Forskning
Øvelse
25. november 2024
Mobilisering med bevægelse i RCRSP - gavnligt, når det tilføjes til træning?
Introduktion
Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP) udgør op til 85 % af alle smertefulde muskuloskeletale skulderlidelser og er hyppigt forekommende i fysioterapipraksis. Det kan tage flere måneder at komme sig, og da det påvirker folk gennem smerter og begrænsede bevægelser, har det en betydelig indvirkning på deres daglige liv. Helbredelsesprocenten er ikke optimal, og kun 60-65 % af patienterne melder om helbredelse efter seks måneder. Motion er en bredt anbefalet behandlingsmulighed, men forbedringerne synes beskedne i forhold til tilstandens naturlige historie. (Dickinson et al. 2019) Derfor leder man efter måder at fremskynde genopretningen på. En mulig måde at fremskynde restitutionen på er at tilføje mobilisering med bevægelse i RCRSP. Især fordi RCRSP påvirker bevægelse, ligger rationalet i at tilføje mobiliseringer med bevægelse i at hjælpe folk med at forbedre aktiv bevægelse. Det aktuelle studie sammenlignede ægte og falske mobiliseringer oven på et aktivt træningsprogram.
Metoder
De kvalificerede deltagere var personer med ensidige atraumatiske skuldersmerter, der havde varet i mere end 6 uger. De skulle være mellem 18 og 65 år og være henvist af en skulderspecialist med diagnosen rotatorcuffskade (tendinitis eller tendinose), subakromielt impingementsyndrom, subakromiel smerte eller bursitis.
En positiv test på mindst 3 af følgende klynger af tests var nødvendig:
Følgende interventioner blev leveret.
Deltagerne i forsøgsgruppen valgte en funktionelt relevant skulderbevægelse, som de havde svært ved at udføre. Med hjælp fra fysioterapeuten blev et ud af fire led (cervikalt, thorakalt, scapulothorakalt, glenohumeralt eller acromioclaviculært) valgt til at anvende mobilisering med bevægelse på. Positioneringen kan være stående, siddende eller liggende. På baggrund af vurderingerne blev der valgt en teknik, som bedst forbedrede den aktive rækkevidde af patienternes relevante skulderbevægelser.
Den samme protokol blev fulgt i kontrolgruppen, men mobiliseringen med bevægelse var en skinprocedure.
Begge grupper deltog i skulderøvelser, der blev udført i stående stilling:
- Skulderens indre rotation
- Ekstern rotation af skulderen
- Fremadrettet slag
- Roning
- Tilbagetrækning af skulderblad
- Skulderelevation med sammentrækning af de eksterne eller interne rotatorer
- Udstrækning: forreste og bagerste skulderstræk og hånd bag ryggen
De følgende skulderøvelser blev udført i liggende stilling:
- Skulderbøjning i sideleje
- Ekstern rotation af skulderen i sideleje
- Skulderprotraktion i liggende stilling
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) var det primære resultat sammen med Numeric Pain Rating Scale, der vurderede smerter i hvile, om natten og ved bevægelse. Resultaterne blev registreret ved baseline, efter 5 og 9 uger.
Resultater
Halvfjerds deltagere blev inkluderet og randomiseret til at modtage enten kontrolbehandlingen med sham-mobilisering med bevægelse plus træning eller interventionen med ægte mobilisering med bevægelse plus træning. De var i gennemsnit 48 år gamle, og ca. 60 % af stikprøven var kvinder. Deres gennemsnitlige smertevarighed var 10 måneder.
Undersøgelsen af det primære resultatmål SPADI viste, at der efter 5 ugers behandling var en signifikant forskel mellem grupperne på 15 point til fordel for interventionsgruppen. Begge grupper fik det bedre, men interventionsgruppen, der fik træning plus mobilisering med bevægelse i RCRSP, havde en større effekt. Efter ni uger var forskellene mellem grupperne i SPADI 9 point til fordel for interventionsgruppen.
Smerter i hvile opnåede ingen statistisk signifikant forskel efter fem eller ni uger. Interessant nok gjorde smerter om natten og smerter ved bevægelse det. En signifikant og klinisk relevant forskel mellem grupperne på -2,1 point og -1,9 point på NRS for smerter om natten efter henholdsvis 5 og 9 uger indikerede en gavnlig effekt af træning plus mobilisering med bevægelse i RCRSP sammenlignet med sham-mobilisering med bevægelse plus træning.
For smerter ved bevægelse var forskellen mellem grupperne statistisk signifikant efter fem uger, men forskellen forblev under grænsen for klinisk vigtige ændringer.
Spørgsmål og tanker
Træning plus reel mobilisering med bevægelse i RCRSP gav en signifikant større gavnlig effekt sammenlignet med sham-mobilisering og træning efter fem uger. Denne forskel mellem grupperne var 15 point, hvilket indikerer en vigtig forskel, der oversteg den minimale kliniske vigtige forskel (MCID). Men konfidensintervallet spænder fra -24 til -7, hvilket afslører, at nogle deltagere havde stor gavn af interventionen, mens andre ikke nåede op på tærsklen for klinisk vigtige forskelle. I uge ni var forskellen mellem grupperne mindre, og det var usikkert, om den svarede til en klinisk relevant ændring.
