Introduktion

Mellem 15-30% af patienter med kroniske lændesmerter har sacroiliac joint dysfunction syndrome (SIJDS). Smerten kan være til stede i balderegionen, lænden, maven og endda i hele underekstremiteten. Effekten af manipulationer er blevet undersøgt og bekræftet i tidligere studier og er derfor en anbefalet behandling. Litteraturen er sparsom med studier, der undersøger manuel terapi - det vil sige uden manipulation. Dette studie har til formål at undersøge mobiliseringsteknikker tilføjet til et hjemmetræningsprogram for SIJDS.

Metoder

Styrken blev beregnet på forhånd, og forfatterne konkluderede, at 64 deltagere ville være tilstrækkeligt, inklusive frafald. Inklusionskriterierne var:

• SIJ-smerter inden for den seneste måned, VAS ≥ 3/10
• Mellem 18-60 år
• SIJDS i henhold til IASP's retningslinjer:
  • Smerter omkring korsbenet
  • Positiv på mindst tre af seks validerede provokations- og bevægelsespalpationstest: distraktions-, kompressions-, Gaenslen-, posterior friktionstest, sacral thrust- og FABER-test.

Eksklusionskriterierne var:

• Underliggende neurologiske underskud i ben
• Sakroiliitis
• Spondylolistese
• En foruddiagnosticeret sygdom i det centrale eller perifere nervesystem
• Nuværende graviditet
• Reumatologisk sygdom
• Hx af større kirurgi i underekstremitet og rygsøjle

Deltagerne blev inddelt i to grupper:

Træningsgruppe

Udstrækning: stræk af haser, stræk af hofteadduktorer, stræk af piriformis, stræk af quadriceps, stræk af et knæ til brystet, stræk af begge knæ til brystet, stræk af underkropsrotation og stræk af bækkenrotation.

Styrkelse: isometrisk styrkelse af hofteabduktion/adduktion og lænde/hofte-styrkende øvelser i liggende stilling blev givet som styrkende øvelser.

Programmering til både udstrækning og styrkelse: 2x/d, 5x/w, 3 uger

Mobiliseringsgruppe

Mobiliseringer: anterior innominate, posterior innominate, Maigne-teknik, A-Selling-teknik og Stoddart-kryds-teknik

Programmering: 1x/w, 3 uger

Resultater

Andelen af kvindelige patienter var 61 % og 75 % i henholdsvis trænings- og mobiliseringsgruppen. Gennemsnitsalderen var 37 år, og BMI var 24.

Begge grupper forbedrede deres VAS efter en uge og en måned sammenlignet med baseline. Der var dog ingen forskelle mellem grupperne på nogen af tidspunkterne og variablerne.

Tal nørdet til mig

Litteraturen om behandling af SIJD er sparsom. Spørgsmål som det, der blev stillet i denne retssag, kræver svar. Men vi kan ikke rigtig besvare det spørgsmål, som forfatterne stillede, med dette forsøg. Det skyldes flere ting.

For det første blev forsøget ikke registreret. Det er en skam, men det er der mange forfattere, der ikke gør. En registrering før retssagen udstikker en plan, som oftest vil blive overholdt. På den måde kan forfatterne ikke ubemærket bytte om på resultatmål eller analysemetoder for at opnå et bestemt ønsket resultat.

Et vigtigt aspekt, som de dækkede, var effektberegninger. Forskergruppen specificerede dog ikke, hvilket resultatmål de ønskede at bruge, kun en effektstørrelse. En styrkeberegning er vigtig, da man ønsker at minimere falske negativer og indirekte falske positiver. Ingen strøm betyder ingen brugbar undersøgelse. Det er vigtigt at bemærke, at denne beregning taler om et resultatmål, fra en bestemt tærskel (effektstørrelse 0,3 i dette tilfælde), på et bestemt tidspunkt og med en bestemt analyse. Deres styrkeberegning, der viser tilstrækkelig styrke til en effektstørrelse på 0,3, vil på ingen måde retfærdiggøre flere målinger på flere tidspunkter.

