movement Therapy/CIMT) kan modvirke handicaprelaterede vaskulære ændringer efter slagtilfælde. Virtual reality kan være et værdifuldt klinisk værktøj til at håndtere disse tilpasninger.

Kombinerede interventioner rettet mod både perfusion (f.eks. aerob træning) og motorisk funktion kan synergistisk forbedre metaboliske og muskulære tilpasninger i det paretiske lem.

Vær forsigtig: De beskedne sammenhænge tyder på, at vaskulære faktorer er en del af et multifaktorielt puslespil om nedsat funktionsevne.

Reference

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motor Impairment and Disuse Are Independent Predictors of Vascular Outcomes Poststroke, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002