Det samme blev fundet for smerter om natten efter fem uger: Forskellen mellem grupperne var til fordel for interventionsgruppen med en forskel, der oversteg MCID. Men efter ni uger var denne forskel bare ikke klinisk relevant. Her indikerer konfidensintervallerne også, at nogle mennesker har stor gavn af kombinationen af træning og mobilisering med bevægelse, mens andre ikke rapporterer nogen effekt.
Smerter ved bevægelse nåede ikke op på niveauet for klinisk vigtige forskelle med en forskel mellem grupperne på -1,5, hvilket er under den almindeligt accepterede tærskel for MCID på -2 point. Igen viser konfidensintervallerne efter fem og ni uger, at nogle mennesker har gavn af den anvendte intervention.
Subgruppeanalyser kan være vigtige at udføre, da resultatmålene afslører vigtige forskelle for nogle deltagere. At finde ud af, hvem der sandsynligvis vil have gavn af en kombination af træning og mobilisering med bevægelse i RCRSP sammenlignet med træning, kan forbedre den individuelle behandling. Det er vigtigt at bemærke, at begge grupper oplevede klinisk relevante forbedringer over tid. I interventionsgruppen blev der opnået en forbedring på 40 point fra baseline til 9 uger, og i kontrolgruppen blev der opnået en forskel på 31 point. RCRSP-tilstandens naturlige historie kan have spillet en rolle i de observerede forbedringer, men da begge grupper deltog i træningsterapi, er det mere sandsynligt, at det kan tilskrives træningsterapien, da disse mennesker allerede led af RCRSP i gennemsnitligt 10 måneder uden forbedringer, før de blev indskrevet i forsøget. Derfor ser mobilisering med bevægelse ud til at fremskynde forbedringerne af træningsterapi på kort sigt på fem uger.
Mens smerter ved bevægelse blev bedre for begge grupper over tid, var de observerede forskelle mellem grupperne ikke klinisk relevante. Mens smerterne i interventionsgruppen blev forbedret fra et gennemsnit på 6 point ved baseline til et gennemsnit på 1,5 efter ni uger, halverede kontrolgruppen smertescoren fra baseline (gennemsnitligt 6 point) til 3,2 ved udgangen af ni uger. Denne forskel indikerer igen, at tilføjelsen af mobilisering med bevægelse til træning i RCRSP kan være vigtig. Det afspejlede sig også i forbedringen af den aktive skulderbevægelse som vist nedenfor. Interventionsgruppen opnåede et bedre bevægelsesomfang efter 5 uger.
Tal nørdet til mig
Forfatterne peger på den kliniske relevans af resultaterne. Denne undersøgelses primære resultater var SPADI og den numeriske smertevurderingsskala. Der blev ikke korrigeret for multiple sammenligninger, hvilket kan begrænse konklusionerne.
For SPADI blev den minimale påviselige ændring (MDC) på 18 point ( Roy et al., 2009 ) ikke nået, selv om der blev konstateret signifikante forskelle mellem grupperne på 15 og 9 point efter henholdsvis 5 og 9 uger. Den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) for SPADI er rapporteret til at ligge mellem 8 og 13,2 point. (Roy et al., 2009)
MCID og MDC er mål for et resultatmåls responsivitet. Et resultatmåls responsivitet er en vigtig konstruktion, da den afgør, om resultatmålet nøjagtigt kan indfange det, det er designet til at måle. Begrebet MCID opstod for at afhjælpe manglerne ved statistisk signifikante forskelle og for at bestemme en forskel, der er meningsfuld nok og ønskelig nok til at gentage interventionen, hvis man får mulighed for det. (Copay et al. 2007) Den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) for SPADI er rapporteret til at ligge mellem 8 og 13,2 point. Således kan en ændringsscore på 8-13,2 point være vigtig og mærkbar for patienten, men scorer på op til 18 point (som er MDC) kan afspejle målefejl, når SPADI administreres gentagne gange. MDC og MCID kan dog variere afhængigt af stikprøvestørrelsen og den population, de er udledt af, men kan også være forskellige baseret på beregningsmetoderne og tidsintervallerne mellem administrationen af spørgeskemaet. (Riley et al. 2015)
Fra et statistisk synspunkt kan enhver forskel, der er lavere end MDC på 18 point, være resultatet af tilfældig variation og målefejl. MDC er den mindste ændring, der er større end målefejlen. Men da MDC er beregnet som en statistisk tærskel, og MCID er baseret på en metode, der er forankret i patienternes respons, kan MDC være højere end MCID. Da MDC ikke angiver, om en ændring er klinisk relevant for nogen, skal MCID bruges sammen med MDC. (Beninato og Portney, 2011)
Tag budskaber med hjem
At kombinere træning og mobilisering med bevægelse i RCRSP fører til hurtigere forbedringer i skuldersmerter og handicap på kort sigt på fem uger. Efter ni uger var forbedringerne mindre sikre: Nogle oplevede måske store og klinisk meningsfulde fordele, mens andre ikke bemærkede nogen relevante forskelle.
Reference
Se to 100% gratis webinarer om skuldersmerter og smerter i håndleddet på ulnasiden
Forbedre din kliniske begrundelse for ordination af træning til den aktive person med skuldersmerter med Andrew Cuff, og naviger i klinisk diagnose og behandling med et casestudie af en golfspiller med Thomas Mitchell.