Da vi taler om resultatmålinger, har du sikkert bemærket den manglende rapportering i metodeafsnittet. Forfatterne angav ingen, og derfor blev der ikke angivet noget primært resultatmål. Forfatterne målte selvfølgelig forskellige parametre. De målte i alt 19 variabler pr. gruppe på tre forskellige tidspunkter. Det kan ikke lade sig gøre matematisk som beskrevet ovenfor. Vi ville have brug for en enorm undersøgelse for at kunne få brugbar information ud af 19 variabler.

Forfatterne måler valide parametre som VAS i hvile og aktivitet, livskvalitet osv. Det er alt sammen vigtigt, men nytteløst på grund af designet. Vi kan ikke smide en masse variabler på væggen for at se, hvilken der hænger ved. Der er nogle få tiltag, som efter min mening skiller sig ud. Forfatterne målte SIJ-provokationerne igen. Manøvrerne er gyldige, det er blevet testet her (selvom det for nylig også er blevet udfordret). Men når patienten får det bedre, men lårstødtesten stadig gør ondt, hvorfor skulle det så betyde noget? Især når man tænker på, at den slags tests har en høj falsk-positiv rate.

Nu til interventionen. Denne undersøgelse er i et 'A vs A+B '-format. Normalt vil den gruppe, der modtager '+ B'-interventionen (manuel terapi), klare sig bedre. Ikke nødvendigvis på grund af specifikke effekter, men på grund af øget opmærksomhed (ikke-specifikke effekter, udbyderkontakt, face-validity, ...). Det var ikke tilfældet. Kan vi forklare det? Selvfølgelig var undersøgelsen utilstrækkelig, hvilket muligvis resulterede i falsk-negative resultater. En anden forklaring er, at den administrerede manuelle terapi ikke giver nogen ekstra fordele, men dette bør testes igen i en mere robust undersøgelse.

"Men patienterne fik det bedre, så det betyder, at det virker - ikke?" Egentlig ikke. Hvis man går tilbage til inklusionskriterierne, kan man se, at smerter i den foregående måned var et kriterium. Det betyder, at akutte patienter kan komme med i undersøgelsen. Det betyder igen, at naturhistorien (eller naturens helbredelse) kan forklare resultaterne. Det ville have været løst med en kontrolgruppe. Forfatterne bemærker dog med rette, at dette ikke var muligt på grund af etiske begrænsninger (at invitere nogen til en undersøgelse og ikke behandle dem suger).

Lad os komme ind på selve interventionen. Forfatterne fortæller, at de udleverede styrkeøvelser, som man kunne udføre derhjemme. Øvelserne var på ingen måde styrkende. De kaldes måske for modstandsøvelser, men ikke alle øvelser har modstand. Så lad os bare kalde dem bevægelser. Om disse bevægelser kan formidle eventuelle behandlingseffekter, er en diskussion i sig selv. Jeg er sikker på, at der findes forskellige meninger. For denne undersøgelse betyder det ikke engang så meget, da begge grupper fik dem, så virkningerne udligner hinanden. Vi er interesserede i effekten af manuel terapi i denne undersøgelse, selvom det ikke er muligt at udtale sig om det på grund af de problemer, der er beskrevet ovenfor.

Tag budskaber med hjem

• Vi har brug for flere RCT'er af høj kvalitet inden for smerter i sacroiliacaleddet.
• Metoder er vigtige i RCT'er.
• Et hjemmetræningsprogram kan virke, men det kan også være problemets naturlige historie.

Reference

Dogan, N., Sahbaz, T., & Diracoglu, D. (2021). Effekter af mobiliseringsbehandling på dysfunktionssyndrom i sacroiliacaleddet. Revista da Associação Médica Brasileira, 67, 1003-1009.